Inleiding

het hallux-sesamoïdecomplex bestaat uit twee kleine botten, het tibiale (mediale) sesamoïde en het fibulaire (laterale) sesamoïde, die binnen de pees van de flexor hallucinis brevis plantair liggen tot het eerste middenvoetsofalangeale gewricht van de voet (1). De sesamoïden helpen bij het biomechanisch functioneren van de voet, met name bij het lopen en lopen (2). De sesamoïden kunnen afzonderlijk of samen als complex worden verwijderd afhankelijk van de indicatie voor chirurgie. Echter, of geïsoleerde tibiale sesamoidectomie resulteert in gezamenlijke malalignment postoperatief wordt besproken, en de procedure wordt daarom niet vaak uitgevoerd (3).

De sesamoïden functioneren door de wrijving bij het eerste middenvoetsbeensofalangeale (MTP)-gewricht (4) te verminderen, het eerste middenvoetsbeensofalangeale gewricht tijdens de botsing te dempen, de maximale flexiekracht van het eerste middenvoetsbeensofalangeale gewricht te verhogen, en tot driemaal het lichaamsgewicht van een individu over te dragen tijdens de afdrukfase van het lopen (1). Door zijn locatie onder het hoofd van de eerste middenvoetsbeentje, grotere grootte (4), en biomechanische functie, is de mediale sesamoïde in gevaar voor traumatisch en stress-gerelateerd letsel (5). Dit maakt het de meer vaak gewond van de twee sesamoïden (4).

initiële voorkeursbehandeling voor niet-emergente pathologieën, zoals sesamoiditis en fracturen, is conservatief en sesamoidectomie is doorgaans voorbehouden voor gevallen die ongevoelig zijn voor niet-operatieve behandeling (6). Indicaties gemeld voor chirurgische verwijdering omvatten sesamoïde fractuur (2,4,5), osteomyelitis (7), plantaire keratose, nonunion (3) en chronische sesamoiditis (3,6). Sesamoïdectomie van de tibia is een veilig en doeltreffend middel voor symptomatische verlichting gebleken (2,4). Daarnaast is er gedocumenteerd dat er weinig postoperatieve complicaties zijn, waaronder voorbijgaande sesamoiditis en oppervlakkige wondinfectie (4). Of mediale sesamoïdectomie al dan niet leidt tot de ontwikkeling van hallux valgus is controversieel (2,3).

voor zover wij weten zijn er geen studies die de klinische resultaten van mediale sesamoïdectomie beoordelen bij verschillende pathologische indicaties voor chirurgie. Vanwege de gedocumenteerde effectiviteit voor pijnverlichting en de integrale rol van de sesamoïden in de biomechanica van de voet, is het belangrijk om de rol van mediale sesamoidectomie in de behandeling van verschillende voetpathologieën te begrijpen, evenals de bijbehorende postoperatieve complicaties, uitkomsten en klinische implicaties van de procedure. Het doel van deze casusreeks is het bepalen van gemeenschappelijke klinische indicaties voor mediale sesamoïdectomie en het evalueren van het postoperatieve klinische verloop en de resultaten bij een cohort van 26 patiënten die mediale sesamoïdectomie ondergingen.

methoden

de huidige studie werd goedgekeurd door de institutional review board van ons medisch centrum. Een retrospectieve chart review werd uitgevoerd op volwassen patiënten die mediale sesamoidectomie hadden in één Academisch Ziekenhuis van 2009 tot 2018. 28 patiënten werden geïdentificeerd aan de hand van de CPT-code. Degenen die een totale sesamoïdectomie hadden, 2, werden uitgesloten, wat een laatste 26 opleverde. Algemene medische geschiedenis werd verzameld voor elke patiënt met inbegrip van leeftijd, geslacht, BMI, beroep, en risicofactoren voor complicaties, waaronder diabetes, diabetische neuropathie, roken geschiedenis, trauma aan de voet. Symptoomkenmerken omvatten kant van pathologie, letselmechanisme en instelling van letsel. Fysieke examenvariabelen omvatten gevoeligheid, oedeem, ecchymose, ulceratie, onder andere patiënt-specifieke bevindingen. Operatieve bevindingen waren bipartiete sesamoïden, losse lichamen, kraakbeendefecten, flexor hallucinis longus (FHL) scheuren, scheurtjes in de plantaire plaat en eventuele noodzaak voor flexor hallucinis brevis (FHB) reparatie of adjuvante chirurgie.

