Introducere

complexul hallux sesamoid este format din două oase mici, sesamoidul tibial (medial) și sesamoidul fibular (lateral), care se află în tendonul flexorului hallucis brevis plantar la prima articulație metatarsofalangiană a piciorului (1). Sesamoidele ajută la funcționarea biomecanică a piciorului, în special la mers și alergare (2). Sesamoidele pot fi excizate individual sau împreună ca un complex, în funcție de indicația pentru intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, dacă sesamoidectomia tibială izolată are sau nu ca rezultat o malaliniere articulară postoperator este dezbătută și, prin urmare, procedura nu este efectuată în mod obișnuit (3).

sesamoidele funcționează prin reducerea frecării la prima articulație metatarsofalangiană (MTP) (4), amortizarea primei articulații metatarsofalangiene în timpul impactului, creșterea forței maxime de flexie a primei articulații metatarsofalangiene și transmiterea de până la trei ori greutatea corporală a unui individ în timpul fazei de împingere a mersului (1). Datorită localizării sale sub capul primului metatarsal, dimensiune mai mare (4) și funcție biomecanică, sesamoidul medial este expus riscului de leziuni traumatice și legate de stres (5). Acest lucru îl face cel mai frecvent rănit dintre cele două sesamoide (4).

tratamentul inițial de alegere pentru patologiile non-emergente, cum ar fi sesamoidita și fractura, este conservator, iar sesamoidectomia este de obicei rezervată cazurilor refractare la managementul neoperator (6). Indicațiile raportate pentru îndepărtarea chirurgicală includ fractura de sesamoid (2,4,5), osteomielita (7), keratoza plantară, nonuniunea (3) și sesamoidita cronică (3,6). Sesamoidectomia tibială s-a dovedit a fi un mijloc sigur și eficient de ameliorare simptomatică (2,4). În plus, s-a documentat că are puține complicații postoperatorii, inclusiv sesamoidită tranzitorie și infecție superficială a plăgii (4). Dacă sesamoidectomia medială duce sau nu la dezvoltarea hallux valgus este controversată (2,3).din cunoștințele noastre nu există studii care să evalueze rezultatele clinice ale sesamoidectomiei mediale într-o varietate de indicații patologice pentru intervenții chirurgicale. Datorită eficacității sale documentate pentru ameliorarea durerii și a rolului integral al sesamoidelor în biomecanica piciorului, este important să înțelegem rolul sesamoidectomiei mediale în tratamentul diferitelor patologii ale piciorului, precum și complicațiile postoperatorii asociate procedurii, rezultatele și implicațiile clinice. Scopul acestei serii de cazuri este de a determina indicațiile clinice comune pentru sesamoidectomia medială și de a evalua evoluția clinică postoperatorie și rezultatele în rândul unei cohorte de 26 de pacienți care au suferit sesamoidectomie medială.

metode

studiul actual a fost aprobat de Consiliul de evaluare instituțională al centrului nostru medical. O revizuire retrospectivă a diagramei a fost efectuată la pacienții adulți care au avut sesamoidectomie medială la un singur spital academic din 2009 până în 2018. Douăzeci și opt de pacienți au fost identificați prin codul CPT. Cei care au avut sesamoidectomie totală, 2, au fost excluși, rezultând un final 26. Istoricul medical General a fost colectat pentru fiecare pacient, inclusiv vârsta, sexul, IMC, profesia și factorii de risc pentru complicații, inclusiv diabetul, neuropatia diabetică, istoricul fumatului, trauma piciorului. Caracteristicile simptomelor au inclus partea patologiei, mecanismul de vătămare și stabilirea leziunii. Variabilele examenului fizic au inclus sensibilitate, edem, echimoze, ulcerații, printre alte constatări specifice pacientului. Constatările Operative raportate au fost sesamoide bipartite, corpuri libere, defecte ale cartilajului, lacrimi flexor hallucis longus (FHL), ruperea plăcii plantare și orice nevoie de reparații flexor hallucis brevis (FHB) sau intervenții chirurgicale adjuvante.

