rezumat

introducere. Depresia la adolescenți și tineri este asociată cu o funcționare socială, profesională și interpersonală redusă, creșterea comportamentelor de sinucidere și auto-vătămare și consumul problematic de substanțe. Sunt necesare tratamente adecvate vârstei, bazate pe dovezi, pentru a oferi îngrijiri optime. Metode. Metodologia „Evidence mapping” a fost utilizată pentru a cuantifica natura și distribuția cercetărilor existente de înaltă calitate în prevenirea și tratamentul depresiei la tineri în domeniile psihologice, medicale și alte domenii de tratament. Rezultate. Cercetarea preventivă este dominată de intervenții bazate pe cognitiv-comportamental (CBT). Studiile de tratament constau în principal din studii de medicație CBT și SSRI, cu puține studii de alte intervenții psihologice sau tratamente complementare/alternative. Studiile de calitate privind prevenirea recăderilor și tratamentul depresiei persistente lipsesc în mod distinct. Concluzii. Această hartă demonstrează oportunități pentru cercetări viitoare pentru a aborda numeroasele lacune de dovezi pentru intervențiile de prevenire sau tratare a depresiei la tineri, care sunt de interes pentru cercetătorii clinici, factorii de decizie politică și organismele de finanțare.

1. Introducere

depresia în rândul adolescenților și tinerilor este o problemă presantă de sănătate publică. O meta-analiză a ratelor de prevalență arată 2,8% dintre copii (<13 ani) și 5.7% dintre adolescenți (13-18 ani) prezintă depresie pe o perioadă de 12 luni . Depresia are efecte adverse grave asupra funcționării sociale, academice și familiale . Depresia cu debut precoce este, de asemenea, asociată cu rate mai mari de suicid finalizat și tentative de sinucidere în comparație cu persoanele fără boli psihiatrice .

prevalența ridicată și dizabilitatea asociată a tulburărilor depresive fac o prioritate prevenirea eficientă, bazată pe dovezi și intervențiile timpurii. În timp ce statutul tulburărilor depresive ca prioritate de sănătate publică datorită sarcinii asociate bolii a asigurat o cantitate mare de efort în cercetarea prevenirii, un accent la fel de important, dar neglijat, a fost pus pe intervenția timpurie pentru cei cu depresie emergentă sau cu primul episod.

vârsta de debut pentru majoritatea tulburărilor, inclusiv tulburările depresive și de anxietate, se încadrează într-o bandă îngustă de timp, cuprinzând predominant tinerii de la începutul adolescenței până la mijlocul anilor 20 . Detectarea și intervenția timpurie sunt esențiale pentru prevenirea unui curs recidivant sau cronic, care este asociat cu dezvoltarea altor tulburări psihiatrice și de consum de alcool și substanțe , deficiențe în funcționarea profesională și socială și riscul de sinucidere . Harrington și Clark au demonstrat că, dacă toate cazurile de depresie la cei cu vârsta de 13 ani ar fi tratate cu succes, atunci riscul de tulburare depresivă la vârsta de 16 ani ar fi redus cu aproximativ 10%.

ideea de a interveni devreme pentru a trata asertiv și eficient depresia și pentru a preveni dezvoltarea unui curs recidivant sau cronic este în concordanță cu modelul clinic de stadializare pentru psihiatrie care propune ca cei aflați în stadiile incipiente ale unei boli să răspundă mai bine la tratament și astfel să necesite intervenții mai benigne, în timp ce cei cu un proces de boală mai dezvoltat vor necesita intervenții mai complexe și poate invazive . Stadializarea clinică este o formă mai rafinată de diagnostic, punând accentul pe locul în care o persoană se află de-a lungul continuumului cursului bolii . Deși încă nu a fost realizat pe deplin, acesta oferă un cadru pentru intervenția timpurie care ghidează utilizarea tratamentelor adecvate bazate pe dovezi specifice etapei, inclusiv tratamente orientate preventiv . În cazul depresiei majore, cercetările demonstrează că intervenția în aceste etape anterioare este justificată clinic, având în vedere afectarea considerabilă asociată cu depresia „subthreshold”, care este în egală măsură, dacă nu chiar mai răspândită decât tulburarea diagnosticabilă .

acest cadru de intervenție timpurie se bazează pe punerea în aplicare eficientă a practicii bazate pe dovezi. Cu toate acestea, intervențiile bazate pe dovezi sunt departe de a fi livrate universal, cercetările indicând, de exemplu, că medicamentele antidepresive cu sprijin empiric minim sunt prescrise tinerilor în număr mare . Accesul la cele mai bune dovezi disponibile și familiarizarea cu acestea reprezintă un pas esențial în îmbunătățirea utilizării practicilor bazate pe dovezi.