Pre – en postoperatieve staande röntgenfoto ‘ s met drie gezichtspunten werden beoordeeld door één met voet en enkel getrainde collega, en er werden gegevens verzameld waaronder bipartiete of tripartiete van de mediale sesamoïde, hallux valgushoek (HvA) en intermetatarsale hoek (IMA). Voor patiënten met een MRI werden rapporten beoordeeld om eventuele discrepanties te identificeren.

preoperatieve en postoperatieve visuele analoge scores (VAS) werden verkregen voor elke patiënt. Postoperatieve informatie verzameld onder meer de volgende complicaties: wondafbraak of operatieplaats infectie, post-operatieve afwijking van grote tenen, en mediale plantaire zenuw neuritis. Bij patiënten met diabetische voetzweer werd de tijd tot genezing genoteerd. Alle patiënten werden opgeroepen om de foot Function Index (FFI) vragenlijst in te vullen.

chirurgische techniek

Eén van de drie door de fellowship opgeleide voet-en enkelchirurgen voerde een gedeeltelijke of volledige tibiale sesamoïdectomie uit onder enkelblok. Een mediaal-plantaire incisie werd gemaakt boven het 1e middenvoetaansofalangeale gewricht. Na scherpe dissectie door de huid en stompe dissectie door het onderhuidse weefsel met behoud van de plantaire mediale neurovasculatuur beschermd, werd een longitudinale capsulotomie gemaakt op het mediale aspect van het gewricht. De mediale sesamoïde werd onder directe visualisatie uit de weke weefselhuls verwijderd. De flexor hallux brevis werd gerepareerd met 2-0 fiberwire bij verlies van continuïteit. Mediale capsulorrhafie werd vervolgens uitgevoerd met zorgvuldige aandacht besteed aan de positie van de grote teen klinisch en onder c-arm begeleiding. De wond werd overvloedig geïrrigeerd en in lagen gesloten.

resultaten

zesentwintig patiënten (26 voet) werden geïdentificeerd voor inclusie in deze studie. De gemiddelde leeftijd was 49,8±18,5 (spreiding, 16-79) jaar oud. Er waren 13 vrouwelijke en 13 mannelijke patiënten. De operatieplaats was in 12 gevallen links en in 14 gevallen rechts. De gemiddelde follow–up tijd was 9,5±12,4 (bereik 0,5-60) maanden. BMI gemiddeld 29,1±7,6. Comorbiditeiten omvatten diabetes (6), neuropathie (7) en roken (3). Tabel 1 geeft een overzicht van de demografische gegevens en het type behandeling.

Tabel 1 Demografie En Behandeling
volledige tabel

Onder 11 patiënten die beroepen beschreven hadden, waren er vier gepensioneerd, drie hadden academische roepingen en twee waren handarbeiders. Onder de 26 respondenten ontwikkelden 14 chronische symptomen, 4 van trauma, vier van atletiek, 2 van hyper-dorsiflexion (1 van atletische groep), en 3 van diabetische neuropathie (Tabel 1).

lichamelijk onderzoek

resultaten van het lichamelijk onderzoek zijn weergegeven in Tabel 2. Van de 19 patiënten die zich zonder ulceratie voordeden, herinnerden er 4 aan een specifiek letsel, waaronder 1 motorbotsing, 1 basketbalwedstrijd, 1 voetbalwedstrijd en 1 val. Bij lichamelijk onderzoek hadden alle patiënten zonder zweren gevoeligheid op het plantaire oppervlak boven de mediale sesamoïde, 6 hadden een Achilles contractuur, 4 hadden subtiele cavusvoeten, 3 hadden planovalgusvoeten, 3 hadden specifieke neuropathieën (2 surale en 1 plantaire hallucinatie), 3 hadden plantaire eelt, en 9 hadden een lichte hallux valgus misvorming. Het meest voorkomende symptoom was pijn met plaatselijke gevoeligheid. Andere tekenen bij de presentatie waren ulceratie, oedeem, ecchymose en strakke achillespees. Tabel 2 toont de fysieke onderzoeksbevindingen van de patiënten.