radiografiile pre – și post-operatorii cu trei vizualizări au fost revizuite de un coleg instruit la picior și gleznă și au fost colectate date, inclusiv bipartite sau tripartite ale sesamoidului medial, unghiul hallux valgus (HVA) și unghiul intermetatarsal (IMA). Pentru pacienții cu RMN, rapoartele au fost revizuite pentru a identifica orice discrepanță.

s-au obținut scoruri analogice vizuale preoperatorii și postoperatorii (VAS) pentru fiecare pacient. Informațiile postoperatorii colectate au inclus următoarele complicații: distrugerea plăgii sau infecția la locul chirurgical, abaterea postoperatorie a degetelor mari și nevrita nervului plantar medial. Pentru pacienții care au avut ulcer diabetic la nivelul piciorului, s-a observat timpul până la vindecare. Toți pacienții au fost chemați să completeze chestionarul Foot Function Index (FFI).

tehnica chirurgicală

unul dintre cei trei chirurgi instruiți pentru picior și gleznă a efectuat o sesamoidectomie tibială parțială sau completă sub blocul gleznei. S-a făcut o incizie medial-plantară deasupra articulației 1 metatarsofalangiene. După disecția ascuțită prin piele și disecția contondentă prin țesutul subcutanat, păstrând în același timp neurovasculatura mediană plantară protejată, s-a făcut o capsulotomie longitudinală pe aspectul medial al articulației. Sesamoidul medial a fost îndepărtat din manșonul țesutului moale sub vizualizare directă. Flexor hallux brevis a fost reparat cu fir de fibră 2-0 dacă a existat o pierdere de continuitate. Capsulorafia mediană a fost apoi efectuată cu o atenție atentă acordată poziției degetului mare clinic și sub îndrumarea brațului C. Rana a fost irigată copios și închisă în straturi.

rezultate

douăzeci și șase de pacienți (26 picioare) au fost identificați pentru includerea în acest studiu. Vârsta medie a fost de 49,8 int. 18,5 (interval, 16-79) ani. Au fost 13 pacienți de sex feminin și 13 de sex masculin. Locul chirurgical a fost lăsat în 12 cazuri și chiar în 14. Durata medie de urmărire a fost de 9,5 x 12,4 (interval, 0,5–60) luni. IMC medie 29.1 7.6. Comorbiditățile au inclus diabetul (6), neuropatia (7) și fumatul (3). Tabelul 1 raportează demografia și tipul de tratament.

Tabelul 1 Demografie și tratament
Tabelul complet

dintre cei 11 pacienți care au descris profesii, patru au fost pensionari, trei au avut vocații academice și doi au fost muncitori manuali. Dintre cei 26 de respondenți, 14 au dezvoltat simptome cronice, 4 din traume, patru din atletism, 2 din hiper-dorsiflexie (1 din grupul atletic) și 3 din neuropatie diabetică (Tabelul 1).

examenul fizic

rezultatele examenului fizic sunt prezentate în tabelul 2. Dintre cei 19 pacienți care s-au prezentat fără ulcerații, 4 și-au amintit o leziune specifică, inclusiv 1 coliziune cu motocicleta, 1 joc de baschet, 1 joc de fotbal și 1 cădere. La examenul fizic, toți pacienții fără ulcer au prezentat sensibilitate pe suprafața plantară peste sesamoidul medial, 6 au avut o contractură a lui Ahile, 4 au avut picioare Cavus subtile, 3 au avut picioare planovalgus, 3 au avut neuropatii specifice (2 sural și un halucinal plantar), 3 au avut calusuri plantare și 9 au avut o ușoară deformare hallux valgus. Cel mai frecvent simptom prezentator a fost durerea cu sensibilitate localizată. Alte semne la prezentare au inclus ulcerații, edeme, echimoze și tendonul strâns al lui Ahile. Tabelul 2 prezintă rezultatele examenului fizic al pacienților.

tabelul 2 Rezultatele examenului fizic
Tabelul complet

tratamentul anterior

șase pacienți au avut o intervenție chirurgicală pe același picior înainte de interviul clinic inițial. Trei pacienți au avut o primă fuziune metatarsofalangiană pentru hallux rigidus. Un pacient a avut o artrodeză triplă, osteotomie de bumbac, artrodeză articulară interfalangiană (IP), prelungirea Z a tendonului abductor hallucis și prima capsulotomie MTP pentru un picior Cavus simptomatic. Un pacient a avut prima cheilectomie MTP pentru hallux rigidus, iar altul a avut artrodeză la mijlocul piciorului pentru artrita la mijlocul piciorului.

