Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75 mg/kg/dagmetotrexat 5 till 25 mg/veckamykofenolatmofetil 2 till 3 g/dag

Optimal terapeutisk metod för denna sjukdom

behandlingsmålet för chilblain LE är att förhindra utveckling av nya lesioner och påskynda läkning av nuvarande lesioner förhoppningsvis för att undvika obehag och ärrbildning. Bedömning av behandlingssvaret bör fokusera på förbättring av erytem och aktiva samexisterande DLE-lesioner. Etablerad dyspigmentering och ärrbildning kommer inte att lösa med ovanstående behandlingar, men kan långsamt förbättras med tiden. Kosmetika som Covermark och Dermablend kan användas för dyspigmentering i kosmetiskt känsliga områden, såsom ansiktet.

kalla och fuktiga miljöer bör undvikas, och användningen av fysiskt skydd är avgörande för förebyggande och behandling av skador. Sammantaget är behandlingen svår i chilblain lupus och ingen agent anses vara överlägsen. Dessutom tenderar lesioner att vara ihållande och ta längre tid att svara på CLE-terapier.

cigarettrökare är mer benägna att utveckla CLE och SLE och lider av allvarligare sjukdom. Antimalarials kan vara mindre effektiva hos rökare, och rökare är mer benägna att ha hudsjukdom som är eldfast mot alla terapier. Detta gäller särskilt för chilblain LE med tanke på effekterna av rökning på skador på kärlväggen. Som ett resultat bör alla patienter med CLE och SLE rådas om rökavvänjning.

lokal terapi

för att starta Kan aktuella steroider initieras som första linjens terapi, med eller utan kalcineurinhämmare. Aktuella steroider av klass i eller II bör prövas hos patienter med mild hudsjukdom innan systemiska behandlingar påbörjas. Lägre steroidstyrkor kan användas i ansiktet. Aktuella kalcineurinhämmare kan också vara effektiva och erbjuda en minskad risk för telangiektasi utveckling jämfört med aktuella steroider. Att kombinera aktuella steroider och kalcineurinhämmare kan ge en extra fördel.

öppna sprickor är vanliga vid chilblain lupus och är benägna att infektera. Användning av aktuella antibiotika, såsom mupirocin 2% salva, kan användas.

kalciumkanalblockerare

för systemiska behandlingar kan kalciumkanalblockerare, såsom nifedipin XL 30 mg per dag, användas för att minimera vasokonstriktion. Denna dos kan ökas till 60 mg per dag i 4 till 6 veckor om effekterna är otillfredsställande. Även om dessa är små doser av kalciumkanalblockerare är det fortfarande nödvändigt att övervaka blodtrycket för att undvika symptomatisk hypotoni. Ett blodtryck vid baslinjen bör mätas innan behandlingen påbörjas och upprepas inom 2 till 4 veckor. Vid avbrytande av detta läkemedel ska dosen avsmalnas gradvis.

andra biverkningar inkluderar perifert ödem, huvudvärk, yrsel och rodnad; alla är ett resultat av den vasodilaterande effekten av kalciumkanalblockerare. Mindre vanligt kan gingivalhyperplasi, ljuskänslighetsreaktioner och utveckling av telangiektasi förekomma. Många av dessa biverkningar kan behandlas genom att sänka dosen.

pentoxifyllin

pentoxifyllin sänker blodviskositeten och förbättrar erytrocytflexibiliteten. Det har varit effektivt vid behandling av lokal chilblain lupus ensam eller i kombination med nifedipin. En dos på 400 mg 3 till 4 gånger om dagen tolereras väl, men tar vanligtvis 2 till 4 månader för att en maximal terapeutisk fördel ska noteras. Vanliga biverkningar inkluderar illamående, gastrointestinala (GI) störningar och huvudvärk. Det bör undvikas hos patienter med svår hjärtsjukdom och nedsatt njurfunktion.