Tabel 2 fysieke onderzoeksbevindingen
volledige tabel

voorafgaande behandeling

zes patiënten ondergingen een operatie aan dezelfde voet vóór het eerste klinische interview. Drie patiënten hadden een eerste metatarsofalangeale fusie voor hallux rigidus. Eén patiënt had een drievoudige artrodese, katoenen osteotomie, interfalangeale (IP) gewrichtsartrodese, z-verlenging van de abductor hallucinis pees en eerste MTP capsulotomie voor een symptomatische cavusvoet. Eén patiënt had eerst MTP-cheilectomie voor hallux rigidus, en een ander had middenvoet arthrodese voor middenvoet artritis.

alle patiënten ondergingen een conservatieve behandeling voorafgaand aan operatieve interventie, waaronder premade of op maat gemaakte schoeninzetstukken, laars, ontstekingsremmende geneesmiddelen, fysiotherapie en steroïdinjecties. De gemiddelde duur van de niet-operatieve behandeling was 20,6±27.6 maanden (variërend van 3 weken tot 10 jaar). Vijfentwintig patiënten konden zich het tijdstip van aanvang van de symptomen tot de operatie herinneren en het gemiddelde was 26,0±30,7 maanden (variërend van 3 weken tot 10 jaar).

radiografische bevindingen

Pre – en postoperatieve 1-2 IMA-waarden werden geregistreerd voor 16 patiënten en HVA-waarden werden geregistreerd voor 17 patiënten. De gemiddelde preoperatieve 1-2 IMA verschilde niet significant van postoperatieve 1-2 IMA (8,56±1,71 º vs.8,50±1,64 º, P=0,77). De gemiddelde preoperatieve HVA verschilde niet significant van postoperatieve HVA (14,65±6,91 º vs. 15,18 º ± 7,12 º, P = 0,63). Tien van de 21 patiënten (48%) bleken hallux valgus te hebben wanneer gedefinieerd door ofwel IMA >9º of HVA >15º. Van de 7 patiënten in deze groep met radiografische resultaten was er geen statistisch significante verandering pre-operatief naar postoperatief in 1-2 IMA en HVA. Eén patiënt had een preoperatieve MTP fusie. Bipartiete sesamoïden waren aanwezig bij 10 van de 23 patiënten (43%). Hallux rigidus was aanwezig bij 2 van de 21 patiënten (10%). MTP artritis was aanwezig bij slechts 1 van de 21 patiënten (5%). Deze bevindingen worden vermeld in Tabel 3.

Tabel 3 radiografische bevindingen
volledige tabel

Intra-operatieve bevindingen

De meest voorkomende intra-operatieve bevindingen waren een bipartiet sesamoïde (9/15 of 38%) en plantaire plaatscheurtjes (6 van 21 of 29%). Eén kraakbeendefect kwam overeen met artritische veranderingen in de mediale sesamoïde-metatarsale articulatie. Geen FHL tranen of losse lichamen werden geïdentificeerd.

aanvullende intraoperatieve bevindingen omvatten avasculaire necrose , sclerose van de sesamoïde , benige fragmentatie , hypertrofie van het bot en artritische veranderingen . De flexor hallucinis brevis werd hersteld bij 11 patiënten. Drie patiënten kregen adjuvante operaties. Eén patiënt met plantaire hallucinogene neuropathie onderging een neuroctomie en een omleiding naar de weke delen. Een patiënt met lichte hallux valgus onderging een ringsnoer van de flexor brevis om valgus drift van het eerste metatarsofalangeale gewricht te voorkomen. Ten slotte had een patiënt met gelijktijdige equinus een gastrocnemius recessie. Intraoperatieve bevindingen worden weergegeven in Tabel 4.

Tabel 4 Intra-operatieve bevindingen
volledige tabel

uitkomsten

VAS en FFI waren de twee primaire uitkomstmaten, weergegeven in Tabel 5. VAS verbeterde significant van preoperatieve periode (5,27±2,41) tot de postoperatieve periode (0,91±1,14), (P=0,0002). FFI werd postoperatief gemeld bij 10 patiënten met een gemiddelde van 132,75±50,68, variërend van 29 tot 210. Pre-operatieve VAS, post-operatieve VAS, Pre-to-post operatieve verandering in VAS en FFI waren niet significant gecorreleerd met leeftijd, BMI, tijd tussen het begin van de verwonding en de operatie, of follow-up lengte. Met betrekking tot diabetes was FFI groter in de groep met diabetes (196±19,8) in tegenstelling tot degenen zonder diabetes (116,9±42,6) (P=0,039).

