Abstrakt

zpráva o atypické případě nediabetických 66-letý muž s těžkou bolest břicha a zvracení, který bylo zjištěno, cystitis emphysematosa. Ze všech plynotvorných infekcí močových cest je emfyzematózní cystitida nejčastější a nejméně závažná. Hlavními rizikovými faktory jsou diabetes mellitus a obstrukce močových cest. Nejčastějšími příčinnými patogeny jsou Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae. Klinická manifestace je nespecifická a pohybuje se od asymptomatické infekce močových cest, infekce až urosepse a septický šok. Diagnóza se provádí zobrazením břicha. Léčba se skládá z širokospektrých antibiotik, drenáže močového měchýře a řízení rizikových faktorů. Chirurgie je vyhrazena pro závažné případy. Celková úmrtnost emfyzematózní cystitidy je 7%. Okamžitá diagnóza a léčba je nutná z důvodu rychlé progrese nekrózy močového měchýře, emfyzematózní pyelonefritidy, urosepse a možná fatálního vývoje.

1. Úvod

emfyzematózní cystitida (EC) je vzácný, ale občas závažný klinický problém. Etiologie je multifaktoriální a patogeneze je špatně pochopena. Většina pacientů s diagnózou EC jsou starší diabetické ženy. Klinická prezentace se liší individuálně a nemusí korelovat se stupněm zánětu. Rychlé rozpoznání a léčba je nezbytné, aby se zabránilo progresi nekrózy močového měchýře, emfyzematózní pyelonefritidy (EP) a urosepse. Představujeme atypický případ EC u nediabetického 66letého muže.

2. Prezentace případu

66letý schizofrenický muž byl přiveden na pohotovostní oddělení kvůli silné bolesti břicha a zvracení po dobu tří hodin. Byl bledý, zpocený a tachypneický. Autoanamnéza byla nemožná kvůli jeho psychiatrické komorbiditě, ale heteroanamnesis nám řekl, že nezmínil žádné další stížnosti.

kromě schizofrenie nebyla v jeho anamnéze zachována žádná jiná patologie. Jeho denní lék sestával z antipsychotického léčiva, anticholinergního léčiva a benzodiazepinu.

fyzikální vyšetření odhalilo tělesnou teplotu 37.8°C, srdeční frekvence 145 úderů za minutu, krevní tlak 130/55 mmHg a saturace kyslíkem 91%. Kyslík byl podáván s rychlým zvýšením saturace kyslíkem na 99%. Palpace břicha byla extrémně bolestivá s difúzní svalovou obranou. Nebyly nalezeny žádné další abnormality. Fyzikální vyšetření bylo velmi obtížné, protože pacient nespolupracoval.

Laboratorní hodnocení za následek CRP (C-reaktivní protein) 49.47 mg/dL (0.00–0.50 mg/dL), počet bílých krvinek 6,52 × 103/µL (4.50–11.00 × 103/µL), protrombinový čas 59% (75-100%), sérového kreatininu 6,0 mg/dL (0.70–1.20 mg/dL), BUN (dusíku močoviny v krvi) 217 mg/dL (8-50 mg/dL) a eGFR (odhadovaná rychlost glomerulární filtrace) 9 mL/min (>60 mL/min). PSA (prostatický specifický antigen) měřil 141 ng / mL (< 6,9 ng / mL). Transaminázy byly rozšířeny: asat (aspartátaminotransferáza) 190 U/L (5-34 U / L), ALAT (alaninaminotransferáza) 118 U/L (5-41 U/L). Dále byla zjištěna LDH (laktátdehydrogenáza) 605 U/L (240-480 U/L) a CK (kreatinkináza) 2206 U/L (<200 U/L). Hladina glukózy v krvi byla 113 mg / dL (70-110 mg / dL).

makroskopicky byla moč zakalená. Mikroskopická analýza moči ukázala >100 RBC(červené krvinky) / HPF( vysoce výkonné pole), 50-100 WBC(bílé krvinky) / HPF a některé bakterie.

navzdory lékům proti bolesti si pacient nadále stěžoval na bolest břicha. Vzhledem k závažnosti jeho bolesti bylo provedeno počítačové tomografické vyšetření břicha. To odhalilo vzduch v močovém měchýři a zesílené stěně močového měchýře, spojené se vzduchem intra-a retroperitoneálně. Kromě toho, bilaterální pleurální tekutiny, trochu volné tekutiny v peritoneální dutině, a málo rozšířené jejunal segmenty, aniž vlastnosti střevní ischemie byly vidět (obrázky 1(a) a 1(b)). Byla stanovena diagnóza emfyzematózní cystitidy.

