introduktion

hallux sesamoidkomplexet består av två små ben, tibial (medial) sesamoid och fibular (lateral) sesamoid, som ligger inom senan av flexor hallucis brevis plantar till den första metatarsophalangeal fogen i foten (1). Sesamoiderna hjälper till med biomekanisk funktion av foten, särskilt i gång och löpning (2). Sesamoiderna kan skäras ut individuellt eller tillsammans som ett komplex beroende på indikationen för operation. Huruvida isolerad tibial sesamoidektomi resulterar i gemensam feljustering postoperativt diskuteras emellertid, och proceduren utförs därför inte vanligtvis (3).

sesamoiderna fungerar genom att minska friktionen vid den första metatarsofalangealleden (MTP) (4), dämpa den första metatarsofalangealleden under påverkan, öka den maximala flexionskraften hos den första metatarsofalangealleden och överföra upp till tre gånger en individs kroppsvikt under avstängningsfasen av Gång (1). På grund av sin plats under huvudet av den första metatarsalen, större storlek (4) och biomekanisk funktion är medial sesamoid i riskzonen för traumatisk och stressrelaterad skada (5). Detta gör det vanligare skadade av de två sesamoiderna (4).

Initial behandling av val för icke-framväxande patologier, såsom sesamoidit och fraktur, är konservativ och sesamoidektomi är vanligtvis reserverad för fall som är eldfasta mot icke-operativ hantering (6). Indikationer rapporterade för kirurgiskt avlägsnande inkluderar sesamoidfraktur (2,4,5), osteomyelit (7), plantarkeratos, nonunion (3) och kronisk sesamoidit (3,6). Tibial sesamoidektomi har visat sig vara ett säkert och effektivt medel för symptomatisk lättnad (2,4). Dessutom har det dokumenterats ha få postoperativa komplikationer, inklusive övergående sesamoidit och ytlig sårinfektion (4). Huruvida medial sesamoidektomi leder till utveckling av hallux valgus är kontroversiell (2,3).

Så vitt vi vet finns det inga studier som bedömer de kliniska resultaten av medial sesamoidektomi över en mängd olika patologiska indikationer för operation. På grund av dess dokumenterade effektivitet för smärtlindring och sesamoidernas integrerade roll i fotens biomekanik är det viktigt att förstå rollen av medial sesamoidektomi vid behandling av olika fotpatologier, liksom procedurens associerade postoperativa komplikationer, resultat och kliniska konsekvenser. Syftet med denna fallserie är att bestämma vanliga kliniska indikationer för medial sesamoidektomi och att utvärdera den postoperativa kliniska kursen och resultaten bland en kohort av 26 patienter som genomgick medial sesamoidektomi.

metoder

den aktuella studien godkändes av vårt medicinska centrums institutionella granskningsnämnd. En retrospektiv kartgranskning genomfördes på vuxna patienter som hade medial sesamoidektomi vid enstaka Akademiska sjukhus från 2009 till 2018. Tjugoåtta patienter identifierades med CPT-kod. De som hade total sesamoidektomi, 2, uteslöts, vilket gav en slutlig 26. Allmän medicinsk historia samlades in för varje patient inklusive ålder, kön, BMI, yrke och riskfaktorer för komplikationer inklusive diabetes, diabetisk neuropati, rökhistoria, trauma mot foten. Symptomegenskaper inkluderade sidan av patologi, skademekanism och inställning av skada. Fysiska undersökningsvariabler inkluderade ömhet, ödem, ekchymos, sårbildning, bland andra patientspecifika fynd. Operativa fynd rapporterade var tvådelade sesamoider, lösa kroppar, broskdefekter, flexor hallucis longus (FHL) tårar, plantarplatta tår och något behov av flexor hallucis brevis (FHB) reparation eller adjuvant kirurgi.

pre – och postoperativ stående tre-view röntgenstrålar granskades av en fot och fotled utbildad kollega, och data samlades in inklusive bipartite eller treparts av medial sesamoid, hallux valgus vinkel (HVA) och intermetatarsal vinkel (ima). För patienter med en MR granskades rapporter för att identifiera eventuella avvikelser.

preoperativa och postoperativa visuella analoga poäng (VAS) erhölls för varje patient. Postoperativ information som samlats in inkluderade följande komplikationer: sårnedbrytning eller infektion på kirurgisk plats, postoperativ avvikelse från stora tår och medial plantar nervneurit. För patienter som hade diabetisk fotsår noterades tid till läkning. Alla patienter kallades för att slutföra Foot Function Index (FFI) frågeformulär.