Tabel 5 klinische resultaten
volledige tabel

complicaties

vier van de 24 (16,7%) patiënten ontwikkelden complicaties. Eén patiënt die begon met lichte hallux valgus misvorming bleef postoperatief symptomen vertonen en koos voor een eerste middenvoetsbeen osteotomie van Chevron 1 jaar postoperatief. Twee patiënten ontwikkelden postoperatieve digitale neuritis. Eén patiënt had aanhoudende cockup-misvorming die preoperatief aanwezig was (Tabel 5).

discussie

De functie van de hallux-sesamoïden is drievoudig: om gewichtdragende krachten te absorberen, waardoor de druk op het eerste middenvoetsofalangeale gewricht wordt verminderd, om de hefboomarm van de flexor hallucinis brevis te optimaliseren, en om wrijvingskrachten Onder het eerste middenvoetsofalangeale gewricht te verminderen. De tibiale sesamoïde, die de meer mediale groef onder de eerste middenvoetskop bezetten, is groter en draagt meer gewicht tijdens de ambulatie, en is daarom meer vatbaar voor letsel. Hoewel conservatieve behandeling-orthesen, fysiotherapie, en activiteit modificatie—is vaak succesvol, sommige patiënten blijven symptomatisch vooruitgang en uiteindelijk vereisen chirurgische interventie. Tibiale sesamoïdectomie is geïndiceerd na een mislukking van conservatieve behandeling voor een aantal aandoeningen: metatarsosesamoïde artritis, sesamoïde osteonecrose, fractuur, nonunion, osteomyelitis en niet-genezende zweren. De huidige retrospectieve case review is een poging om de indicaties, Bevindingen en resultaten van geïsoleerde tibiale sesamoidectomie in een enkele instelling te valideren.

de resultaten van mediale sesamoïdectomie bij atleten zijn door vele auteurs beoordeeld. De meest voorkomende pathologie die leidt tot mediale sesamoïdectomie bij atleten is fractuur die niet reageert op conservatieve behandeling (5,6). In onze studie identificeerde een meerderheid van de patiënten zich niet als atleten. Bovendien was de preoperatieve diagnose vaker chronische aandoeningen, waaronder sesamoiditis, osteonecrose en metatarsosesamoïde artritis. In aanvulling op deze bevindingen, was er een hoge incidentie van gelijktijdige anatomische variaties in onze studie, waaronder gecontracteerde hielkoorden (verondersteld om bij te dragen aan sesamoïde aandoeningen), subtiele cavus voeten, planovalgus voeten, en hallux valgus misvormingen. Hoewel de zorg moet worden genomen om de chirurgische procedure aan te passen aan de klachten van de patiënt, overweging van coëxisterende osseous en weke-weefselpathologie zou verstandig zijn alvorens een geïsoleerde procedure.

de gerapporteerde incidentie van bipartiete sesamoïden varieert in de literatuur van 1% tot 33%. Favinger et al. bleek dat de prevalentie van een bi/meerpartijige sesamoïde 14,3% was in hun populatie van 531 patiënten zonder sesamoïde pathologie, waarvan 82% de tibiale sesamoïde was (8). De meest recente systematische beoordeling door Shimozono et al. een incidentie van ongeveer 11% bij patiënten die sesamoidectomie ondergingen (9). Onze gegevens toonden een incidentie van meerpartijige tibiale sesamoïde van ongeveer 43% (10/23) radiografisch en 38% (9/15) chirurgisch. De hogere dan eerder gemelde percentages van meerpartijige sesamoïden in onze studie kan het resultaat zijn van een echte verhoogde incidentie in de mediale in tegenstelling tot laterale sesamoïde, of een toename in pathologische processen met meerpartijige sesamoïden.