toți pacienții au fost supuși unui tratament conservator înainte de intervenția operativă, inclusiv inserții de încălțăminte premade sau personalizate, Cizme, medicamente antiinflamatoare, terapie fizică și injecții cu steroizi. Durata medie a tratamentului neoperator a fost de 20,6 Oct 27.6 luni (interval 3 săptămâni până la 10 ani). Douăzeci și cinci de pacienți și-au putut aminti timpul de debut al simptomelor până la intervenția chirurgicală și media a fost de 26,0 la 30,7 luni (interval de la 3 săptămâni la 10 ani).

constatări radiografice

Pre – și postoperator 1-2 valori IMA au fost înregistrate pentru 16 pacienți și valorile Ava au fost înregistrate pentru 17 pacienți. Media preoperatorie de 1-2 IMA nu a fost semnificativ diferită de cea postoperatorie de 1-2 IMA (8,56 int.1,71 int. vs. 8,50 int. 1,64 int., p=0,77). Valoarea medie a Ava preoperatorie nu a fost semnificativ diferită de Ava post-operatorie (14,65 XTX 6,91 XTX vs.15,18 XTX 7,12 XTX, p=0,63). Zece din 21 de pacienți (48%) s-au dovedit a avea hallux valgus atunci când au fost definiți fie de IMA >9, fie de HVA >15, fie de hva > 15. Dintre cei 7 pacienți din acest grup cu rezultate radiografice, nu a existat nicio modificare semnificativă statistic preoperator în post-operator în 1-2 IMA și Ava. Un pacient a avut o fuziune MTP preoperatorie. Sesamoidele Bipartite au fost prezente la 10 din 23 de pacienți (43%). Hallux rigidus a fost prezent la 2 din 21 de pacienți (10%). Artrita MTP a fost prezentă la numai 1 din 21 de pacienți (5%). Aceste constatări sunt raportate în tabelul 3.

tabelul 3 constatări radiografice
Tabelul complet

constatări intraoperatorii

cele mai frecvente constatări intraoperatorii au fost un sesamoid bipartit (9/15 sau 38%) și lacrimi ale plăcilor plantare (6 din 21 sau 29%). Un defect de cartilaj a fost găsit în concordanță cu modificările artritice în articulația mediană sesamoid-metatarsiană. Nu au fost identificate lacrimi FHL sau corpuri libere.

constatările intraoperatorii suplimentare au inclus necroza avasculară , scleroza sesamoidului , fragmentarea osoasă , hipertrofia osului și modificările artritice . Flexorul hallucis brevis a fost reparat la 11 pacienți. Trei pacienți au primit intervenții chirurgicale adjuvante. Un pacient care a avut neuropatie halucinantă plantară a suferit neurectomie și redirecționare către planul țesutului moale. Un pacient cu hallux valgus ușor a suferit o strângere a flexorului brevis pentru a preveni deriva valgus a primei articulații metatarsofalangiene. În cele din urmă, un pacient cu equinus concomitent a avut o recesiune gastrocnemius. Constatările intraoperatorii sunt prezentate în tabelul 4.

tabelul 4 constatări intraoperatorii
Tabelul complet

rezultate

VAS și FFI au fost cele două măsuri principale de rezultat, prezentate în tabelul 5. SAV s-a îmbunătățit semnificativ de la perioada preoperatorie (5,27 XT 2,41) la perioada postoperatorie (0,91 XT 1,14), (P=0,0002). FFI a fost raportat pentru 10 pacienți postoperator cu o medie de 132,75 50,68, variind de la 29 la 210. VAS preoperator, VAS postoperator, modificarea pre-postoperatorie a VAS și FFI nu au fost corelate semnificativ cu vârsta, IMC, timpul dintre debutul leziunii și intervenția chirurgicală sau durata urmăririi. În ceea ce privește diabetul zaharat, FFI a fost mai mare în grupul cu diabet zaharat (196 int 19,8), spre deosebire de cei fără diabet zaharat (116,9 int 42,6) (P=0,039).