kirurgisk teknik

en av tre fellowship-utbildade fot-och fotledskirurger utförde en partiell eller fullständig tibial sesamoidektomi under ankelblocket. Ett medial-plantar snitt gjordes över den 1: A metatarsofalangealleden. Efter skarp dissektion genom huden och trubbig dissektion genom den subkutana vävnaden samtidigt som plantar medial neurovaskulatur skyddas, gjordes en longitudinell kapselotomi på den mediala aspekten av leden. Den mediala sesamoiden avlägsnades från sin mjukvävnadshylsa under direkt visualisering. Flexor hallux brevis reparerades med 2-0 fiberwire om det fanns förlust av kontinuitet. Medial capsulorrhaphy utfördes sedan med noggrann uppmärksamhet åt positionen för stortån kliniskt och under C-armvägledning. Såret bevattnades rikligt och stängdes i lager.

resultat

tjugosex patienter (26 fot) identifierades för inkludering i denna studie. Medelåldern var 49,8 18,5 (intervall, 16-79) år gammal. Det fanns 13 kvinnliga och 13 manliga patienter. Den kirurgiska platsen lämnades i 12 fall och rätt i 14. Genomsnittlig uppföljningstid var 9,5 12,4 (intervall, 0,5–60) månader. BMI var i genomsnitt 29,1 7,6. Komorbiditeter inkluderade diabetes (6), neuropati (7) och rökning (3). Tabell 1 rapporterar demografi och behandlingstyp.

Tabell 1 demografi och behandling
Full tabell

bland 11 patienter som hade beskrivit yrken var fyra pensionerade, tre hade akademiska yrken och två var manuella arbetare. Bland de 26 respondenterna utvecklade 14 symtom kroniskt, 4 från trauma, fyra från friidrott, 2 från hyper-dorsiflexion (1 från atletisk grupp) och 3 från diabetisk neuropati (Tabell 1).

fysisk undersökning

fysiska provresultat visas i Tabell 2. Av de 19 patienter som presenterade utan sårbildning, återkallade 4 en specifik skada, inklusive 1 motorcykelkollision, 1 basketmatch, 1 fotbollsmatch och 1 fall. Vid fysisk undersökning hade alla patienter utan sår ömhet på plantarytan över medial sesamoid, 6 hade en Achilles-kontraktur, 4 hade subtila cavusfötter, 3 hade planovalgusfötter, 3 hade specifika neuropatier (2 sural och en plantar hallucal), 3 hade plantar calluses och 9 hade en mild hallux valgus deformitet. Det vanligaste presenterande symptomet var smärta med lokal ömhet. Andra tecken vid presentationen inkluderade sårbildning, ödem, ekchymos och tät Akillessena. Tabell 2 visar patientens fysiska undersökningsresultat.

Tabell 2 fysiska undersökningsresultat
fullständig tabell

tidigare behandling

sex patienter hade operation på samma fot före den första klinikintervjun. Tre patienter hade en första metatarsophalangeal fusion för hallux rigidus. En patient hade en trippel arthrodesis, bomull osteotomi, interphalangeal (IP) ledar arthrodesis, Z-förlängning av abductor hallucis sena och första MTP capsulotomy för en symptomatisk cavus fot. En patient hade första MTP cheilectomy för hallux rigidus, och en annan hade mid-foot arthrodesis för mid-foot artrit.

alla patienter genomgick konservativ behandling före operativ ingrepp, inklusive färdiga eller skräddarsydda skoinsatser, start, antiinflammatoriska läkemedel, fysioterapi och steroidinjektioner. Den genomsnittliga varaktigheten av icke-operativ behandling var 20,6 27.6 månader (intervall 3 veckor till 10 år). Tjugofem patienter kunde komma ihåg tidpunkten för symtomdebut till operation och genomsnittet var 26,0 30,7 månader (intervall 3 veckor till 10 år).

radiografiska fynd

pre-och postoperativa 1-2 ima-värden registrerades för 16 patienter och HVA-värden registrerades för 17 patienter. Medelvärdet preoperativt 1-2 ima skilde sig inte signifikant från postoperativt 1-2 ima (8,56 1,71 1,50 1,64 1,67). Menar pre-operativ HVA var inte signifikant från postoperativ HVA (14.65 ° ±till 6,91 º vs. 15.18 ° ±7.12 º, P=0.63). Tio av 21 patienter (48%) befanns ha hallux valgus när de definierades av antingen ima >9 kg eller HVA >15 kg. Av de 7 patienterna i denna grupp med radiografiska resultat var det ingen statistiskt signifikant förändring preoperativt till postoperativt i 1-2 ima och HVA. En patient hade en preoperativ MTP-fusion. Bipartite sesamoider var närvarande hos 10 av 23 patienter (43%). Hallux rigidus var närvarande hos 2 av 21 patienter (10%). MTP-artrit var närvarande hos endast 1 av 21 patienter (5%). Dessa resultat redovisas i tabell 3.