een aantal studies heeft een betrouwbare verlichting van pijn met sesamoidectomie aangetoond. Een systematische beoordeling door Shimozono et al. toonde aan dat geïsoleerde tibiale of fibulaire sesamoïdectomie over 196 voet de preoperatieve visuele analoge schaal (VAS) voor pijn verminderde van 6,5±0,3 tot 1,2±0,5 (9). Een andere studie van Bichara et al. toonde aan dat in hun cohort van 24 sesamoïde fracturen bij atleten die niet reageerden op conservatieve behandeling, sesamoïdectomie resulteerde in een daling van de VAS-score van 6,2±1,4 tot 0,7±1; 91,6% van de patiënten in hun studiegroep keerde terug naar hun vorige speelniveau (2). In deze studie toonden we een vergelijkbare statistisch significante vermindering van pijn na de ingreep voor alleen mediale sesamoïdectomie aan, van 5,27±2,41 tot 0,91±1,14 (P<0,01). Voor zover wij weten, is deze studie de eerste die rapporteert over VAS resultaten na geïsoleerde tibiale sesamoidectomie in een grote en diverse cohort.

weinig studies hebben commentaar geleverd op de resultaten van tibiale sesamoïdectomie voor de behandeling van diabetische ulceraties. In onze cohort hadden 5/24 patiënten ulceraties die direct boven de tibiale sesamoïde lagen en werden behandeld met excisie. Op een gemiddelde tijd van 15,6±5,37 weken was de zweer bij alle behandelde patiënten, op één na, volledig verdwenen. Sesamoidectomie, wanneer verstandig toegepast, is een effectieve adjuvans aan de gevestigde technieken van chirurgische equinus correctie, total contact casting, en wondverzorging voor plantaire ulcus genezing.

zoals bij elke chirurgische ingreep is sesamoïdectomie van de tibia niet zonder risico op complicaties. Historische studies toonden een hoog percentage van nadelige resultaten aan; echter, recentere onderzoeken hebben een meer redelijke incidentie gemeld, waarschijnlijk een resultaat van meer nauwgezette weke delen spannen. Shimozono et al. in hun systematische beoordeling rapporteerde een complicatie percentage van ongeveer 22,5% met een revisiepercentage van 3,0%. Lee et al. er werden twee patiënten geïdentificeerd met postoperatieve transfermetatarsalgie, maar verder aanvaardbare resultaten (10). Dit onderzoek meldde een incidentie van 17% van postoperatieve complicaties, consistent met andere onderzoeken. Twee patiënten ontwikkelden neuritis van de mediale sensorische zenuw, één patiënt ontwikkelde transfermetatarsalgie, en de laatste patiënt had een aanhoudende misvorming postoperatief. Deze complicaties weerspiegelen bekende nadelige resultaten en patiënten die een tibiale sesamoïdectomie ondergaan, moeten vóór interventie op hun risico worden gewezen.

verschillende studies zijn gewijd aan het beschrijven van het risico op iatrogene hallux valgusdeformatie na tibiale sesamoïdectomie, aangezien historisch gezien de incidentie van deze complicatie tot 42% was. Customer service et al. beschreven een cohort van 46 sesamoïde fracturen behandeld met sesamoïdectomie, 22 daarvan waren mediaal (4). Hun gegevens toonden een statistisch significant verschil aan in zowel HVA als IMA tussen laterale en mediale sesamoidectomie patiënten, met een trend in de richting van toenemende HvA en IMA bij patiënten met mediale sesamoidectomie. Ze rapporteerden niet over de statistische significantie van de verandering in HVA en IMA voor de mediale sesamoidectomie patiënten alleen; de auteurs vermelden echter dat hoewel hun resultaten statistisch significant waren, ze niet klinisch significant waren aangezien alle patiënten die mediale sesamoidectomie hadden ondergaan terugkeerden naar hun pre-juryniveau van activiteit. Bichara et al. volgde 24 patiënten bij wie een conservatieve behandeling voor fracturen faalde (2). Ze meldden een uitstekende vermindering van de pijn en terugkeer naar preinjury niveau van activiteit met slechts één patiënt die zich ontwikkelde tot symptomatische hallux valgus. Lee et al. onderzocht eerste ray alignment en pedobarografische gegevens na geïsoleerde mediale sesamoidectomie bij 20 patiënten en detecteerde geen statistisch significante verandering in beide (10). De gegevens uit onze studie zijn consistent met deze eerder gerapporteerde bevindingen. Er was geen statistisch significante verandering in IMA (8,35 º±1,87 º tot 8,29 º±1,79 º, P=0,93) of HVA (14,94 º±6,82 º tot 14,28 º±7,78 º, P=0,79). Ondanks een prevalentie van hallux valgus van 48% voorafgaand aan de interventie, ontwikkelde slechts één patiënt een symptomatische eerste straal die uiteindelijk een chevron osteotomie vereiste. We schreven deze lage incidentie van revisie toe aan de nauwgezette mediale capsulorrhafie. Geïsoleerde tibiale sesamoïdectomie lijkt patiënten geen groter risico te geven op het ontwikkelen van symptomatische hallux valgus die een operatie nodig heeft, zelfs niet in gevallen van reeds bestaande misvorming.