o abordare pentru a rezuma volumul mare de dovezi existente este de a efectua analize de literatură. Acest proces a dus la o serie de terminologii și metodologii diferite pentru a descrie abordări care împărtășesc caracteristici similare, și anume colectarea, evaluarea și prezentarea dovezilor de cercetare disponibile . Recenziile sistematice sunt cele mai solide din punct de vedere metodologic, deoarece folosesc metode explicite de căutare, evaluare și analiză a datelor pentru a aborda o întrebare clinică concentrată . Deși riguros metodologic și oferind rezumate utile ale datelor publicate și nepublicate existente, acestea nu permit cititorilor o imagine de ansamblu semnificativă a tuturor tratamentelor dintr-o populație cu prezentări similare, ceea ce are relevanță potențială pentru un domeniu nou și emergent, cum ar fi sănătatea mintală a tinerilor.maparea dovezilor este un proces de revizuire a literaturii într-o manieră care permite explorarea amplorii activității de cercetare într-un anumit domeniu. În timp ce revizuirile sistematice pot aborda întrebări clinice specifice (de exemplu, tratamentul X este eficient pentru starea Y?), cartografierea probelor permite un rezumat concis al întinderii și distribuției probelor într-un domeniu larg de interes (de exemplu, ce intervenții sunt disponibile pentru condiția Y?). Hărțile de dovezi se bazează pe o întrebare explicită de cercetare referitoare la domeniul de anchetă, care poate varia în profunzime, dar ar trebui informată de utilizatorii finali. Întrebarea de cercetare determină apoi căutarea și colectarea de studii adecvate utilizând metode explicite și reproductibile în fiecare etapă . Aceasta include definirea clară a componentelor întrebării de cercetare, dezvoltarea unei strategii de căutare aprofundată și reproductibilă, dezvoltarea unor criterii explicite de includere și excludere și decizii transparente cu privire la nivelul informațiilor care trebuie obținute din fiecare studiu. Utilizatorul final poate fi cercetători sau organisme de finanțare a cercetării care pot identifica lacune în dovezi, care, la rândul lor, vor crea oportunități pentru noi factori de cercetare și politici, care vor folosi harta dovezilor pentru a informa deciziile politice sau clinicieni care pot accesa informații despre intervenții.

această lucrare prezintă rezultatele unei hărți de dovezi pe care am realizat-o despre depresie la tineri. Amploarea, gama și natura intervențiilor de Cercetare Clinică de înaltă calitate pentru depresie la tineri sunt rezumate. Acest proces de evaluare a dovezilor este un prim pas esențial în obținerea unei imagini de ansamblu asupra amplorii activităților de cercetare înainte de a explora în continuare eficacitatea intervențiilor.

2. Materiale și metode

harta evidenței depresiei a fost produsă ca parte a unui proiect mai mare de cartografiere a dovezilor întreprins de Centrul de Excelență în sănătatea mintală a tinerilor (parte a headspace; Fundația Națională Australiană pentru sănătatea mintală a tinerilor;http://www.headspace.org.au/). Centrul este responsabil pentru generarea și diseminarea dovezilor privind intervențiile pentru tulburările de sănătate mintală de tip adult care apar în timpul adolescenței și al maturității tinere. O descriere detaliată a metodologiei de realizare a acestor hărți de dovezi a fost publicată în altă parte ; cu toate acestea, metodele specifice hărții depresiei sunt furnizate mai jos.

Pasul 1. Creați o hartă bazată pe întrebări clinice generale referitoare la domeniul de anchetă
după consultarea cu clinicieni de cercetare de specialitate de sanatate mintala (psihiatri și psihologi) în prevenirea depresiei și de intervenție la Orygen Youth Health Research Center și headspace, întrebările și domeniul de aplicare al hărții dovezi au fost definite. Acest proces a dezvăluit două domenii de focalizare pentru hartă, și anume; (I) ce dovezi de bună calitate există cu privire la prevenirea și intervențiile pentru tulburările depresive emergente sau stabilite în rândul tinerilor?(II) ce domenii sunt și nu sunt bine cercetate?

