Abstract

Inledning. Depression hos ungdomar och ungdomar är förknippad med minskad social, yrkesmässig och interpersonell funktion, ökning av självmord och självskadande beteenden och problematisk substansanvändning. Åldersanpassade, evidensbaserade behandlingar krävs för att ge optimal vård. Sätt. ”Evidence mapping” – metoden användes för att kvantifiera arten och fördelningen av den existerande högkvalitativa forskningen om förebyggande och behandling av depression hos ungdomar över psykologiska, medicinska och andra behandlingsområden. Resultat. Förebyggande forskning domineras av kognitiva beteende-(CBT -) baserade interventioner. Behandlingsstudier består huvudsakligen av CBT-och SSRI-medicineringsförsök, med få försök med andra psykologiska ingrepp eller kompletterande/alternativa behandlingar. Kvalitetsstudier om förebyggande av återfall och behandling för ihållande depression saknas tydligt. Slutsats. Denna karta visar möjligheter för framtida forskning för att ta itu med de många bevisluckor för insatser för att förebygga eller behandla depression hos ungdomar, som är av intresse för kliniska forskare, beslutsfattare, och finansiärer.

1. Inledning

Depression bland ungdomar och ungdomar är en pressande folkhälsofråga. En metaanalys av prevalensgraden visar 2,8% av barnen (<13 år) och 5.7% av ungdomarna (13-18 år) upplever depression under en 12-månadersperiod . Depression har allvarliga negativa effekter på social, akademisk och familjefunktion . Tidig debut depression är också förknippad med högre frekvenser av avslutade självmord och självmordsförsök jämfört med individer utan psykiatrisk sjukdom .

hög prevalens och tillhörande funktionshinder av depressiva störningar gör effektiv, evidensbaserad förebyggande och tidiga ingrepp en prioritet. Medan statusen för depressiva störningar som en folkhälsoprioritet på grund av den därmed sammanhängande sjukdomsbördan har säkerställt att en stor ansträngning har gått in i förebyggande forskning, har ett lika viktigt men försummat fokus varit på tidigt ingripande för dem med framväxande eller första episoddepression.

åldern för de flesta sjukdomar, inklusive depressiva och ångeststörningar, faller i ett smalt tidsband, som huvudsakligen omfattar ungdomar från tidiga tonåringar till mitten av 20-talet . Tidig upptäckt och intervention är avgörande för att förhindra en återfall eller kronisk kurs, som är förknippad med utvecklingen av andra psykiatriska och alkohol-och substansanvändningsstörningar , försämringar i yrkesmässig och social funktion och risken för självmord . Harrington och Clark visade att om alla fall av depression hos de 13 år behandlades framgångsrikt skulle risken för depressiv sjukdom vid 16 års ålder minskas med cirka 10%.tanken att ingripa tidigt för att självständigt och effektivt behandla depression och förhindra utvecklingen av en återfallande eller kronisk kurs överensstämmer med den kliniska stagingmodellen för psykiatri som föreslår att de i de tidiga stadierna av en sjukdom svarar bättre på behandlingen och därmed kräver mer godartade ingrepp medan de med en mer utvecklad sjukdomsprocess kommer att kräva mer komplexa och kanske invasiva ingrepp . Klinisk iscensättning är en mer förfinad form av diagnos, med tonvikt på var en person ligger längs sjukdomsförloppet . Även om det ännu inte är fullt realiserat, ger det en ram för tidigt ingripande som styr användningen av lämpliga scenspecifika evidensbaserade behandlingar, inklusive förebyggande orienterade behandlingar . I fallet med egentlig depression, forskning visar att ingripa under dessa tidigare stadier är kliniskt motiverat med tanke på betydande försämring i samband med ”subthreshold” depression, som är lika, om inte mer, förhärskande än diagnostiserbar sjukdom .

denna ram för tidigt ingripande bygger på ett effektivt genomförande av Evidensbaserad praxis. Evidensbaserade insatser är dock långt ifrån universellt levererade, med forskning som till exempel indikerar att antidepressiva läkemedel med minimalt empiriskt stöd förskrivs till ungdomar i stort antal . Att ha tillgång till och vara bekant med bästa tillgängliga bevis är ett kritiskt steg för att förbättra användningen av bevisbaserad praxis.