tabelul 5 rezultate clinice
Tabelul complet

complicații

patru din 24 (16,7%) pacienți au dezvoltat complicații. Un pacient care a început cu deformare ușoară hallux valgus a continuat să aibă simptome postoperator și a ales să aibă o primă osteotomie cu Chevron metatarsian la 1 an postoperator. Doi pacienți au dezvoltat nevrită nervoasă digitală postoperatorie. Un pacient a prezentat o deformare cockup persistentă care a fost prezentă preoperator (Tabelul 5).

discuție

funcția sesamoidelor hallux este triplă: pentru a absorbi forțele purtătoare de greutate, reducând astfel presiunea asupra primei articulații metatarsofalangiene, pentru a optimiza brațul pârghiei flexorului hallucis brevis și pentru a reduce forțele de frecare sub prima articulație metatarsofalangiană. Sesamoidul tibial, care ocupă canelura mai medială sub primul cap metatarsian, este mai mare și poartă mai multă greutate în timpul deplasării și, prin urmare, este mai predispus la rănire. Deși tratamentul conservator-orteza, terapia fizică și modificarea activității—este adesea de succes, unii pacienți continuă să progreseze simptomatic și, în cele din urmă, necesită intervenție chirurgicală. Sesamoidectomia tibială este indicată după eșecul tratamentului conservator pentru o serie de afecțiuni: artrita metatarsosesamoidă, osteonecroza sesamoidă, fractura, nonuniunea, osteomielita și ulcerele care nu vindecă. Prezenta revizuire retrospectivă a cazului este o încercare de a valida indicațiile, constatările și rezultatele sesamoidectomiei tibiale izolate la o singură instituție.rezultatele sesamoidectomiei mediale la sportivi au fost revizuite de mulți autori. Cea mai frecventă patologie care duce la sesamoidectomia medială la sportivi este fractura care nu răspunde la tratamentul conservator (5,6). În studiul nostru, majoritatea pacienților nu s-au autoidentificat ca sportivi. Mai mult, diagnosticul preoperator a fost mai frecvent afecțiuni cronice, inclusiv sesamoidită, osteonecroză și artrită metatarsosesamoidă. În plus față de aceste constatări, a existat o incidență ridicată a variațiilor anatomice concurente în studiul nostru, inclusiv cordoanele de călcâi contractate (considerate a contribui la tulburările sesamoide), picioarele Cavus subtile, picioarele planovalgus și deformările hallux valgus. Deși trebuie să se acorde atenție adaptării procedurii chirurgicale la plângerile pacientului, luarea în considerare a patologiei osoase și a țesuturilor moi coexistente ar fi înțeleaptă înainte de a întreprinde o procedură izolată.

incidența raportată a sesamoidelor bipartite variază în literatură de la 1% la 33%. Favinger și colab. s-a constatat că prevalența unui sesamoid bi/multipartit a fost de 14,3% în populația lor de 531 de pacienți fără patologie sesamoidă, dintre care 82% au fost sesamoidul tibial (8). Cea mai recentă revizuire sistematică de Shimozono și colab. a demonstrat o incidență de aproximativ 11% la pacienții supuși sesamoidectomiei (9). Datele noastre au relevat o incidență a sesamoidului tibial multipartit de aproximativ 43% (10/23) radiografic și 38% (9/15) chirurgical. Procentele mai mari decât cele raportate anterior de sesamoide multipartite în studiul nostru pot fi rezultatul unei incidențe reale crescute în medial, spre deosebire de sesamoidul lateral, sau o creștere a proceselor patologice cu sesamoide multipartite.