Pasul 2. Definiți variabilele cheie, specificând caracteristicile care trebuie cartografiate și dezvoltați criterii de includere și excludere
pe baza acestor întrebări cheie, au fost definite caracteristicile studiilor care trebuie incluse în hartă, cuprinzând populația, tipurile de intervenție și fazele bolii depresive . Studiile de intervenție care au avut ca eșantion adolescenți și adulți tineri cu vârste cuprinse între 12 și 25 de ani cu tulburare depresivă, clasificate de DSM-IV sau ICD-10 ca diagnostic primar, au fost incluse indiferent de metodele de evaluare a tulburării depresive. Au fost incluse, de asemenea, studii în care participanții au fost recrutați pe baza factorilor de risc crescuți sau a prezentărilor subthreshold/subsindromale ale depresiei și, din nou, metodele de evaluare au variat de-a lungul studiilor și au fost incluse indiferent. În contextul cartografierii adecvate a cercetării de prevenire și intervenție timpurie, studiile de prevenire au inclus dacă participanții aveau vârsta de 6 ani și peste. Studiile cu participanți adulți și adolescenți au fost incluse dacă vârsta medie a participanților din orice grup de intervenție a fost de 25 de ani sau mai mică. Am exclus studiile în care participanții au fost recrutați pe baza unor afecțiuni fiziologice sau medicale (de exemplu, depresie în contextul apariției cancerului sau demenței). Intervențiile au fost definite ca” orice este livrat în scopul ameliorării simptomatologiei sau îmbunătățirii funcționării tulburării țintă”.
studiile de prevenire au fost clasificate în prevenire universală, selectivă și indicată. Intervențiile universale sunt cele livrate unei populații desemnate, indiferent de riscul lor; intervențiile de prevenire selectate sunt cele concepute pentru a fi livrate membrilor populației cu un factor de risc pentru o anumită tulburare; intervențiile indicate sunt cele livrate populațiilor cu semne sau simptome ale acelei tulburări . Am combinat studiile de prevenire selective și indicate într-o singură categorie din harta dovezilor care indica populațiile „cu risc.”Criteriile de includere pentru studiile de prevenire a recidivei au cerut ca studiul să specifice că intervenția a fost concepută pentru a preveni recidiva sau pentru a menține îmbunătățiri la pacienții care au răspuns anterior la tratament. Ulterior, studiile care evaluează o intervenție de fază acută cu o fază pe termen lung au fost clasificate ca un studiu de tratament. În literatura depresiei, definiția rezistenței la tratament (sau mai adecvat, depresia persistentă) este un domeniu de dezbatere și există o serie de sisteme pentru a clasifica diferite niveluri de non-răspuns la tratament . Ca atare, s-a decis includerea studiilor rezistente la tratament în care autorii le-au etichetat ca atare. Am etichetat aceste studii „intervenții persistente de depresie „ca” rezistența la tratament „este, fără îndoială, un termen peiorativ care implică vina în numele clientului pentru a fi” rezistent ” la tratament.am căutat să prezentăm „dovezi de bună calitate” și, ca atare, am folosit doar dovezi din RCT-uri, studii controlate pseudorandomizate, studii clinice controlate, recenzii sistematice și meta-analize, deoarece acestea sunt considerate în mod obișnuit cele mai robuste modele de studiu pentru examinarea eficacității intervențiilor . Definițiile tipurilor de recenzii nu sunt consecvente și sunt folosiți mulți termeni diferiți, uneori interschimbabili , de aceea am inclus acele recenzii în care a fost utilizată o strategie sistematică de căutare. Studiile incluse au fost publicate în limba engleză din 1980 până în mai 2009.

Pasul 3. Căutarea literaturii
strategiile de căutare pentru MEDLINE,PSYCHINFO, EMBASE și registrul central Cochrane al studiilor controlate (CENTRAL) au fost concepute folosind rubrici de subiect precum „depresie”, „studiu controlat randomizat” și „revizuire” adecvate pentru fiecare bază de date. Au fost incluse, de asemenea, cuvinte suplimentare cu text liber identificate de experți. Căutarea a fost largă și incluzivă, deoarece literatura de depresie nu are termeni clari de intervenție timpurie, cum ar fi „risc ultra ridicat” și „primul episod” utilizat în domeniul psihozei timpurii .
un filtru pentru a identifica tipurile de publicare relevante pe baza Strategiei de căutare concepute de Glanville și colab. a fost, de asemenea, încorporată . Structura generală a căutărilor vizate și combinate Termeni de depresie, metodologii de studiu, stadiul de termeni de boală, și au fost limitate de an și limba engleză (o strategie de căutare completă este disponibilă la cerere autorului corespunzător). Strategiile de căutare au fost revizuite după ce a fost examinat un eșantion aleatoriu de 100 de citări recuperate pentru căutare, precum și verificarea încrucișată a regăsirii a 20 de articole despre care se știe că îndeplinesc criteriile de includere.