Dit onderzoek is niet zonder zijn zwakke punten. Ten eerste, zoals bij elke retrospectieve studie, is het onderworpen aan historische vooroordelen en nauwkeurigheid van de verzamelde gegevens. Het vertegenwoordigt ook van de veranderende praktijkpatronen van drie verschillende fellowship-opgeleide orthopedische voet-en enkelartsen, die verschillende indicaties en chirurgische technieken kunnen hebben. Ten slotte kunnen de gegevens, door tibiale sesamoidectomieën op te nemen voor elke indicatie, worden verdund met resultatengegevens die niet de bedoeling van de procedure weerspiegelen, bijvoorbeeld ulcus healing in tegenstelling tot pijnverlichting.

conclusies

geïsoleerde sesamoïdectomie van het scheenbeen kan, bij oordeelkundig gebruik en met de juiste indicaties, een zeer effectieve procedure blijken te zijn. Significante verbeteringen in pijnscores en betrouwbare ulcus genezing kan worden verwacht met een redelijke complicatie tarief. Het risico van iatrogene hallux valgus vervorming wordt grotendeels beperkt met de juiste zachte weefsel dissectie en spanning, zelfs bij patiënten met een reeds bestaande vervorming, en de eerste straal uitlijning wordt ongewijzigd gelaten door de procedure.

bevestigingen

geen.

voetnoot

belangenconflicten: Dr. Ashish Shah is bestuurslid van de American orthopedic Foot and Ankle Society. Voor de overige auteurs werden geen andere belangenconflicten gemeld.

ethische verklaring: de auteurs zijn verantwoordelijk voor alle aspecten van het werk door ervoor te zorgen dat vragen met betrekking tot de juistheid of integriteit van enig deel van het werk naar behoren worden onderzocht en opgelost. De studie werd goedgekeurd door de institutional review board van de Universiteit van Alabama in Birmingham erkenningsnummer (300000382).

1. Dedmond BT, Cory JW, McBryde a JR. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 745-53. Bichara DA, Henn RF 3rd, Theodore GH. Sesamoïdectomie voor hallux sesamoïde fracturen. Voet Enkel Int 2012; 33: 704-6.
2. Canales MB, DeMore m 3rd, Bowen MF, et al. Feit of fictie? Iatrogene hallux abducto valgus secundair aan tibiale sesamoïdectomie. J Voet Enkel Surg 2015;54:82-8.
3. Kane JM, Brodsky JW, Daoud Y. Radiografische resultaten en terugkeer naar Activiteit na Sesamoidectomie voor fractuur. Voet Enkel Int 2017; 38: 1100-6.
4. Biedert R, Hintermann B. stressfracturen van de mediale grote teen sesamoïden bij atleten. Foot Ankle Int 2003; 24: 137-41.
5. Saxena a, Krisdakumtorn T. terugkeer naar activiteit na sesamoidectomie bij atletisch actieve personen. Voet Enkel Int 2003; 24: 415-9.
6. Rahn KA, Jacobson FS. Pseudomonas osteomyelitis van de middenvoetsbeentjes van de sesamoïde. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1997;26:365-7.
7. Favinger JL, Porrino JA, Richardson ML, et al. Epidemiologie en beeldvorming van het normale bi – / meerpartijige hallux sesamoïde bot. Voet Enkel Int 2015; 36: 197-202.
8. Shimozono Y, Hurley ET, Brown AJ, et al. Sesamoïdectomie voor Hallux Sesamoïde aandoeningen: een systematische beoordeling. J Voet Enkel Surg 2018; 57: 1186-90. Lee S, James WC, Cohen BE, et al. Evaluatie van hallux uitlijning en functioneel resultaat na geïsoleerde tibiale sesamoïdectomie. Voet Enkel Int 2005; 26: 803-9.