i den här artikeln

• Labbvärden för fallpatient
• differentialdiagnoser
• Fallresultat

en 32-årig man presenterar för akutvården på ett samhällssjukhus med svår scrotal smärta och svullnad i fem dagars varaktighet. Det som började som mild vänster scrotal obehag orsakar nu ökande smärta, svullnad, hematuri, dysuri, lågkvalitativ feber och illamående, vilket fick honom att söka läkarvård.

patienten, som är en pipefitter på ett sjukhus, var på jobbet när hans symptom började. Han förnekar någon historia av scrotal trauma, och hans granskning av system är annars unremarkable. Hans medicinska historia är betydelsefull för mild hypertoni och sjuklig fetma, men han är inte nedsatt immunförsvar. För två månader sedan hade han en excision och reparation av en vänster ureterocele, för vilken han behandlades profylaktiskt med ciprofloxacin i en vecka. Han har en 3-pack-årig historia av rökning och konsumerar tre alkoholhaltiga drycker per vecka. Han förnekar olaglig narkotikamissbruk och har ingen rapport om sexuellt överförd infektion.

vid ankomsten till akutvård verkar patienten vara i måttlig nöd, med ett blodtryck (BP) på 111/79 mm Hg; puls, 104 slag/min; andningsfrekvens, 18 andetag/min-1; temperatur, 100,1 f f; och SpO2, 94%. Fysisk undersökning avslöjar vänster scrotal erytem, svår ömhet vid palpation, märkt scrotal ödem och en liten mängd illaluktande urladdning som sipprar från en punktöppning i vänster perineum (se Figur 1a). Med tanke på hans skrotpresentation överförs han snabbt till en regional akutavdelning (ED) för en urologikonsult.

i ED ger laboratorietestning signifikanta resultat (se Tabell 1). Hans EKG visar sinus takykardi vid 126 slag/min utan rytm eller ST-förändringar. Hans urinanalys avslöjar ett grumligt utseende, en proteinnivå på 100 mg/dL och spår leukocytesteras.

Urgent CT med kontrast erhålls; det visar signifikanta inflammatoriska förändringar i mjukvävnad i vänster ljumsk och pungen som sträcker sig in i vänster lår. Dessutom ses en samling vätska i den underlägsna aspekten av den vänstra skrotväggen, vilket indikerar en sannolik abscess. Det finns ingen fri luft eller lymfadenopati.

Med tanke på patientens försämrade tillstånd och hans uppenbara framsteg mot ett systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom erhålls kirurgisk konsultation. Han diagnostiseras med en scrotal abscess och cellulit; två blod-och två skrotkulturer erhålls, och patienten startas empiriskt på IV ampicillin och gentamicin.

två timmar senare har han ett BP på 122/74 mm Hg; puls, 112 slag/min; andningsfrekvens, 20 andetag/min-1; och temperatur, 103,1 kcal F. hans könsinflammation har avancerat till perineum och vänster underliv. Den purulenta, blodiga, illaluktande dräneringen från öppningen i vänster perineum är alltmer uppenbar. Patienten tas fram till operation för ett snitt och dränering, tillsammans med utforskning av scrotal abscess. Under operationen upptäcks patienten ha Fourniers gangren.

diskussion

Fourniers gangren (FG) är en nekrotiserande fasciit i perineal, perianal och/eller könsdelar som involverar de ytliga och djupa fascialplanen samtidigt som man sparar de djupa muskelstrukturerna och överliggande huden.1 en sällsynt men potentiellt dödlig sjukdom, FG sprider sig med en hastighet på upp till 3 cm/h.2,3

dödligheten varierar från 7,5% till 88%, med den högsta dödligheten inom de första 96 timmarna efter sjukhusvistelse.1,4-7 mortalitet är ofta relaterad till början av sepsis.4,5 överlevnad kräver tidigt erkännande; omedelbar, aggressiv kirurgisk debridering av all nekrotisk vävnad; och samtidig, tidig administrering av lämpliga antibiotika.1,4,5,8 mortalitetsrisk och prognos förbättras hos patienter yngre än 60 med lokal sjukdom och ingen toxicitet, tillsammans med sterila blodkulturer.1

riskfaktorer

FG ses oftast hos män mellan 50 och 70 år, med ett förhållande mellan män och kvinnor 10:1.3,9 nedsatt immunitet ökar vanligtvis patientens mottaglighet för FG, med typ 2-diabetes som har den högsta förekomsten (85% av patienterna).1,4,6,8,10 andra tillstånd som kan öka risken för FG inkluderar fetma, alkoholism, cirros, hjärtsjukdom, tobaksbruk, perifer kärlsjukdom, malignitet, kronisk steroidanvändning, njurinsufficiens, IV-drogmissbruk och HIV.1,4,6,8,9,11

Trauma initierar ofta den infektiösa processen,med urogenitalt trauma (t.ex. placering av urinrörsinstrumentation, kirurgi och urinvägsinfektion) är den främsta orsaken till bakteriell introduktion.1,3 lokaliserad infektion orsakar utvecklingen av en utplånande endarterit, vilket resulterar i subkutan vaskulär ischemi, nekros och bakteriell proliferation.3,7,9

Presentation och diagnos

presentera symtom på FG inkluderar intensiv, abrupt genital smärta som är oproportionerlig mot de fysiska undersökningsresultaten.9 detta eskalerar snabbt till att inkludera extrem svullnad, erytem, bullae, missfärgad hud och vävnadscrepitus med eventuell nekros.2,10-laboratorieresultat visar vanligtvis leukocytos > 18.0 acculitis 109/L.4 testikel-och spermatkabeln påverkas i allmänhet inte (som hos denna patient) på grund av det anatomiska förhållandet mellan de olika skikten av fascia i pungen och den främre bukväggen, liksom den oberoende blodtillförseln i den uppdelade testikelvävnaden.1-3

under en undersökning av den akuta pungen inkluderar differentialdiagnosen cellulit, skrotabscess, akut epididymit och testikeltorsion, där skrotabscess oftast diagnostiseras (57% av patienterna).9,11,12 kännetecknen för dessa diagnoser finns i Tabell 2. Nekrotiserande fasciit i form av FG tenderar att vara ett oväntat, sällsynt fynd som vanligtvis bara diagnostiseras under kirurgisk tömning av en abscess.12

CT är det valfria testet för att upptäcka FG och bestämma omfattningen av dess spridning genom att identifiera subkutan luft / gas inom de involverade fascialplanen.10,13 emellertid behövs en incisional biopsi med kultur för att bekräfta diagnosen.3,9 de flesta patienter med FG kräver i genomsnitt fyra operationer (t.ex. rekonstruktion, hudtransplantation och eventuellt kolostomi om infektionen har kommit in i bukhålan) för att utrota sjukdomen och uppnå bästa funktionella och kosmetiska resultat.4