tabell 3 radiografiska fynd
fullständig tabell

intraoperativa fynd

de vanligaste intraoperativa fynden var en tvådelad sesamoid (9/15 eller 38%) och plantarplattor (6 av 21 eller 29%). Ett broskdefekt hittades i överensstämmelse med artritiska förändringar i medial sesamoid-metatarsal artikulering. Inga FHL-tårar eller lösa kroppar identifierades.

ytterligare intraoperativa fynd inkluderade avaskulär nekros , skleros av sesamoid , benfragmentering , hypertrofi i benet och artritiska förändringar . Flexor hallucis brevis reparerades hos 11 patienter. Tre patienter fick adjuvansoperationer. En patient som hade plantar hallucal neuropati genomgick neurektomi och omdirigering till mjukvävnadsplanet. En patient med mild hallux valgus genomgick handväska av flexor brevis för att förhindra valgusdrift av den första metatarsofalangealleden. Slutligen hade en patient med samtidig equinus en gastrocnemius recession. Intraoperativa fynd visas i Tabell 4.

Tabell 4 intraoperativa fynd
fullständig tabell

utfall

VAS och FFI var de två primära resultatmåtten, som visas i Tabell 5. FORDONSLARMSYSTEMET förbättrades avsevärt från preoperativ period (5,27 2,41 2,41) till postoperativ period (0,91 1,14 1,14) (P=0,0002). FFI rapporterades för 10 patienter postoperativt med ett medelvärde av 132,75 50,68 29 till 210. Preoperativ VAS, postoperativ VAS, Pre-till-postoperativ förändring i VAS och FFI var inte signifikant korrelerade med ålder, BMI, tid mellan skada och operation eller uppföljningslängd. När det gäller diabetes, FFI var större i gruppen med diabetes (196 19,8 kg) i motsats till dem utan diabetes (116,9 42,6 kg) (P=0,039).

Tabell 5 kliniska resultat
fullständig tabell

komplikationer

fyra av 24 (16,7%) patienter utvecklade komplikationer. En patient som började med mild hallux valgus deformitet fortsatte att ha symtom postoperativt och valde att ha en första metatarsal Chevron osteotomi 1 år postoperativt. Två patienter utvecklade postoperativ digital nervneurit. En patient hade ihållande cockup deformitet som var närvarande preoperativt (Tabell 5).

diskussion

hallux sesamoids funktion är trefaldig: att absorbera viktbärande krafter och därigenom minska trycket på den första metatarsofalangealleden, för att optimera hävarmen på flexor hallucis brevis och för att minska friktionskrafterna under den första metatarsofalangealleden. Tibial sesamoid, som upptar det mer mediala spåret under det första metatarsalhuvudet, är större och bär mer vikt under ambulation och är därför mer benägen att skada. Även om konservativ behandling-ortotik, fysioterapi och aktivitetsmodifiering—ofta är framgångsrik, fortsätter vissa patienter att utvecklas symptomatiskt och så småningom kräver kirurgisk ingrepp. Tibial sesamoidektomi indikeras efter ett misslyckande av konservativ behandling för ett antal tillstånd: metatarsosamoid artrit, sesamoid osteonekros, fraktur, nonunion, osteomyelit och icke-helande sår. Den nuvarande retrospektiva fallöversynen är ett försök att validera indikationerna, resultaten och resultaten av isolerad tibial sesamoidektomi vid en enda institution.

resultaten av medial sesamoidektomi hos idrottare har granskats av många författare. Den vanligaste patologin som leder till medial sesamoidektomi hos idrottare är fraktur som inte svarar på konservativ behandling (5,6). I vår studie identifierade en majoritet av patienterna inte sig själv som idrottare. Dessutom var den preoperativa diagnosen vanligare kroniska tillstånd, inklusive sesamoidit, osteonekros och metatarsosamoid artrit. Förutom dessa fynd var det en hög förekomst av samtidiga anatomiska variationer i vår studie inklusive kontrakterade hälkablar (tros bidra till sesamoidstörningar), subtila cavusfötter, planovalgusfötter och hallux valgus deformiteter. Även om man måste ta hand om att skräddarsy det kirurgiska ingreppet efter patientens klagomål, skulle övervägande av samexisterande ben-och mjukvävnadspatologi vara klokt innan man genomför en isolerad procedur.