en metod för att sammanfatta den stora volymen av befintliga bevis är att genomföra litteraturöversikter. Denna process har resulterat i en rad olika terminologier och metoder för att beskriva tillvägagångssätt som delar liknande egenskaper, nämligen att samla in, utvärdera och presentera tillgängliga forskningsbevis . Systematiska granskningar är de mest metodologiskt sunda, eftersom de använder explicita metoder för att söka, bedöma och analysera data för att ta itu med en fokuserad klinisk fråga . Även om metodologiskt rigorösa och ger användbara sammanfattningar av befintliga publicerade och opublicerade data, tillåter de inte läsarna en meningsfull översikt över alla behandlingar över en befolkning med liknande presentationer, vilket har potentiell relevans för ett nytt och framväxande område som ungdomars mentala hälsa.

Evidence mapping är en process för att granska litteraturen på ett sätt som gör det möjligt att utforska forskningsaktivitetens bredd inom ett visst område. Medan systematiska recensioner kan ta itu med specifika kliniska frågor (t. ex. är behandling X effektiv för tillstånd Y?), tillåter bevismappning en kortfattad sammanfattning av omfattningen och fördelningen av bevis inom ett brett intresseområde (t. ex. vilka insatser finns tillgängliga för villkor y?). Beviskartor är baserade på en explicit forskningsfråga som rör undersökningsområdet, som kan variera i djup, men bör informeras av slutanvändarna. Forskningsfrågan driver sedan sökandet efter, och insamling av, lämpliga studier som använder explicita och reproducerbara metoder i varje steg . Detta inkluderar tydlig definition av komponenter i forskningsfrågan, utveckling av en grundlig och reproducerbar sökstrategi, utveckling av uttryckliga inkluderings-och uteslutningskriterier och transparenta beslut om vilken informationsnivå som ska erhållas från varje studie. Slutanvändaren kan vara forskare eller forskningsfinansiärer som kan identifiera luckor i bevisen, vilket i sin tur kommer att skapa möjligheter för ny forskning och beslutsfattare, som kommer att använda beviskartan för att informera politiska beslut eller kliniker som kan få tillgång till information om insatser.

denna uppsats presenterar resultaten av en beviskarta som vi genomförde på depression hos unga människor. Omfattningen, räckvidden och arten av högkvalitativa kliniska forskningsinterventioner för depression hos ungdomar sammanfattas. Denna process för att ta reda på bevisen är ett viktigt första steg för att få en översikt över forskningsverksamhetens bredd innan man ytterligare undersöker effektiviteten av interventioner.

2. Material och metoder

depression evidence map producerades som en del av ett större bevismappningsprojekt som genomfördes av centre of Excellence in Youth Mental Health (del av headspace; Australian National Youth Mental Health Foundation; http://www.headspace.org.au/). Centret ansvarar för att generera och sprida bevis för insatser för psykiska sjukdomar av vuxen typ som uppstår under tonåren och ung vuxen ålder. En detaljerad beskrivning av metoden för att genomföra dessa beviskartor har publicerats någon annanstans ; de metoder som är specifika för depressionskartan tillhandahålls emellertid nedan.

Steg 1. Skapa en karta baserad på Breda kliniska frågor som rör området för förfrågan
efter samråd med expert forskning psykisk hälsa kliniker(psykiatriker och psykologer) i depression förebyggande och ingripande vid Orygen Youth Health Research Center och headspace, frågorna och omfattningen av bevis kartan definierades. Denna process avslöjade två fokusområden för kartan, nämligen; (I) vilka bevis av god kvalitet Finns när det gäller förebyggande av och interventioner för framväxande eller etablerade depressiva störningar bland ungdomar?(II) vilka områden är, och är inte, väl utforskade?