Pasul 4. Screening-ul și poziționarea probelor relevante în cadrul hărții (de exemplu, diagrame)
titlurile și rezumatele tuturor lucrărilor potențial relevante identificate prin căutările tuturor bazelor de date au fost colectate. Toți autorii au analizat în mod independent 100 de referințe selectate aleatoriu din rezultatele căutării ca un studiu pilot pentru a examina coerența aplicării criteriilor de includere și excludere. Pentru screeningul pilot a fost obținută o fiabilitate interrater satisfăcătoare de peste 0,90. Toți autorii au fost implicați în examinarea citărilor preluate. În cazul în care un titlu sau un rezumat a raportat un proces care părea a fi eligibil pentru includere, articolul complet a fost obținut. Toate referințele reținute după examinarea inițială au fost apoi evaluate în funcție de criteriile de includere și excludere (PC) pe baza textelor lor complete. Au fost excluse studiile clinice fără informații privind intervalul de vârstă sau vârsta medie a pacienților. Au fost incluse recenzii care rezumă dovezile tratamentelor atât pentru adulți, cât și pentru Adolescenți, dacă a existat un conținut specific dedicat populației adulte adolescente și tinere.referințele care îndeplineau criteriile de includere au fost apoi codificate în funcție de tipul de intervenție, stadiul bolii depresive și tipurile de studiu. Tipurile de intervenție au fost în general clasificate în intervenții psihologice, biologice, integrate, complementare/alternative și îmbunătățirea serviciilor/livrării. Stadiul bolii a fost codificat ca prevenire universală, prevenire selectată/indicată, tulburare stabilită și prevenire a recidivelor. Tipurile de publicații au fost codificate ca RCT / CCT (denumite „încercări” pe tot parcursul rezultatelor) și revizuire sistematică (denumite „recenzii” pe tot parcursul rezultatelor). Studiile care au evaluat eficacitatea mai multor tipuri de intervenții au fost codificate pentru fiecare intervenție, astfel adăugarea numărului total de studii din fiecare secțiune codificată este mai mare decât numărul total de studii incluse.
referința primară pentru fiecare studiu a fost stabilită cu publicații secundare indicate ca atare. Acest proces a împiedicat numărarea unui studiu de mai multe ori și denaturarea numărului de studii într-o anumită zonă. De exemplu, Studiul tratamentul adolescenților cu depresie a produs zeci de publicații; cu toate acestea, este un singur studiu cu 439 de participanți.studiul actual depășește domeniul de aplicare al cartografierii globale a dovezilor prin faptul că, în cazul în care a fost disponibilă o revizuire sistematică și inclusă în hartă, a fost furnizată o scurtă descriere calitativă a principalelor concluzii.

3. Rezultate

3.1. Studiile incluse

strategiile noastre de căutare au identificat 32.733 de referințe, dintre care 4.372 de referințe potențial relevante au fost păstrate pe baza titlului și a rezumatului. Textele complete ale acestor referințe au fost preluate. Pe baza informațiilor furnizate de textul integral al publicațiilor preluate, 204 publicații au fost incluse în harta finală. Acestea reprezintă un total de 162 de studii, precum și 41 de analize sistematice și meta-analize (a se vedea Figura 1). O listă de citări pentru toate RCT-urile și recenziile sistematice incluse în hartă sunt disponibile la cerere sau studiile incluse pot fi găsite în Baza noastră de date care poate fi căutată (http://www.headspace.org.au/what-works/evidence-maps).

Figura 1

distribuția studiilor preventive universale incluse.

3.2. Studii universale de prevenire

au fost identificate un total de 23 de studii universale de prevenire, constând din 18 CTR și 5 revizuiri sistematice (Figura 2). Dintre cele 18 studii, 15 s-au concentrat pe terapia cognitiv-comportamentală (TCC), multe provenind de la Universitatea din Pennsylvania (de exemplu, programul de prevenire Penn și programul de reziliență Penn ). Studiile rămase au folosit programe interpersonale (), familiale (), psihoeducație () și leadership ().