Antimalarials

för eldfasta eller omfattande lesioner är andra systemiska terapier motiverade. Antimalarials tar längre tid att träda i kraft i chilblain lupus jämfört med andra CLE-lesioner, men med tanke på säkerhetsprofilen och frekventa samtidiga dle-hudskador, bör det försökas tillsammans med kalciumkanalblockerare, med eller utan pentoxifyllin, som första linjens behandling. Antimalarialer hämmar trombocytaggregation och trombbildning, vilket tros bidra till deras verkningsmekanism vid chilblain lupus.

hydroxiklorokin är den behandling som valts framför klorokin med tanke på dess lägre okulära toxicitetsrisk. Vanligtvis startas hydroxiklorokin vid 200 mg till 400 mg per dag. För att undvika okulär toxicitet bör den dagliga dosen inte överstiga 6, 5 mg/kg ideal kroppsvikt (IBW) per dag. Ideal kroppsvikt beräknas enligt följande: 45,5 kg (använd 50 kg för män) + 2,3 kg för varje tum över 5 fot; eller 45,5 kg + 2,3 kg * (höjd -60). Även om CLE såsom DLE vanligtvis löser sig inom 3 månader efter initiering av antimalarial terapi, kan chilblain lupus kvarstå. Detta bör inte tas som behandlingssvikt för chilblain lupus.

antimalarialer ska användas i minst 4 till 5 månader vid behandling av chilblain lupus innan de anses vara ineffektiva. Men om förbättringen inte är tillfredsställande efter 10 till 12 veckor kan quinacrine 100 mg dagligen tillsättas. Quinacrine kan endast erhållas på ett sammansatt apotek. Det kan cuase gul missfärgning av huden. Om kombinationen av hydroxiklorokin och kinakrin är ineffektiva är två alternativ (1) Byt till klorokin och kinakrin eller (2) Starta dapson 50 mg dagligen.

klorokin startas vanligtvis i en dos av 250 mg 5 till 7 dagar i veckan och bör inte överstiga 3, 5 mg/kg IBW per dag. Den lägsta möjliga effektiva dosen ska användas för underhållsbehandling. Antimalarials kan användas säkert under långa perioder.

dapson

dapson har i några få fall visat sig vara effektivt vid chilblain lupus. En startdos på 50 mg per dag kan ökas med 25 mg varje vecka till 150 mg per dag om laboratorietester tillåter. Underhållsdoser så låga som 50 mg kan användas när sjukdomen är stabil.

allvarliga biverkningar är relaterade till hematotoxicitet och kan ses som hemolytisk anemi och/eller metemoglobinemi. Båda är dosberoende och förekommer i viss utsträckning hos alla patienter som tar dapson. En glukos-6-fosfatdehydrogenasnivå (G6PD) bör testas hos alla patienter som övervägs för dapson, eftersom risken för hemolytisk anemi ökar signifikant om det finns brist.

perifer motorisk neuropati kan observeras och försvinner vanligtvis fullständigt efter dosreduktion eller avbrytande av läkemedlet. Agranulocytos är en allvarlig, idiosynkratisk negativ effekt av dapson. Patienter kommer normalt att uppleva en 2G/dL-minskning av hemoglobin, men större droppar under 10g / dL kräver en dosjustering. Patienter kan uppleva en kliniskt obetydlig minskning av deras 02-mättnad, vilket inte rutinmässigt övervakas.

Baslinjelaboratorietester inkluderar CBC med differentiell, komplett metabolisk panel (leverfunktionstester och njurfunktion), urinanalys och G6PD-nivå. Under varje besök bedöma perifer motorisk neuropati, CBC med differential och LFTs (var 1: e vecka medan dosen ökas, sedan månadsvis i 3 månader, sedan var 3: e månad).

om CLE inte svarar på första linjens behandling kan användning av steroidsparande immunsuppressivt medel krävas. Men lite eller inga data finns för deras användning i chilblain lupus. För allvarlig sjukdom och de fall som har andra former av CLE och/eller SLE kan dessa medel vara motiverade.

användningen av prednison i svåra fall kan hjälpa till med snabb förbättring, men långvarig användning bör undvikas. Tillsats av en steroid-sparande medel för att tillåta steroid avsmalnande är absolut nödvändigt. Det finns inga data om vilken immunsuppressiv modalitet som är överlägsen. Alla tar ungefär 6 till 1 veckor att träda i kraft i chilblain lupus. Observera att antimalarialer och kalciumkanalblockerare kan fortsätta i kombination med dessa andra medel.