o serie de studii au demonstrat ameliorarea fiabilă a durerii cu sesamoidectomie. O revizuire sistematică de Shimozono și colab. a arătat că peste 196 de picioare, sesamoidectomia tibială sau fibulară izolată a redus scala analogică vizuală preoperatorie (VAS) pentru durere de la 6,5 0,3 la 1,2 0,5 (9). Un alt studiu de la Bichara și colab. au arătat că în cohorta lor de 24 de fracturi sesamoide la sportivi care nu au reușit tratamentul conservator, sesamoidectomia a dus la o scădere a scorului VAS de la 6,2 la 1,4 la 0,7 la 1; 91,6% dintre pacienții din grupul lor de studiu au revenit la nivelul anterior de joc (2). În acest studiu, am demonstrat o reducere similară semnificativă statistic a durerii post-procedură pentru sesamoidectomia mediană în monoterapie, de la 5,27 la 2,41 la 0,91 la 1,14 (P<0,01). Din cunoștințele noastre, acest studiu este primul care a raportat rezultatele VAS după sesamoidectomia tibială izolată într-o cohortă mare și diversă.

puține studii au comentat rezultatele sesamoidectomiei tibiale pentru tratamentul ulcerațiilor diabetice. În cohorta noastră, 5/24 pacienți au prezentat ulcerații care acopereau direct sesamoidul tibial și au fost tratați cu excizie. La o perioadă medie de 15,6 la 5,37 săptămâni, toți pacienții tratați, cu excepția unuia, au prezentat o rezoluție completă a ulcerului. Sesamoidectomia, atunci când este aplicată în mod judicios, este un adjuvant eficient la tehnicile stabilite de corecție chirurgicală a echinusului, turnare totală de contact și îngrijire a rănilor pentru vindecarea ulcerului plantar.

ca și în cazul oricărei proceduri chirurgicale, sesamoidectomia tibială nu este lipsită de risc pentru complicații. Studiile istorice au demonstrat o rată ridicată a rezultatelor adverse; cu toate acestea, investigațiile mai recente au raportat o incidență mai rezonabilă, probabil un rezultat al tensionării mai meticuloase a țesuturilor moi. Shimozono și colab. în analiza lor sistematică a raportat o rată de complicații de aproximativ 22,5%, cu o rată de revizuire de 3,0%. Lee și colab. au identificat doi pacienți cu metatarsalgie de transfer postoperator, dar rezultate acceptabile în alt mod (10). Acest studiu a raportat o incidență de 17% a complicațiilor postoperatorii, în concordanță cu alte studii. Doi pacienți au dezvoltat nevrită nervoasă senzorială medială, un pacient a dezvoltat metatarsalgie de transfer, iar ultimul pacient a avut o deformare persistentă a cocoșului postoperator. Aceste complicații reflectă rezultatele adverse cunoscute, iar pacienții supuși sesamoidectomiei tibiale trebuie informați despre riscul lor înainte de intervenție.

Mai multe studii au fost dedicate descrierii riscului de deformare iatrogenă hallux valgus după sesamoidectomia tibială, deoarece istoric incidența acestei complicații a fost raportată a fi de până la 42%. Kane și colab. a descris o cohortă de 46 de fracturi sesamoide tratate cu sesamoidectomie, dintre care 22 au fost mediale (4). Datele lor au demonstrat o diferență semnificativă statistic atât în Ava, cât și în IMA între pacienții cu sesamoidectomie laterală și mediană, cu o tendință de creștere a Ava și IMA la pacienții cu sesamoidectomie medială. Ei nu au raportat cu privire la semnificația statistică a modificării Ava și IMA numai pentru pacienții cu sesamoidectomie medială; cu toate acestea, autorii menționează că, deși rezultatele lor au fost semnificative statistic, nu au fost semnificative clinic, deoarece toți pacienții cu sesamoidectomie medială au revenit la nivelul lor de activitate pre-rănire. Bichara și colab. au urmat 24 de pacienți care nu au reușit tratamentul conservator pentru fracturi (2). Ei au raportat o reducere excelentă a durerii și revenirea la nivelul de activitate pre-rănire, cu un singur pacient care progresează spre hallux valgus simptomatic. Lee și colab. a fost investigată prima aliniere a razelor și datele pedobarografice în urma sesamoidectomiei mediale izolate la 20 de pacienți și nu a fost detectată o modificare semnificativă statistic la niciunul dintre aceștia (10). Datele din studiul nostru sunt în concordanță cu aceste constatări raportate anterior. Nu a fost nici o modificare semnificativă statistic a IMA (8.35 º±1.87 º să 8.29 º±1.79 º, P=0.93) sau AVI (14.94 º±6.82 º să 14.28 º±7.78 º, P=0,79). În ciuda unei prevalențe de 48% a hallux valgus înainte de intervenție, un singur pacient a continuat să dezvolte o primă rază simptomatică care a necesitat în cele din urmă o osteotomie chevron. Am atribuit această incidență scăzută a revizuirii capsulorafiei mediale meticuloase. Sesamoidectomia tibială izolată nu pare să plaseze pacienții cu un risc mai mare de a dezvolta hallux valgus simptomatic care necesită intervenție chirurgicală, chiar și în cazurile de deformare preexistentă.