Figura 2

diagrama pentru studiile incluse.

nu au existat studii universale de prevenire care să utilizeze intervenții complementare sau alternative. Cu toate acestea, a fost inclusă o analiză sistematică Cochrane care a explorat beneficiile exercițiului fizic ca intervenție preventivă.revizuirile intervențiilor universale sunt comune și oferă rezumate utile ale studiilor existente. Harta include patru recenzii generale ale diferitelor tipuri de intervenții universale, cel mai frecvent livrate în format de grup . Aceste revizuiri sunt, în general, prudente în sprijinul programelor universale de prevenire pentru copii și adolescenți, deoarece astfel de intervenții nu s-au dovedit în mod constant eficiente într-o revizuire recentă (de exemplu,). S-a sugerat că acest lucru se poate datora dimensiunilor scăzute ale efectului demonstrate de obicei în studiile universale de prevenire . Recenziile evidențiază necesitatea unor cercetări suplimentare, având în vedere unele rezultate promițătoare (de exemplu, in ) și în combinație cu beneficiile potențiale ale programelor universale de prevenire care sunt mai puțin stigmatizante decât intervențiile de prevenire selectate și modalități potențial rentabile de reducere a depresiei în comunitate .

3.3. Studii de prevenire Selective și indicate

în total, au fost identificate 54 de studii, constând din 43 de studii și 11 analize sistematice (Figura 3). Majoritatea cercetărilor s-au concentrat din nou pe intervenții bazate pe CBT (). Au existat 2 studii de psihoterapie interpersonală (IPT), deși doar unul a implicat IPT ca intervenție primară. A existat câte un studiu de exerciții fizice, psihoeducație, terapie prin joc și formare de abilități și 4 intervenții complementare și alternative ().

Figura 3

distribuția studiilor preventive indicate și selective incluse.au fost incluse șapte recenzii care au evaluat toate tipurile de intervenții pentru cei cu risc de depresie. În general, intervențiile vizate, care au fost din nou livrate în mare parte într-un format de grup, s-au dovedit a fi eficiente în prevenirea depresiei imediat după livrarea intervențiilor, deși efectele robuste pe termen lung sunt încă de demonstrat . Programele CBT, în special, s-au dovedit în mod constant eficiente în prevenirea depresiei la tinerii cu risc, cu o revizuire care evidențiază eficacitatea unui program bazat pe CBT numit „Coping with Depression”, chiar și la urmărirea pe termen lung .

3.4. Intervenții pentru depresie diagnosticată ( tulburare stabilită)

au existat 129 de studii de intervenții pentru tulburări depresive, dintre care 81 au implicat intervenții biologice (studii; recenzii sistematice), predominant medicamente antidepresive (). Un total de 58 de studii au implicat intervenții psihologice (48 de studii, 10 recenzii sistematice) și patru studii de intervenții complementare și alternative (3 studii, 1 revizuire sistematică; Figura 4).

Figura 4

distribuția studiilor incluse pentru tratarea unei tulburări depresive diagnosticate.dintre cele 78 de studii care au investigat medicamentele, majoritatea au implicat inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS ). Au existat mai puține studii de antidepresive triciclice (TCAs; ), inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei (SNRI;) și un singur studiu al inhibitorilor de monoaminooxidază (IMAO). Dintre revizuirile sistematice incluse, 13 ISRS analizate, trei ATC examinate și o IRSN. Analizele anterioare care au evaluat TCA au concluzionat că TCA nu au fost mai eficiente decât placebo în îmbunătățirea rezultatelor depresiei . O revizuire sistematică mai recentă a raportat rezultate comparabile, adăugând că diferența dintre TCA și placebo rămâne nesemnificativă prin adăugarea studiilor deschise în meta-analiză . Revizuirile ISRS au evidențiat fluoxetina ca SSRI cu cel mai favorabil profil risc-beneficiu, dar a existat o dezbatere viguroasă cu privire la constatări . De exemplu, au fost ridicate îndoieli cu privire la semnificația clinică a dimensiunii efectului în contextul participanților la studiu care nu sunt reprezentativi pentru cei observați în mod obișnuit în practica clinică, precum și îngrijorări cu privire la aspectele metodologice ale studiilor, cum ar fi ratele ridicate de abandon școlar și ratele ridicate de răspuns placebo . O meta-analiză care a inclus venlafaxina SNRI a concluzionat că rezultatele au fost neconcludente, deoarece studiile nu au evaluat în mod adecvat siguranța și eficacitatea acestui medicament .