steg 2. Definiera nyckelvariabler, specificera egenskaper som ska kartläggas och utveckla inkluderings-och uteslutningskriterier
baserat på dessa nyckelfrågor definierades egenskaperna hos studier som ska ingå i kartan, som omfattar befolkningen, typer av ingrepp och faser av depressiv sjukdom . Interventionsstudier som hade som deras prov Ungdomar och unga vuxna i åldern 12-25 år med en depressiv sjukdom, klassificerad av DSM-IV eller ICD-10 som primär diagnos, inkluderades oberoende av metoderna för bedömning av depressiv sjukdom. Studier där deltagarna rekryterades på grundval av förhöjda riskfaktorer eller subtröskel/subsyndromala presentationer av depression inkluderades också och återigen varierade bedömningsmetoderna mellan försök och inkluderades oavsett. I samband med korrekt kartläggning av förebyggande och tidig interventionsforskning inkluderades förebyggande försök om deltagarna var 6 år och äldre. Försök med både vuxna och ungdomar inkluderades om medelåldern för deltagare i någon interventionsgrupp var vid 25 års ålder eller under. Vi utesluter studier där deltagarna rekryterades på grundval av fysiologiska eller medicinska tillstånd (t.ex. depression i samband med cancer eller demens). Interventioner definierades som” allt som levererades i syfte att lindra symtomatologi eller förbättra målstörningens funktion”.
förebyggande försök kategoriserades i universell, selektiv och indikerad förebyggande. Universella interventioner är de som levereras till en utsedd befolkning oavsett deras risk; utvalda förebyggande interventioner är de som är utformade för att levereras till medlemmar av befolkningen med en riskfaktor för en given störning; indikerade interventioner är de som levereras till populationer med tecken eller symtom på den störningen . Vi kombinerade selektiva och indikerade förebyggande försök i en kategori i beviskartan som indikerade populationer ”i riskzonen.”Inklusionskriterierna för återfallspreventionsstudier krävde att studien specificerade att interventionen var utformad för att förhindra återfall eller upprätthålla förbättringar hos patienter som tidigare hade svarat på behandlingen. Därefter kategoriserades studier som bedömde en akut fasintervention med en långsiktig fas som en behandlingsstudie. I depressionlitteraturen är definitionen av behandlingsresistens (eller mer lämpligt, ihållande depression) ett debattområde och en rad system finns för att kategorisera olika nivåer av icke-svar på behandling . Som sådan beslutades att inkludera behandlingsresistenta studier där författarna märkte dem som sådana. Vi har märkt dessa studier ” persistenta depressionsinterventioner ”som” behandlingsresistens ”är utan tvekan en nedsättande term som innebär fel på kundens vägnar för att vara” resistent ” mot behandling.vi försökte presentera ”bevis av god kvalitet” och som sådan använde vi bara bevis från RCT, pseudorandomiserade kontrollerade studier, kliniska kontrollerade studier, systematiska recensioner och metaanalyser, eftersom dessa ofta anses vara de mest robusta studiedesignerna för att undersöka effektiviteten av interventioner . Definitioner av granskningstyper är inte konsekventa och många olika termer används, ibland omväxlande , därför inkluderade vi de recensioner där en systematisk sökstrategi användes. Inkluderade studier publicerades på engelska från 1980 till maj 2009.

steg 3. Söka i litteraturen
sökstrategier för MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE och Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) utformades med hjälp av ämnesrubriker som ”depression”, ”randomiserad kontrollerad studie” och ”granskning” lämplig för varje databas. Ytterligare fritextord som identifierats av experter inkluderades också. Sökningen var bred och inkluderande eftersom depressionslitteraturen saknar tydliga tidiga interventionsvillkor som ”ultra hög risk” och ”första avsnittet” som används i det tidiga psykosfältet .
ett filter för att identifiera relevanta publikationstyper baserat på Sökstrategin som utarbetats av Glanville et al. har också införlivats . Den övergripande strukturen för sökningar riktade och kombinerade depression termer, studiemetoder, stadium av sjukdom termer, och begränsades av år och engelska (en fullständig sökstrategi är tillgänglig på begäran till motsvarande författare). Sökstrategier reviderades efter att ett slumpmässigt urval av 100 citat som hämtats för sökningen undersöktes, samt att dubbelkontrollera hämtningen för 20 artiklar som är kända för att uppfylla inklusionskriterierna.