prednison

Med tanke på den kroniska och återkommande karaktären hos de flesta CLE-undergrupper rekommenderas användning av sterilioder endast för svår eller eldfast sjukdom. Prednison har använts vid svår chilblain lupus vid doser 0,5 mg / kg / dag till 0,75 mg/kg / dag med snabb förbättring av lesioner. Men lesioner återkom när prednison stoppades. Användning av ett steroidsparande medel är motiverat för att tillåta avsmalning av prednison. Det kan ta 3 till 4 veckor att uppnå. Prednison ska inte användas ensamt, eftersom lesioner återkommer när prednison har stoppats. Avsmalnande prednison som tolereras när CLE-lesionerna är stabila rekommenderas.

de välkända biverkningarna av prednison inkluderar viktökning, vätskeretention, psykiatriska störningar, hypertoni och hyperglykemi. Osteoporos, myopati och cushingoidförändringar är ytterligare biverkningar som kan undvikas med korta terapeutiska kurser. Observera att osteonekros kan uppstå med jämn korta kurser av prednison.

metotrexat

metotrexat (MTX) i lupus erythematosus kan användas i doser på 5 till 25 mg varje vecka. MTX tar vanligtvis 3 till 4 veckor för klinisk förbättring. Chilblain lupus kan dock ta lite längre tid. En typisk testdos är 5 mg och ökar sedan 5 mg varje vecka till den dos som behövs för att kontrollera symtomen. Den lägsta möjliga underhållsdos som behövs för att kontrollera sjukdomen ska användas. Dosering så låg som 5 mg i veckan har framgångsrikt använts för att upprätthålla klinisk remission i CLE.

en potential för levertoxicitet vid långvarig användning och lungtoxicitet är viktiga överväganden. Patienter som dricker alkohol ska inte få MTX, och underliggande viral hepatit, fetma och diabetes är förknippade med en ökad risk för hepatotoxicitet, inklusive leverfibros. Benmärgssuppression är en allvarlig biverkning. Riskfaktorer för denna biverkning inkluderar läkemedelsinteraktioner (TMP/SMX och NSAID), njurinsufficiens, äldre ålder (>65) och inget folattillskott. Frekventa CBC är viktiga att övervaka för denna biverkning och alla patienter bör vara på folattillskott.

laboratorietester vid baslinjen bör omfatta CBC, fullständig metabolisk panel (lever-och njurfunktion), hepatit B-och C-serologier och HIV-testning. Efter den första dosen av MTX bör en CBC-och leverfunktionslaboratorietester göras om 1 vecka. Om laboratorietester är normala, är upprepad testning av CBC och leverfunktion, varje vecka när dosen ökas och sedan månadsvis därefter i 3 månader, motiverad.

Efter ett år med en stabil dos utan allvarlig toxicitet kan blodövervakningen minska till var 3: e månad. Njurfunktionen kan utvärderas en gång om året, eller tidigare om njurdysfunktion misstänks. Intramuskulära injektioner varje vecka kan förbättra GI-intolerans på grund av oral MTX.

mykofenolatmofetil

mykofenolatmofetil (MMF) tolereras väl och har visat sig vara effektivt i CLE och SLE. Den vanligaste biverkningen från denna terapeutiska är GI-biverkningar, inklusive illamående, kräkningar, diarre och magkramper. Dessa symtom är vanligtvis dosberoende och kan undvikas genom att börja med en lägre dos. Hos patienter med GI-biverkningar kan man börja med 500 mg en eller två gånger om dagen och sedan titrera dosen upp, per tolerans, var 2 till 4 veckor till måldos på 2 till 3 g/dag. Som med alla immunsuppressiva medel kan MMF öka risken för infektioner.

mindre vanliga biverkningar inkluderar myelosuppression och transaminit. MMF tar vanligtvis ungefär 4 veckor att träda i kraft.

Baslinjelaboratorietester inkluderar CBC med differential-och leverfunktionstester. Laboratorietester bör kontrolleras 2 veckor efter påbörjad behandling och 2 veckor efter dosökning. Månatliga CBC-och leverfunktionstester för det första året, sedan var 3: e månad, rekommenderas. Underhållsdoser på 1,5 till 3 G om dagen kan användas säkert.

patienthantering

diagnosen chilblain lupus kan vara svår. Det är viktigt att utesluta andra kallinducerade syndrom innan behandlingen påbörjas. Chilblain lupus är ihållande, så när lesioner har utvecklats kan de ta 4 till 6 månader att lösa. Att tillåta en längre tid för observation innan man byter terapeutiska metoder är motiverat. Upphörandet av ny lesionsutveckling kan också användas som en indikator på sjukdomsstabilisering.