din cele 58 de studii de intervenții psihologice, TCC a fost de departe cel mai bine studiat (33 de studii și 5 recenzii sistematice). Au existat mai puține studii de intervenție ale altor terapii psihologice la tineri, cu 7 studii pentru IPT și 6 pentru terapia familială. Nu au fost publicate recenzii sistematice numai pentru aceste modalități de tratament. Un studiu a examinat psihoterapia psihodinamică. Cea mai recentă revizuire inclusă în hartă a fost de psihoterapii și 25 de comparații 35 au investigat eficacitatea CBT, inclusiv cele mai cunoscute programe CBT numite, care sunt livrate în format de grup numit „adolescentul care face față depresiei” . Grupurile de comparație au fost în mare parte grupuri de control al listei de așteptare sau fără tratament. Majoritatea participanților au fost adolescenți de sex feminin cu depresie ușoară până la moderată recrutați din școli. Psihoterapia generală a fost superioară condițiilor de control după intervenția cu un NNT de 4.3, la fel ca TCC, terapia comportamentală și terapia interpersonală; cu toate acestea, aceste dovezi ale eficacității nu au rămas la urmărirea pe termen lung .

au existat 10 studii care au comparat o terapie psihologică cu un medicament antidepresiv și/sau o combinație a celor două, inclusiv tratamentul foarte cunoscut pentru depresia adolescentă (TADS). Brațele de terapie ale celor 10 studii au avut toate o CBT, iar medicamentele au fost toate ISRS, cu excepția unuia care a evaluat venlafaxina. Nu au fost identificate recenzii sistematice care să compare terapiile psihologice cu medicamente antidepresive și/sau o combinație de terapie psihologică plus un medicament.

3.5. Prevenirea recăderilor și intervențiile pentru depresia persistentă

cercetarea prevenirii recăderilor în rândul tinerilor cu tulburări depresive este limitată. Patru studii au evaluat ISRS în prevenirea recidivei și UN CBT. Nu au fost identificate recenzii sistematice. Există o lipsă similară de studii care investighează intervențiile pentru tinerii cu tulburări depresive persistente, cu doar două studii identificate, dintre care unul a investigat eficacitatea medicamentelor antidepresive în contextul internării în spital și unul, studiul TORDIA, care a evaluat eficacitatea antidepresivelor combinate și CBT .

4. Discuție

metodologia de cartografiere permite o prezentare clară a naturii și amplorii intervențiilor de înaltă calitate într-un domeniu larg de cercetare. Harta dovezilor pentru depresie la tineri relevă cercetările considerabile în TCC pentru prevenirea depresiei și atât TCC, cât și SSRI pentru cei cu o tulburare depresivă diagnosticată, expunând simultan numeroasele oportunități de cercetare inovatoare în acest domeniu, în special pentru alte tratamente psihologice bazate pe dovezi pentru tulburările stabilite (de exemplu, IPT, terapia de rezolvare a problemelor și terapia familială) și cercetarea mai largă a strategiilor de prevenire a recidivelor la această populație.

4.1. Oportunități pentru viitoare cercetări de prevenire

există o literatură considerabilă pentru cercetarea de prevenire, care este în prezent dominată de studii de intervenții psihologice și, în special, de cele bazate pe CBT. Revizuirile sistematice, în timp ce arată potențialul de a preveni în mod eficient depresia la tineri, indică rezultate foarte variabile din diferite studii individuale. Cercetările viitoare ar trebui să investigheze cele mai eficiente programe CBT sau „ingrediente active” ale acestor programe pentru a rafina sau simplifica în continuare intervențiile.

cercetările viitoare privind prevenirea depresiei ar trebui să ia în considerare atât noi abordări terapeutice, cât și abordări mai puțin intense. Deși TCC este o terapie terapeutică bine fundamentată, un accent restrâns pe această abordare ar putea întârzia progresul semnificativ în domeniul intervențiilor preventive. Acesta este în special cazul dat fiind că, în multe țări, CBT poate fi furnizat doar de un psiholog clinic sau înregistrat. În virtutea lipsei de psihologi în multe comunități, unele noi inițiative s-au concentrat pe furnizarea CBT de către nonpsihologi, cum ar fi îmbunătățirea accesului la terapii psihologice în Regatul Unit . Alte alternative sunt evaluarea eficacității intervențiilor mai simple, cum ar fi psihoeducația sau terapia de rezolvare a problemelor (PST), ambele s-au dovedit a fi instrumente eficiente pentru a ajuta la reducerea simptomelor depresive la tineri, dar în prezent nu dispun de amploarea cercetărilor de înaltă calitate dedicate CBT. Faptul că intervențiile de intensitate scăzută, cum ar fi psihoeducația și PST, au potențialul de a fi furnizate de specialiști în sănătate nonmentală, cum ar fi profesorii sau medicii generaliști, vor spori posibilitățile de absorbție a acestora în comunitate, ceea ce este crucial pentru strategiile de prevenire . Abordările mai intense, cum ar fi IPT, terapia familială sau terapia de acceptare și angajament, pot fi, de asemenea, benefice ca potențial ca intervențiile preventive, în special pentru acei tineri identificați ca fiind expuși riscului de a dezvolta depresie, deși acest lucru nu este încă explorat în mod adecvat în studiile clinice.