steg 4. Screening och placering av relevanta bevis inom kartan (t.ex. kartläggning)
titlarna och sammanfattningar av alla potentiellt relevanta papper identifieras genom sökningar i alla databaser samlades. Alla författare screenade självständigt 100 referenser slumpmässigt utvalda från sökresultaten som en pilotstudie för att undersöka konsistensen av att tillämpa inkluderings-och uteslutningskriterierna. En tillfredsställande interratertillförlitlighet över 0, 90 uppnåddes för pilotundersökningen. Alla författare var inblandade i screening av hämtade citat. Om en titel eller abstrakt rapporterade en rättegång som tycktes vara berättigad till inkludering, hela artikeln erhölls. Alla referenser som behölls efter den första granskningen bedömdes sedan mot inkluderings-och uteslutningskriterierna (PC) Baserat på deras fullständiga texter. Studier utan information om åldersintervall eller medelålder för patienter exkluderades. Recensioner som sammanfattade bevis på behandlingar för både vuxna och ungdomar inkluderades om det fanns specifikt innehåll som ägnades åt ungdomar och unga vuxna.referenser som uppfyllde inklusionskriterierna kodades sedan efter typ av intervention, stadium av depressiv sjukdom och studietyper. Interventionstyper klassificerades i allmänhet i psykologiska, biologiska, integrerade, kompletterande/alternativa ingrepp och förbättring av service/leverans. Sjukdomsstadiet kodades som universellt förebyggande, valt / indikerat förebyggande, störning etablerad och förebyggande av återfall. Publikationstyper kodades som RCT / CCT (kallad ”försök” genom resultaten) och systematisk granskning (kallad ”recensioner” genom resultaten). Studier som utvärderade effektiviteten av mer än en typ av intervention kodades för varje intervention, så tillägget av det totala antalet studier från varje kodad sektion är större än det totala antalet inkluderade studier.
den primära referensen för varje studie fastställdes med sekundära publikationer som anges som sådana. Denna process förhindrade att räkna en studie flera gånger och förvränga antalet studier inom ett visst område. Till exempel har behandlingen av ungdomar med Depression studie producerat dussintals publikationer; Det är dock en enda studie med 439 deltagare.
den aktuella studien går utöver omfattningen av den övergripande bevis kartläggning i att där en systematisk översyn fanns tillgänglig och ingår i kartan, en kort kvalitativ beskrivning av de viktigaste slutsatserna har lämnats.

3. Resultat

3.1. Inkluderade försök

våra sökstrategier identifierade 32 733 referenser, varav 4 372 potentiellt relevanta referenser behölls baserat på titel och abstrakt. Fullständiga texter av dessa referenser hämtades. Baserat på informationen i den fullständiga texten till de hämtade publikationerna inkluderades 204 publikationer i den slutliga kartan. Dessa representerar totalt 162 försök, samt 41 systematiska granskningar och metaanalyser (se Figur 1). En lista över citat för alla RCT och systematiska recensioner som ingår i kartan finns på begäran eller de inkluderade studierna finns i vår sökbara databas (http://www.headspace.org.au/what-works/evidence-maps).

3.2. Universella förebyggande studier

totalt 23 universella förebyggande studier identifierades, bestående av 18 RCT och 5 systematiska granskningar (Figur 2). Av de 18 försöken fokuserade 15 på kognitiv beteendeterapi (CBT), många härstammar från University of Pennsylvania (t.ex. Penn Prevention Program och Penn Resiliency program). De återstående försöken använde interpersonella (), familj (), psykoundervisning () och ledarskapsprogram ().

det fanns inga universella preventionsstudier som använde kompletterande eller alternativa interventioner. Men en Cochrane systematisk granskning inkluderades som undersökte fördelarna med träning som ett förebyggande ingripande.