Obrázek 1

Počítačová tomografie vyšetření břicha ukázalo, vzduch v močového měchýře a ztluštělé stěny močového měchýře, spojené s air-intra – a retroperitoneally.

byla empiricky zahájena širokospektrální antibiotika (Piperacillin-tazobaktam). Byly spojeny intravenózní tekutiny a analgetika. Byl umístěn transuretrální katétr a pacient byl přijat do chirurgického oddělení. O několik hodin později byl převezen na jednotku intenzivní péče (JIP), od té doby on stal se více septik (hypotenze, tachykardický, zrychlený dech) a vyvinul načervenalý o suprapubickou regionu (viz Obrázek 2). Nebyla tam žádná horečka.

Obrázek 2

Pacient vyvinula načervenalý o suprapubickou regionu.

následující dny se pacient stal méně septickým, zlepšila se funkce ledvin a snížila se bolest břicha. Na rozdíl od klinického zlepšení se zóna zčervenání rozšířila až na boky bilaterálně (obrázek 3). Po dvou dnech toto zarudnutí ustoupilo a pacient byl znovu přijat na chirurgické oddělení. Kultura moči odhalila více než 106 kolonií/mL Escherichia coli. Intravenózní podávání piperacilinu-tazobaktamu pokračovalo.

Obrázek 3

Zóně načervenalý rozšířena až na boky bilaterálně.

navzdory kontinuálním intravenózním antibiotikům a katetrizaci močového měchýře se u pacienta vyvinula horečka (38°C) jeden týden po podání. Kontrolní počítačová tomografie břicha ukázala nekrózu stěny močového měchýře, převážně kopule močového měchýře a pravé stěny močového měchýře, s přidruženými příznaky peritonitidy(obrázky 4 (a) a 4 (b)). Ve stejný den byla provedena explorativní laparotomie. Kompatibilní s počítačová tomografie skenování, močového měchýře dome a pravé stěny močového měchýře byly nekrotické a perforované. Všechna nekrotická tkáň byla resekována, oba ureterální otvory byly vizualizovány a zachovány. Močový měchýř byl uzavřen po umístění nového sterilního transuretrálního katétru. Podávání piperacilinu-tazobaktamu pokračovalo per – a pooperační.

Obrázek 4

Kontrolní ct břicha prokázalo, nekróza stěny močového měchýře, převážně měchýře dome a pravé stěny močového měchýře, spojené s zánět pobřišnice známky.

několik hodin pooperační pacient se stal hemodynamicky nestabilní. Rentgen hrudníku a elektrokardiogram byly normální. Vzorek arteriální krve ukázal hladinu hemoglobinu 4,7 g / dl. Ačkoli břišní drény evakuováno žádná krev pooperační krvácení bylo podezření, a pacient byl přivezen na operační sál pro urgentní druhý pohled. Žilní krvácení pravé iliakální žíly bylo vizualizováno a sešito.

poté byl pacient několik dní na JIP pod sedativy, intubován a ventilován. Jeho situace se postupně zlepšovala a o deset dní později byl znovu přijat na chirurgické oddělení transuretrálním katétrem in situ. Antibiotika byla převedena na chinolony (levofloxacin).

cystografie tři týdny po operaci ukázala určitou kontrastní extravazaci do prostoru Retzius (Obrázky 5(A) a 5 (b)). Následně byl transuretrální katétr ponechán in situ.

Obrázek 5

cystografie tři týdny po operaci ukázal některé kontrastní extravazace do prostoru Retzius.

podávání levofloxacinu bylo ukončeno po sterilní kultivaci moči 25 dní po operaci.

O dva týdny později pacient opustil nemocnici s transuretrálním katétrem in situ, který sám okamžitě odstranil třetí den po propuštění. Poté nebyly pozorovány žádné problémy s vyprazdňováním, takže nebyla poskytnuta žádná nová drenáž. Kontrolní cystografie o týden později neodhalila žádný únik kontrastu (obrázek 6). Pacient byl pohodlný, vyprázdnění bylo nekomplikované s dobrými objemy vyprazdňování a bez zbytkového objemu a pacient byl znovu propuštěn.

Obrázek 6

kontrolní cystografie šest týdnů po operaci odhalila, žádný kontrast úniku už.

patologická zpráva vzorku parciální cystektomie ukázala pouze nekrotickou tkáň, barvení Gram – a PAS (periodická kyselina-Schiff) bylo negativní.

