diskussion

Serumfolatnivåer erhålls ofta vid utvärdering av anemi utan makrocytos och anemi med makrocytos. De erhålls också ofta vid utvärdering av delirium och demens. En tidigare studie utvärderade både inpatient och poliklinisk serumfolatnivåer i anemi, demens och förändrad mental status och fann att endast 0,4% av serumfolatresultaten var bristfälliga. I sin studie var indikationerna för serumfolattest anemi eller makrocytisk anemi (60%) och demens eller förändrad mental status (30%).

Vi fann att indikationerna för serumfolattestning hos inpatienter och akutmottagningspatienter var annorlunda än tidigare studier. Majoriteten av testerna gjordes för att utvärdera anemi utan makrocytos (43,2%) eller anemi med makrocytos (13,2%). Lägre procentsatser gjordes för utvärdering av delirium (12,0%) eller demens (3,2%). Dessutom fanns det flera indikationer som inte har noterats i tidigare studier, inklusive depression, perifer neuropati, undernäring, pancytopeni och andra. Dessa stod för 28,0% av alla indikationer. Orsaken till skillnaden i indikationer jämfört med tidigare studier är okänd men kan vara relaterad till vår kohort av uteslutande inpatienter och akutmottagningspatienter. Vi observerade också en hög samstämmighet av serumfolat och vitamin B12-testning, med 85,2% av serumfolatnivåerna beställda samtidigt som vitamin B12-nivåer. Det verkar som om testen ofta beställs tillsammans även när indikationen antyder att vitamin B12 ensam kan vara mer lämpligt, såsom perifer neuropati.

Vi fann att serumfolatbrist var sällsynt och inträffade i endast 2 av 2093 resultat. Dessutom kan de bristfälliga serumfolatresultaten ha kontrollerats för olämpliga indikationer. Det första bristfälliga resultatet noterades som en del av en strokeupparbetning hos en patient som inte tog folsyratillskott. Nuvarande riktlinjer rekommenderar inte serumfolattestning hos patienter med ny stroke. I det andra bristfälliga fallet utfördes serumfolattestning för utvärdering av makrocytisk anemi med en MCV på 119 fL. Även om det var rimligt var detta en alkoholiserad patient som hade akut gastrointestinal blödning redan på folsyra och multivitamintillskott och känd icke-adherens med dessa tillskott. I inget av fallen var det en förändring i ledningen baserat på det bristfälliga resultatet.

Med tanke på den låga frekvensen av serumfolatbrist och bristen på förändring i hanteringen baserat på bristfälliga resultat, drar vi slutsatsen att det finns en låg nytta av serumfolattestning för någon indikation hos inpatienter och akutmottagningspatienter i folsyraförstärkta länder. Baserat på tidigare studier och med stöd av våra resultat finns det inga bevis för att kontrollera serumfolatnivåer i delirium, demens, perifer neuropati, undernäring eller någon av de andra indikationerna. Dessutom visar våra resultat en låg nytta även hos patienter med anemi eller makrocytisk anemi.

frekvensen av serumfolatbrist i vår studie var signifikant lägre än tidigare studier. Det kan ha varit geografiska faktorer som ledde till en lägre förekomst av folatbrist i vår studiepopulation. Vår kohort inkluderade inpatienter och akutmottagningspatienter, medan tidigare studier hade en majoritet av polikliniker. Det är känt att serumfolatnivåerna snabbt kan fluktuera med rätt näring. Det kan vara så att våra patienter fick näring på sjukhuset som korrigerade serumfolatnivåer före laboratorietestning.

förutom den låga nyttan av serumfolattestning var laddningen per bristfälligt resultat i vår studie ($158,022) mer än 100 gånger högre än i Robinson och Mladenovic‐studien ($1321). Även vid korrigering för variation i sjukhusavgifter genom att använda laddningen från den senare studien förblev laddningen per bristfälligt serumfolattest 50 gånger högre ($74,772). Detta innebär att ökningen av laddning per bristfälligt resultat delvis drevs av en minskad hastighet av bristfälliga tester. Folsyraförstärkning är sannolikt ansvarig för en del av minskningen. Vi tror dock att en annan källa är överdriven beställning av serumfolattester hos patienter utan tidigare accepterade indikationer. Eftersom ingen förändring i hanteringen gjordes för de bristfälliga patienterna i vår studie, laddningen per serumfolatbristresultat som förändrade hanteringen närmade sig oändligheten. Detta kan jämföras med $ 9979 i Robinson och Mladenovic analys.

kostnaden för sjukhuset för ett serumfolattest var mycket lägre än laddningen och uppskattades vara <$2093 per bristfälligt resultat. Eftersom serumfolattester utförs på en mycket automatiserad, slumpmässig åtkomstanalysator som utför tusentals andra mätningar dagligen, var kapital-och arbetskraftskostnaderna för varje test långt under $0.50 kombinerat. Med tillägg av reagenskostnader var vår totala kostnad för varje serumfolatmätning <$2.00. Det är något svårt att extrapolera dessa värden till andra sjukhus, eftersom exakta kostnader och avgifter varierar. Ändå gör den exceptionellt låga nyttan av serumfolattestning kostnaderna för dessa tester överdrivna.

vår studie har flera begränsningar. Vi genomförde vår studie vid en enda institution i ett land med obligatorisk folsyraförstärkning. Våra resultat kan inte generaliseras till andra institutioner eller patientpopulationer, till exempel de i länder utan obligatorisk folsyraförstärkning. Endast 259 (12,4%) diagram granskades och indikationer bestämdes i 93,6% av diagrammen, vilket kan ha orsakat att vår frekvens varierar från den verkliga frekvensen. Dessutom begränsade den låga graden av bristfälliga serumfolatresultat vår förmåga att identifiera föreningar med brist. Ytterligare utvärdering för geografiska variationer av serumfolatbrist kan avslöja variabla hastigheter.

vi drar slutsatsen att i folsyraförstärkta länder är graden av serumfolatbrist alltmer sällsynt, och avgiften för patienter och betalare per bristfälligt resultat är exceptionellt hög. Dessutom förändrade testning i vår studie inte klinisk hantering, vilket gör kostnaderna för dessa test slösiga. Ytterligare utvärdering av serumfolattestning av inpatienter och akutmottagningspatienter i folsyraförstärkta länder är motiverat; men baserat på våra resultat verkar verktyget dåligt för alla indikationer.