recensioner av universella interventioner är vanliga och ger användbara sammanfattningar av befintliga försök. Kartan innehåller fyra allmänna recensioner av olika typer av universella ingrepp, som oftast levereras i gruppformat . Dessa recensioner är i allmänhet försiktiga i sitt stöd för universella förebyggande program för barn och ungdomar eftersom sådana insatser inte konsekvent visat sig vara effektiva i en ny granskning (t.ex.). Det har föreslagits att detta kan bero på de låga effektstorlekarna som vanligtvis visas i universella förebyggande studier . Recensionerna lyfter fram behovet av mer forskning med tanke på några lovande resultat (t .ex. in ) och i kombination med de potentiella fördelarna med universella förebyggande program som är mindre stigmatiserande än utvalda förebyggande insatser och potentiellt kostnadseffektiva sätt att minska depression i samhället.

3.3. Selektiva och indikerade förebyggande studier

totalt identifierades 54 studier, bestående av 43 studier och 11 systematiska granskningar (Figur 3). Majoriteten av forskningen fokuserade igen på CBT-baserade interventioner (). Det fanns 2 studier av interpersonell psykoterapi (IPT), även om endast en involverade IPT som primär intervention. Det fanns en studie var och en av träning, psykoundervisning, lekterapi och kompetensutbildning och 4 kompletterande och alternativa ingrepp ().

sju recensioner inkluderades som bedömde alla typer av ingrepp för dem som riskerar depression. I allmänhet visade sig riktade insatser, som återigen mestadels levererades i gruppformat, vara effektiva för att förebygga depression omedelbart efter leverans av interventioner, även om robusta långsiktiga effekter fortfarande ska visas . CBT-program i synnerhet har konsekvent visat sig vara effektiva för att förebygga depression hos ungdomar i riskzonen med en granskning som belyser effektiviteten hos ett CBT-baserat program som heter ”Coping with Depression”, även vid långvarig uppföljning .

3.4. Interventioner för diagnostiserad Depression (etablerad störning)

det fanns 129 studier av interventioner för depressiva störningar, varav 81 involverade biologiska interventioner ( försök; systematiska granskningar), främst antidepressiva läkemedel (). Totalt 58 studier involverade psykologiska ingrepp (48 försök, 10 systematiska granskningar) och fyra studier av kompletterande och alternativa ingrepp (3 Försök, 1 systematisk granskning; Figur 4).

av de 78 studierna som undersökte läkemedel involverade majoriteten selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI ). Det fanns färre försök med tricykliska antidepressiva medel (TCA; ), serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI; ), och endast en studie av monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare). Av de inkluderade systematiska granskningarna analyserade 13 SSRI, tre undersökta TCA och en SNRI. De tidigare recensionerna som bedömde TCA drog slutsatsen att TCA inte var mer effektiva än placebo för att förbättra depressionsutfall . En nyare systematisk granskning rapporterade jämförbara resultat och tillade att skillnaden mellan TCA och placebo förblir obetydlig med tillägg av öppna studier i metaanalysen . Recensionerna av SSRI har markerat fluoxetin som SSRI med den mest gynnsamma risk-nyttoprofilen men det har varit en kraftig debatt om resultaten . Till exempel har tvivel väckts om den kliniska meningsfullheten av effektens storlek i samband med försöksdeltagare som inte är representativa för de som vanligtvis ses i klinisk praxis, liksom oro över metodologiska aspekter av försöken, såsom höga bortfallsfrekvenser och höga placebosvar . En metaanalys inklusive SNRI venlafaxin drog slutsatsen att resultaten var ofullständiga eftersom studier inte hade bedömt säkerheten och effekten av detta läkemedel på ett adekvat sätt .