această investigație nu este lipsită de slăbiciunile sale. În primul rând, ca și în cazul oricărui studiu retrospectiv, acesta este supus prejudecăților istorice și exactității datelor colectate. De asemenea, reprezintă schimbarea modelelor de practică a trei medici ortopedici de picior și gleznă instruiți în părtășie, care pot avea indicații și tehnici chirurgicale diferite. În cele din urmă, prin includerea sesamoidectomiilor tibiale pentru orice indicație, datele pot fi diluate cu date privind rezultatele care nu reflectă intenția procedurii, de exemplu vindecarea ulcerului, spre deosebire de ameliorarea durerii.

concluzii

sesamoidectomia tibială izolată, atunci când este utilizată judicios și cu indicațiile corecte, se poate dovedi a fi o procedură foarte eficientă. Îmbunătățiri semnificative ale scorurilor durerii și vindecarea fiabilă a ulcerului pot fi așteptate cu o rată rezonabilă de complicații. Riscul de deformare iatrogenică hallux valgus este în mare măsură atenuat cu disecția și tensionarea adecvată a țesuturilor moi, chiar și la pacienții cu deformare preexistentă, iar prima aliniere a razelor este lăsată nealterată de procedură.

mulțumiri

nici unul.

notă de subsol

conflicte de interese: Dr.Ashish Shah este membru al Consiliului / Comitetului Societății Americane de Ortopedie a piciorului și gleznei. Pentru autorii rămași nu au fost declarate alte conflicte de interese.

declarație etică: autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Studiul a fost aprobat de Consiliul de revizuire Instituțională al Universității din Alabama la numărul de aprobare Birmingham (300000382).

1. Dedmond BT, Cory JW, McBryde a Jr.complexul halucinal sesamoid. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 745-53.
2. Bichara DA, Henn RF 3rd, Theodore GH. Sesamoidectomia pentru fracturile de hallux sesamoid. Picior Glezna Int 2012; 33:704-6.
3. Canales MB, DeMore M 3rd, Bowen MF, și colab. Fapt sau ficțiune? Iatrogenic hallux abducto valgus secundar sesamoidectomiei tibiale. J Picior Glezna Surg 2015; 54: 82-8.
4. Kane JM, Brodsky JW, Daoud Y. rezultatele radiografice și revenirea la activitate după Sesamoidectomie pentru fractură. Picior Glezna Int 2017; 38:1100-6.
5. Biedert R, Hintermann B. fracturile de stres ale sesamoidelor mediale ale degetului mare la sportivi. Glezna Piciorului Int 2003; 24:137-41.
6. Saxena a, Krisdakumtorn T. reveniți la activitate după sesamoidectomie la persoanele active din punct de vedere atletic. Glezna Piciorului Int 2003; 24:415-9. Rahn ka, Jacobson FS. Osteomielita Pseudomonas a oaselor sesamoide metatarsiene. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1997;26:365-7.
7. Favinger JL, Porrino JA, Richardson ML, și colab. Epidemiologia și aspectul imagistic al osului sesamoid hallux bi-/multipartit normal. Picior Glezna Int 2015; 36:197-202.
8. Shimozono Y, Hurley ET, Brown AJ, și colab. Sesamoidectomia pentru tulburările Hallux Sesamoid: o revizuire sistematică. J Picior Glezna Surg 2018; 57: 1186-90.
9. Lee s, James WC, Cohen BE, și colab. Evaluarea alinierii halluxului și a rezultatului funcțional după sesamoidectomia tibială izolată. Picior Glezna Int 2005; 26:803-9.