den rapporterade förekomsten av tvådelade sesamoider varierar i litteraturen från 1% till 33%. Favinger et al. fann att förekomsten av en bi / multipartite sesamoid var 14,3% i deras population av 531 patienter utan sesamoid patologi 82% av vilka var tibial sesamoid (8). Den senaste systematiska granskningen av Shimozono et al. visade en incidens av cirka 11% hos patienter som genomgår sesamoidektomi (9). Våra data avslöjade en förekomst av multipartite tibial sesamoid på cirka 43% (10/23) radiografiskt och 38% (9/15) kirurgiskt. De högre än tidigare rapporterade procentsatserna av multipartite sesamoids i vår studie kan vara resultatet av en sann ökad förekomst i medialen i motsats till lateral sesamoid eller en ökning av patologiska processer med multipartite sesamoids.

ett antal studier har visat tillförlitlig lindring av smärta med sesamoidektomi. En systematisk granskning av Shimozono et al. visade att över 196 fot, isolerad tibial eller fibulär sesamoidektomi minskade preoperativ visuell analog skala (VAS) för smärta från 6,5 0,3 till 1,2 0,5 (9). En annan studie från Bichara et al. visade att i sin kohort av 24 sesamoidfrakturer hos idrottare som misslyckades konservativ behandling resulterade sesamoidektomi i en minskning av VAS-poäng från 6,2 1,4 till 0,7 1,91,6% av patienterna i deras studiegrupp återvände till sin tidigare spelnivå (2). I denna studie visade vi en liknande statistiskt signifikant minskning av smärta efter proceduren för medial sesamoidektomi ensam, från 5.27 2.41 till 0.91 1.14 (P<0.01). Så vitt vi vet är denna studie den första som rapporterar om VAS-resultat efter isolerad tibial sesamoidektomi i en stor och varierad kohort.

få studier har kommenterat resultaten av tibial sesamoidektomi för behandling av diabetessår. I vår kohort presenterades 5/24 patienter med sår som direkt överliggande tibial sesamoid och behandlades med excision. Vid medeltid på 15,6 5,37 veckor hade alla utom en av de behandlade patienterna fullständig upplösning av såret. Sesamoidektomi, när den appliceras på ett klokt sätt, är ett effektivt adjuvans till de etablerade teknikerna för kirurgisk equinus-korrigering, Total kontaktgjutning och sårvård för läkning av plantarsår.

som med alla kirurgiska ingrepp är tibial sesamoidektomi inte utan risk för komplikationer. Historiska studier visade en hög grad av negativa resultat; senare undersökningar har dock rapporterat en mer rimlig förekomst, sannolikt ett resultat av mer noggrann mjukvävnadsspänning. Shimozono et al. i sin systematiska granskning rapporterade en komplikationsgrad på cirka 22,5% med en revideringsgrad på 3,0%. Lee et al. identifierade två patienter med postoperativ överföring metatarsalgi men annars acceptabla resultat (10). Denna studie rapporterade en 17% förekomst av postoperativa komplikationer, i överensstämmelse med andra studier. Två patienter utvecklade medial sensorisk nervneurit, en patient utvecklade överföringsmetatarsalgi, och den sista patienten hade en ihållande cock-up deformitet postoperativt. Dessa komplikationer återspeglar kända negativa resultat, och patienter som genomgår tibial sesamoidektomi bör göras medvetna om sin risk före intervention.