av de 58 studierna av psykologiska ingrepp var CBT den överlägset mest studerade (33 försök och 5 systematiska recensioner). Det fanns färre interventionsstudier av andra psykologiska terapier hos ungdomar, med 7 försök för IPT och 6 för familjeterapi. Det fanns inga publicerade systematiska recensioner för dessa behandlingsmetoder ensamma. En studie undersökte psykodynamisk psykoterapi. Den senaste översynen som ingår i kartan var av psykoterapier och 25 av 35 jämförelser undersökte effektiviteten av CBT, inklusive de mer kända av de namngivna CBT-programmen som levereras i gruppformat som kallas ”Adolescent Coping with Depression Course” . Jämförelsegrupper var mestadels väntelista kontroll eller inga behandlingsgrupper. De flesta av deltagarna var kvinnliga ungdomar med mild till måttlig depression rekryterade från skolor. Psykoterapi överlag var överlägsen kontrollförhållanden efter ingrepp med en NNT på 4.3, liksom CBT, beteendeterapi och interpersonell terapi; emellertid förblev detta bevis på effektiviteten inte vid längre uppföljning .

det fanns 10 försök som jämförde en psykologisk terapi med ett antidepressivt läkemedel och/eller en kombination av de två, inklusive den mycket välkända studien Treatment for Adolescent Depression (TADS). Terapiarmarna i de 10 försöken hade alla en CBT som låg till grund, och medicinerna var alla SSRI, förutom en som bedömde venlafaxin. Det fanns inga systematiska granskningar identifierade att jämföra psykologiska terapier med antidepressiva läkemedel och/eller en kombination av en psykologisk terapi plus en medicinering.

3,5. Återfallsprevention och interventioner för ihållande Depression

forskning om återfallsprevention bland ungdomar med depressiva störningar är begränsad. Fyra studier har bedömt SSRI i förebyggande av återfall och en CBT. Inga systematiska granskningar identifierades. Det finns en liknande brist på studier som undersöker interventioner för ungdomar med ihållande depressiva störningar, med endast två studier identifierade, varav en undersökte effekten av antidepressiva läkemedel i samband med sjukhusinläggning och en, TORDIA-studien, som bedömde effekten av kombinerade antidepressiva medel och CBT .

4. Diskussion

Kartläggningsmetodik möjliggör en tydlig presentation av arten och omfattningen av högkvalitativa insatser inom ett brett forskningsområde. Beviskartan för depression hos unga människor avslöjar den betydande forskningen om CBT för förebyggande av depression och både CBT och SSRI för dem med diagnostiserad depressiv sjukdom, samtidigt som de exponerar de många möjligheterna till innovativ forskning inom detta område, särskilt för andra evidensbaserade psykologiska behandlingar för etablerade störningar (t.ex. IPT, problemlösningsterapi och familjeterapi) och forskning bredare i strategier för återfallsförebyggande i denna population.

4.1. Möjligheter till framtida förebyggande forskning

det finns en betydande litteratur för förebyggande forskning, som för närvarande domineras av studier av psykologiska ingrepp, och särskilt de som bygger på CBT. Systematiska granskningar, samtidigt som de visar potentialen att effektivt förebygga depression hos ungdomar, indikerar mycket varierande resultat från olika individuella försök. Framtida forskning bör undersöka de mest effektiva CBT-programmen eller” aktiva ingredienserna ” i dessa program för att ytterligare förfina eller förenkla interventionerna.