în cele din urmă, având în vedere entuziasmul multor tineri pentru tehnologia modernă, există potențial pentru o cercetare mai calitativă a eficacității intervenției livrate folosind tehnologii electronice, inclusiv SMS, e-mail și programe bazate pe Internet . Furnizarea de intervenții precum psihoeducația, PST sau CBT prin mijloace electronice atât populațiilor cu risc de tulburări depresive, cât și celor vizate de programele universale de prevenire, pare justificată, având în vedere prevalența simptomelor depresive.

4.2. Oportunități de cercetare pentru cei cu boli depresive stabilite

studiile de intervenție în rândul tinerilor cu depresie diagnosticată au fost dominate de studii de medicamente antidepresive și studii CBT. Studiile și revizuirile ISRS sunt cele mai frecvent studii de intervenție biologică și, în general, concluzionează că există dovezi pentru eficacitatea fluoxetinei în comparație cu placebo, cu dovezi inconsistente pentru alte medicamente din această clasă . Cu toate acestea, semnificația clinică a rezultatelor din aceste studii a fost descrisă ca fiind departe de a fi convingătoare, criticile fiind îndreptate spre aspectele metodologice ale studiilor, inclusiv ratele ridicate de abandon școlar și ratele ridicate de răspuns placebo, preocupările legate de instrumentele de măsurare utilizate cu întrebări ridicate cu privire la diferența de efect dintre ISRS și placebo reflectă o diferență de importanță clinică pentru pacienți și preocupările legate de reprezentativitatea participanților incluși . O clasă mai nouă de antidepresive, SNRI-urile, au fost supuse doar trei RCT-uri. Deși există cercetări considerabile care compară antidepresivele cu placebo la tineri, există puține cercetări care compară antidepresivele cap la cap, ceea ce reprezintă un domeniu pentru o anchetă mai mare, în special având în vedere relevanța pentru clinicieni atunci când se decide ce medicament să aleagă.în ceea ce privește intervențiile psihologice, există din nou posibilitatea de a extinde cercetarea de înaltă calitate dincolo de CBT pentru a examina alte intervenții (atât simple, cât și mai complexe), în special pentru primele sau primele episoade de tulburare sau pentru tulburările depresive mai puțin severe la tineri. Acestea ar putea include, de exemplu, gestionarea cazurilor de susținere fără intervenție formală, ceea ce s-a dovedit în studiul ADAPT a fi benefic pentru 21% dintre participanți, care au fost excluși din faza de intervenție a studiului, deoarece au răspuns la această scurtă intervenție inițială . Institutul Național pentru sănătate și Excelență Clinică (NICE) pentru identificarea și tratamentul depresiei la tineri recomandă, de asemenea, o serie de abordări ghidate de auto-ajutor care pot fi utile în stadiile incipiente ale bolii . Acestea includ exerciții fizice, igiena somnului, gestionarea anxietății și o nutriție îmbunătățită. Există, de asemenea, intervenții biologice (neutraceutice), cum ar fi uleiul de pește , terapia cu lumină, șofranul și folatul, care au dovezi preliminare ale eficacității la populațiile adulte, care ar putea fi testate la tineri. Aceste intervenții sunt în concordanță cu recomandările orientative de utilizare a intervențiilor de intensitate scăzută în primul rând, înainte de a trece la intervenții mai complexe furnizate de specialiștii în sănătate mintală.

Mai mult, înainte de efectuarea unor studii suplimentare de intervenții psihoterapeutice, ar trebui efectuate Revizuiri Sistematice ale studiilor de intervenție pentru IPT și terapia familială și utilizate pentru a direcționa cercetări suplimentare asupra acestor abordări promițătoare. În cele din urmă, în timp ce psihoterapia psihodinamică pe termen scurt și noile terapii CBT „al treilea val”, cum ar fi terapia de acceptare și angajament (ACT), au fost bine studiate la adulții cu depresie, acestea nu sunt încă testate la tineri folosind studii controlate de înaltă calitate.