flera studier har ägnats åt att beskriva risken för iatrogen hallux valgus deformitet efter tibial sesamoidektomi, eftersom förekomsten av denna komplikation historiskt rapporterades vara så hög som 42%. Kane et al. beskrev en kohort av 46 sesamoidfrakturer behandlade med sesamoidektomi, varav 22 var mediala (4). Deras data visade en statistiskt signifikant skillnad i både HVA och ima mellan laterala och mediala sesamoidektomipatienter, med en trend mot ökande HVA och ima hos mediala sesamoidektomipatienter. De rapporterade inte om den statistiska signifikansen av förändringen i HVA och ima för de mediala sesamoidektomipatienterna ensamma; författarna nämner dock att medan deras resultat var statistiskt signifikanta var de inte kliniskt signifikanta eftersom alla mediala sesamoidektomipatienter återvände till sin preinjury aktivitetsnivå. Bichara et al. följde 24 patienter som misslyckades konservativ behandling för frakturer (2). De rapporterade utmärkt minskning av smärta och återgång till preinjury aktivitetsnivå med endast en patient som utvecklas till symptomatisk hallux valgus. Lee et al. undersökte första stråljustering och pedobarografiska data efter isolerad medial sesamoidektomi hos 20 patienter och upptäckte inte en statistiskt signifikant förändring i antingen (10). Uppgifterna från vår studie överensstämmer med dessa tidigare rapporterade resultat. Det var ingen statistiskt signifikant förändring i IMA (8.35 ° ±1.87 º till 8.29 ° ±1.79°, P=0.93) eller HVA (14.94 ° ±6.82 º 14.28 ° ±7.78 º, P=0.79). Trots en 48% prevalens av hallux valgus före intervention fortsatte endast en patient att utveckla en symptomatisk första stråle som så småningom krävde en chevron osteotomi. Vi tillskrev denna låga förekomst av revision till den noggranna mediala capsulorrhaphy. Isolerad tibial sesamoidektomi verkar inte placera patienter med större risk att utveckla symptomatisk hallux valgus som kräver operation, även i fall av redan existerande deformitet.

denna undersökning är inte utan dess svagheter. För det första, som med alla retrospektiva studier, är det föremål för historiska fördomar och noggrannhet av insamlade data. Det representerar också de förändrade övningsmönstren hos tre olika fellowship-utbildade ortopediska fot-och fotledsläkare, som kan ha olika indikationer och kirurgiska tekniker. Slutligen, genom att inkludera tibiala sesamoidektomier för någon indikation, kan data spädas med resultatdata som inte återspeglar avsikten med proceduren, t.ex. sårläkning i motsats till smärtlindring.

slutsatser

isolerad tibial sesamoidektomi, när den används klokt och med rätt indikationer, kan visa sig vara ett mycket effektivt förfarande. Betydande förbättringar i smärtpoäng och tillförlitlig sårläkning kan förväntas med en rimlig komplikationsgrad. Risken för iatrogen hallux valgus deformitet mildras till stor del med korrekt mjukvävnadsdissektion och spänning, även hos patienter med redan existerande deformitet, och första stråljustering lämnas oförändrad av proceduren.

bekräftelser

ingen.

fotnot

intressekonflikter: Dr. Ashish Shah är styrelseledamot i American Orthopaedic Foot and Ankle Society. För de återstående författarna förklarades inga andra intressekonflikter.

etiskt uttalande: författarna är ansvariga för alla aspekter av arbetet för att säkerställa att frågor relaterade till riktigheten eller integriteten hos någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt. Studien godkändes av institutional review board of University of Alabama i Birmingham godkännandenummer (300000382).

1. Dedmond BT, Cory JW, McBryde a Jr.den hallucal sesamoid komplex. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 745-53.
2. Bichara DA, Henn RF 3: e, Theodore GH. Sesamoidektomi för hallux sesamoidfrakturer. Fot Fotled Int 2012; 33: 704-6.
3. Canales MB, DeMore M 3: e, Bowen MF, et al. Fakta eller fiktion? Iatrogen hallux abducto valgus sekundär till tibial sesamoidektomi. J Fot Fotled Surg 2015; 54: 82-8.
4. Kane JM, Brodsky JW, Daoud Y. radiografiska resultat och återgå till aktivitet efter Sesamoidektomi för fraktur. Fot Fotled Int 2017; 38: 1100-6.
5. Biedert R, Hintermann B. stressfrakturer av mediala stora tå sesamoider hos idrottare. Fot Fotled Int 2003; 24: 137-41.
6. Saxena A, Krisdakumtorn T. återgå till aktivitet efter sesamoidektomi hos atletiskt aktiva individer. Fot Fotled Int 2003; 24: 415-9.
7. Rahn KA, Jacobson FS. Pseudomonas osteomyelit av de metatarsala sesamoidbenen. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1997; 26: 365-7.
8. Favinger JL, Porrino JA, Richardson ML, et al. Epidemiologi och avbildningsutseende av det normala bi-/multipartite hallux sesamoidbenet. Fot Fotled Int 2015; 36: 197-202.
9. Shimozono Y, Hurley ET, Brown AJ, et al. Sesamoidektomi för Hallux Sesamoid störningar: en systematisk granskning. J Fot Fotled Surg 2018; 57: 1186-90. det finns en mängd olika typer av produkter. Utvärdering av hallux-anpassning och funktionellt resultat efter isolerad tibial sesamoidektomi. Fot Fotled Int 2005; 26: 803-9.