framtida forskning om förebyggande av depression bör också överväga både nya terapeutiska tillvägagångssätt och mindre intensiva tillvägagångssätt. Även om CBT är en välgrundad terapeutisk terapi, kan ett smalt fokus på detta tillvägagångssätt potentiellt fördröja betydande framsteg inom förebyggande insatser. Detta är särskilt fallet med tanke på att CBT I många länder endast kan tillhandahållas av en klinisk eller registrerad psykolog. På grund av bristen på psykologer i många samhällen har vissa nya initiativ fokuserat på att leverera CBT av icke-psykologer som att förbättra tillgången till psykologiska terapier i Storbritannien . Andra alternativ är att bedöma effekten av enklare ingrepp som psykoundervisning eller problemlösningsterapi (PST), som båda har visat sig vara effektiva verktyg för att minska depressiva symtom hos ungdomar men saknar för närvarande bredden av högkvalitativ forskning som ägnas åt CBT. Att lågintensiva insatser som psykoundervisning och PST har potential att levereras av icke-psykiatriska specialister, såsom lärare eller allmänläkare, kommer att öka utrymmet för deras upptag i samhället, vilket är avgörande för förebyggande strategier . Mer intensiva tillvägagångssätt som ipt, familjeterapi eller acceptance and commitment therapy kan också vara fördelaktiga som potentiella som förebyggande ingrepp, särskilt för de ungdomar som identifierats som riskerade att utveckla depression, även om detta ännu inte har undersökts tillräckligt i kliniska prövningar.slutligen, med tanke på många unga människors entusiasm för modern teknik, finns det potential för mer kvalitetsforskning om effektiviteten av intervention som levereras med hjälp av elektronisk teknik, inklusive SMS, e-post och internetbaserade program . Leverans av interventioner som psykoundervisning, PST eller CBT via elektroniska medel till båda populationerna med risk för depressiva störningar, liksom de som riktas mot universella förebyggande program, verkar motiverat med tanke på förekomsten av depressiva symtom.

4.2. Möjligheter till forskning för dem med etablerade depressiva sjukdomar

interventionsstudier bland ungdomar med diagnostiserad depression har dominerats av försök med antidepressiva läkemedel och CBT-studier. Studier och recensioner av SSRI är de vanligaste studierna biologisk intervention och drar i allmänhet slutsatsen att det finns bevis för effektiviteten av fluoxetin jämfört med placebo, med inkonsekventa bevis för andra läkemedel i denna klass . Den kliniska betydelsen av resultaten från dessa studier har dock beskrivits som långt ifrån övertygande, med kritik riktad mot metodologiska aspekter av studierna inklusive höga bortfallsfrekvenser och höga placebosvar, oro över mätverktygen som används med frågor som ställs om huruvida skillnaden i effekt mellan SSRI och placebo återspeglar en skillnad som är av klinisk betydelse för patienter och oro över representativiteten hos de inkluderade deltagarna . En nyare klass av antidepressiva medel, SNRI, har bara varit föremål för tre RCT. Även om det finns betydande forskning som jämför antidepressiva medel med placebo hos ungdomar, finns det en brist på forskning som jämför antidepressiva medel huvud mot huvud, vilket är ett område för större utredning, särskilt med tanke på relevansen för kliniker när man bestämmer vilken medicin man ska välja.

När det gäller psykologiska ingrepp finns det återigen utrymme att utvidga högkvalitativ forskning utöver CBT för att undersöka andra ingrepp (både enkla och mer komplexa), särskilt för tidiga eller första episoder av störning eller för mindre allvarliga depressiva störningar hos ungdomar. Dessa kan till exempel inkludera stödjande ärendehantering utan formellt ingripande, vilket visades i ADAPT-försöket att vara till nytta för 21% av deltagarna, som uteslöts från försökets interventionsfas eftersom de svarade på denna korta inledande intervention . National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) riktlinjer för identifiering och behandling av depression hos ungdomar rekommenderar också en rad guidade självhjälpsmetoder som kan vara användbara i tidiga skeden av sjukdom . Dessa inkluderar motion, sömnhygien, ångesthantering och förbättrad näring. Det finns också biologiska ingrepp (neutraceuticals) som fiskolja, ljusterapi, saffran och folat som har preliminära bevis på effektivitet hos vuxna populationer, vilket kan prövas hos ungdomar. Dessa interventioner överensstämmer med riktlinjerekommendationer för att använda lågintensiva interventioner först, innan de går vidare till mer komplexa interventioner som levereras av mentalvårdsspecialister.

vidare, innan ytterligare försök med psykoterapeutiska ingrepp genomförs, bör systematiska granskningar av interventionsstudier för IPT och familjeterapi genomföras och användas för att rikta ytterligare forskning om dessa lovande tillvägagångssätt. Slutligen, medan kortvarig psykodynamisk psykoterapi och den nyare ”tredje vågen” CBT-terapier som acceptance and commitment therapy (ACT) har studerats väl hos vuxna med depression , är dessa ännu inte testade hos ungdomar som använder högkvalitativa kontrollerade studier.