4.3. Oportunități de cercetare în prevenirea recidivei și strategii de depresie persistentă

depresia cu debut precoce este asociată cu rate mai mari de recidivă decât debutul adulților . Dintre adolescenții care experimentează un episod de depresie, o treime până la jumătate vor continua să experimenteze episoade ulterioare în termen de patru până la șapte ani și, prin urmare, necesitatea de a stabili abordări eficiente de prevenire a recidivelor este critică. Lipsa traseelor de prevenire a recidivelor la tinerii cu depresie este una dintre cele mai izbitoare constatări ale hărții dovezilor și una dintre cele mai dezamăgitoare. Pentru a evita dizabilitatea pe termen lung asociată cu mai multe episoade de boală sau depresie persistentă, este necesară urgent cercetarea în acest domeniu. Astfel de studii ar trebui să fie distincte de fazele standard de întreținere în RCT-uri și să implice rerandomizarea respondenților la tratament (ceea ce se recunoaște că necesită dimensiuni semnificative ale eșantionului pentru a depăși problemele de putere). În timp ce terapia cognitivă și bazată pe mindfulness arată promisiune la adulți (de ex.,) studiile potențiale de prevenire a recăderilor ar putea include nu doar TCC, ci și alte intervenții psihosociale, cum ar fi terapia familială, programele de grup și intervențiile profesionale, care s-au dovedit a fi eficiente la tinerii cu psihoză în primul episod .

în cele din urmă, în timp ce cercetarea se concentrează pe intervenții pentru depresia „rezistentă la tratament” (de ex., eșecul de a răspunde la mai mult de 3 tratamente) la tineri nu este surprinzător de rar, având în vedere vârsta lor, există oportunități de cercetare pentru evaluarea ulterioară a stimulării magnetice transcraniene repetitive (rTMS) la tinerii cu depresie severă care nu au răspuns anterior la studii adecvate de CBT și/sau medicamente antidepresive. se spune că rTMS schimbă activitatea creierului prin energia livrată prin depunerea magnetică creată în jurul zonei creierului la care este aplicată. Acesta a demonstrat promisiunea ca o intervenție pentru depresie rezistentă la tratament la adulți cu un profil de efect secundar favorabil .

4.4. Limitări

o limitare a studiului actual este că nu a existat o evaluare a eficacității intervențiilor în cadrul studiilor, restricționându-ne să tragem concluzii cu privire la eficacitatea intervenției. Limitarea primară a studiului actual este concentrarea pe cercetarea „standardului de aur”, care neglijează informațiile importante disponibile din studiile care utilizează alte modele decât studiul randomizat controlat și revizuirea sistematică. Din cauza constrângerilor de resurse, studiile au fost, de asemenea, limitate la cele publicate după 1980 în limba engleză, iar evaluarea calității studiilor incluse nu a putut fi efectuată. Cu toate acestea, această hartă a dovezilor a demonstrat în mod sistematic ce dovezi de înaltă calitate există pentru intervențiile de prevenire și tratament pentru tinerii cu depresie și a expus lacune în dovezile cercetării pentru a informa cercetătorii, organismele de finanțare și factorii de decizie politică cu privire la oportunitățile pentru cercetări viitoare.

5. Concluzii

tulburările depresive sunt în prezent principala cauză a anilor de viață trăiți cu dizabilități în țările dezvoltate și se estimează că vor fi pe locul doi doar după bolile cardiovasculare ca cauză a tuturor anilor de viață ajustați pentru dizabilități până în 2020 . Deoarece debutul depresiei apare frecvent în adolescență și la vârsta adultă tânără, există o nevoie urgentă de a dezvolta intervenții eficiente atât pentru prevenirea depresiei la cei cu risc, cât și pentru ameliorarea simptomelor și restabilirea funcționării psihosociale la cei care suferă de un episod depresiv. Câștiguri semnificative în acest domeniu pot fi obținute prin concentrarea mai mult pe intervenția timpurie în acest domeniu, în special oportunitățile de a răspunde mai cuprinzător la „depresia primului episod” și prevenirea recidivelor la clienții mai tineri, care s-a dovedit a fi extrem de eficientă în managementul clinic al psihozei timpurii . În prezent, cea mai mare parte a cheltuielilor este orientată spre tratamentul acut al afecțiunilor diagnosticate ; cu toate acestea, intervenția timpurie ar aduce, după toate probabilitățile, economii semnificative atât din punct de vedere economic, cât și din punct de vedere al costurilor personale asociate cu o tulburare depresivă potențial cronică.