alla patienter som nyligen diagnostiserats med CLE bör informeras om den specifika sjukdomsförloppet, inklusive eventuell risk för ärrbildning och missbildning. De allra flesta patienter med CLE, särskilt kronisk CLE (CCLE) och systemisk CLE (SCLE), har sjukdomar som primärt påverkar huden. Dessa patienter bör vara säkra på att deras dieasprogression är relativt godartad.

nästa steg är att ge patienter terapeutiska metoder som minimerar sjukdomsprogression och förbättrar behandlingssvaret. Alla patienter måste rådas om kall undvikande och skydd. På liknande sätt måste rökningens roll i sjukdomens svårighetsgrad betonas vid det första besöket. Alla patienter bör uppmuntras att sluta röka och börja ett rökavvänjningsprogram.målet med någon terapi för chilblain lupus är att minimera ny lesionsutveckling och påskynda läkning av äldre lesioner. Stöttepelare terapier för majoriteten av CLE delmängder inkluderar aktuella terapier och antimalarials. Båda dessa terapier har begränsade allvarliga biverkningar. Patienter med eldfast eller utbredd sjukdom kan dock behöva terapier som medför högre biverkningsrisker. Det är viktigt att diskutera alla biverkningar och övervakningsriktlinjer innan behandlingen påbörjas.

Efter antimalarialer finns det inget medel som är överlägset vid behandling av chilblain lupus lesioner. När man stiger upp den terapeutiska stegen är det således nödvändigt att individualisera terapi för varje patient baserat på deras komorbiditeter. Vidare, efter clearance av aktiva chilblain lupus-lesioner, bör terapier reduceras till den lägsta effektiva dosen eller avbrytas.

ovanliga kliniska scenarier att överväga vid patienthantering

autosomala dominerande varianter av chilblain lupus har associerats med mutationer i TREX1. Chilblains är en bred term som används för en kallrelaterad vävnadsskada och kan vara idiopatisk eller ses vid anorexi (BMI <5% av den normala populationen), myelodysplasi och sepsis. I anorexi kan de vara mer benägna att utveckla chilblains, men inte chilblains lupus.

Vad är bevisen?

Doutre, MS, Beylot, C, Beylot, J, Pompougnac, E, Royer, P. ”Chilblain lupus erythematosus: rapport om 15 fall”. Dermatologi. vol. 184. 1992. PP. 26-8. (En retrospektiv studie som beskriver de kliniska, histologiska och laboratoriefunktionerna i 15 fall av chilblain lupus. Effektiva behandlingsalternativ diskuteras kortfattat.)

Millard, LG, Rowell, NR.”Chilblain lupus erythematosus (Hutchinson)”. Br J Dermatol. vol. 98. 1978. PP. 497 (Chilblain LE-lesioner beskrivs i ett tabellformat av 17 fall, inklusive lesionsplats, laboratorie-och histologiska fynd. Av särskild anmärkning är progressionen av perniotiska lesioner trots upplösningen av samtidiga DLE-lesioner.su, WPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, Vit, JW. ”Chilblain lupus erythematosus( lupus pernio): klinisk granskning av Mayo klinisk erfarenhet och förslag till diagnostiska kriterier”. Cutis. vol. 54. 1994. PP. 395 (baserat på fem fall och en genomgång av litteraturen föreslår författarna ett diagnostiskt kriterium för chilblain lupus erythematosus.)

Boehm, i, Bieber, T.”Chilblain lupus erythematosus Hutchinson: framgångsrik behandling med mykofenolatmofetil”. Arch Dermatol. vol. 137. 2001. s. 235-6. (Artikeln diskuterar de behandlingar som används för chilblain lupus och det första fallet av mycophenolate mofetil användning för att behandla ett eldfast fall av chilblain lupus erythematosus.)

Kalia, S, Dutz, JP. ”Nya begrepp inom antimalarial användning och verkningssätt i dermatologi”. Dermatologisk Terapi. vol. 20. 2007. s. 160-74. (En omfattande diskussion om verkningsmekanismen för antimalarialer, inklusive hämning av trombocytaggregation och trombbildning.)