4.3. Möjligheter till forskning inom förebyggande av återfall och ihållande Depressionstrategier

tidig depression är associerad med högre återfall än vuxen debut . Av ungdomar som upplever en episod av depression en tredjedel till hälften kommer att fortsätta att uppleva efterföljande episoder inom fyra till sju år och därmed behovet av att etablera effektiva metoder för förebyggande av återfall är kritisk. Bristen på återfall förebyggande spår hos ungdomar med depression är en av de mest slående resultaten av bevis kartan, och en av de mest nedslående. För att avvärja långsiktiga funktionshinder i samband med flera episoder av sjukdom, eller ihållande depression, forskning inom detta område är ett akut behov. Sådana studier bör skilja sig från standardunderhållsfaser i RCT och involvera rerandomisering av behandlingssvarare (vilket erkänns kräva betydande provstorlekar för att övervinna strömproblem). Medan kognitiv och mindfulness-baserad, kognitiv terapi visar löfte hos vuxna (t. ex.,) potentiella återfall förebyggande försök kan inkludera inte bara CBT, men andra psykosociala ingrepp som familjeterapi, gruppprogram och yrkesinterventioner, som har visat sig vara effektiva hos ungdomar med första episodpsykos .

slutligen, medan forskning fokuserar på interventioner för” behandlingsresistent ” depression (t. ex., underlåtenhet att svara på mer än 3 behandlingar) hos ungdomar är inte överraskande sällsynt med tanke på deras ålder, det finns forskningsmöjligheter för vidare utvärdering av repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) hos ungdomar med svår depression som inte tidigare har svarat på adekvata försök med CBT och/eller antidepressiva läkemedel. rTMS sägs förändra hjärnaktivitet genom energi som levereras via den magnetiska arkiverade som skapas runt hjärnområdet som den appliceras på. Det har visat löfte som ett ingripande för behandlingsresistent depression hos vuxna med en gynnsam biverkningsprofil .

4.4. Begränsningar

en begränsning av den aktuella studien är att det inte fanns någon utvärdering av effektiviteten av interventionerna inom försöken, vilket begränsade oss från att dra några slutsatser om interventionseffektivitet. Den primära begränsningen av den aktuella studien är fokus på” gold standard ” – forskning, som försummar viktig information tillgänglig från studier med andra mönster än den randomiserade kontrollerade studien och systematisk granskning. På grund av resursbegränsningar var försök också begränsade till de som publicerades efter 1980 på engelska, och kvalitetsbedömning av de inkluderade studierna kunde inte genomföras. Ändå har denna beviskarta systematiskt visat vilka högkvalitativa bevis som finns för förebyggande och behandlingsinterventioner för ungdomar med depression och har utsatt luckor i forskningsbeviset för att informera forskare, finansiärer och beslutsfattare om möjligheterna till framtida forskning.

5. Slutsatser

depressiva störningar är för närvarande den främsta orsaken till levnadsår med funktionshinder i utvecklade länder och beräknas vara näst efter hjärt-kärlsjukdom som orsak till alla funktionsjusterade levnadsår år 2020 . Eftersom depression ofta uppstår under tonåren och ung vuxen ålder, finns det ett pressande behov av att utveckla effektiva ingrepp både för att förhindra depression hos de som är i riskzonen och förbättra symtomen och återställa psykosocial funktion hos dem som upplever en depressiv episod. Betydande vinster på detta område kan uppnås genom att fokusera mer på tidigt ingripande på detta område, särskilt möjligheterna att reagera mer omfattande på ”första episodsdepression” och återfallsprevention hos yngre klienter, vilket har visat sig vara mycket effektivt vid klinisk hantering av tidig psykos . För närvarande är huvuddelen av utgifterna inriktade på akut behandling av diagnostiserade tillstånd ; men tidigt ingripande skulle med all sannolikhet ge betydande besparingar både ekonomiskt och även när det gäller de personliga kostnaderna i samband med en potentiellt kronisk depressiv sjukdom.