3. Diskuse

ES je infekce močového měchýře spojené s produkcí plynu, obvykle se vyskytující u starších diabetických žen. Thomas a kol. bylo zjištěno, že dvě třetiny všech hlášených případů EC do roku 2006 byly diabetické a 64% byly ženy s mediánem věku pacientů 66 let. V sérii Grupper et al. byla nalezena stejná procenta. Kuo a kol. také našel předurčení EC pro ženy, podle nich kvůli zvýšené náchylnosti žen k infekcím močových cest. Na rozdíl od těchto zjištění jsme představili atypický případ 66letého nediabetického muže.

etiologie a patogeneze EC zůstávají špatně pochopeny. U diabetických pacientů je zvýšená hladina glukózy v tkáni a moči pravděpodobným zdrojem fermentace pro bakterie tvořící plyn. Tento proces je možná zvýhodněný spojené poruchou perfúze ledvin, diabetická nefropatie, močového měchýře dysfunkce sekundární neuropatie, a poruchou funkce leukocytů. U nediabetických pacientů mohou vyšší hladiny albuminu, laktózy nebo tkáňových proteinů v moči vést k tvorbě plynu H2 (vodík) a CO2 (oxid uhličitý). Ve všech případech se jedná o nevhodnou odpověď hostitele na příčinný mikroorganismus. Obstrukce močových cest a následně stáza moči je vedle diabetu dalším významným rizikovým faktorem. Všichni pacienti s recidivující infekcí močových cest, permanentní uretrální katétr, neurogenní měchýř, imunosupresivní komorbidity, a další. jsou náchylní k komplikovaným UTI (infekce močových cest), jako je EC. Grupper a kol. byla zjištěna incidence malignity 8% spojená s EC v jejich sérii, Kuo et al. bylo zjištěno spojení s malignitou u 16,7%. Nebyly nalezeny žádné další zprávy o malignitách spojených s ES.

klinické příznaky EC jsou nespecifické a liší se individuálně. Někteří pacienti jsou asymptomatičtí nebo hlásí pouze drobné problémy s vyprazdňováním nebo bolest břicha, zatímco jiní mají septický šok. Thomas a kol. bylo zjištěno, že 7% hlášených případů v literatuře bylo asymptomatických a náhodně diagnostikováno zobrazením břicha pro jiné souběžné stavy. Nedávná studie Kuo et al. nevykazoval žádný významný klinický projev naznačující přítomnost EC. Kromě toho klinická prezentace nekoreluje se závažností zánětu. Grupper a kol. hlášeno, že klasické příznaky UTI byly pozorovány pouze v přibližně 50% případů. Nejčastějším příznakem v jejich sérii byla bolest břicha. EC je možná život ohrožující onemocnění z důvodu rychlé progrese k nekróze močového měchýře, EP, urosepse a smrti. Aby se předešlo těmto komplikacím, je nutné rychlé vyhodnocení a léčba.

vzhledem k tomu, že klinická prezentace EC je velmi odlišná a nespecifická, je EC diagnostikována radiologicky. Nejpřesnějším vyšetřením je počítačové tomografické vyšetření břicha / pánve . Kvůli zvýšenému použití počítačová tomografie skenování, větší výskyt emphysematosa infekce je vidět. Dalšími důležitými faktory jsou větší povědomí o takové patologii a zvýšení počtu diabetických a starších pacientů. Protože ne všichni pacienti s příznaky infekce močových cest jsou podrobeni zobrazování břicha, počet případů může být podceňován. Thomas a kol. bylo zjištěno, že počítačová tomografie byla použita ve 40% případů EC až do roku 2006. Jednoduchý prostý film břicha byl nejběžnější zobrazovací metodou, která byla použita u 84%. Rentgen břicha má však velmi nízkou specificitu. Kuo a kol. bylo zjištěno, že jednoduchý rentgenový snímek břicha byl diagnostický pouze u 13%. Počítačová tomografie také rozlišuje další patologii spojenou se vzduchem v močovém traktu (tj. Kromě toho lze vyhodnotit přítomnost EP. Počítačová tomografie v našem případě ukázala vzduch v lumenu močového měchýře, stěně močového měchýře, peritoneální dutině a retroperitoneálním prostoru. Kombinace přítomnosti vzduchu ve všech těchto oddílech je podle našich znalostí nikdy nebyla uvedena v literatuře dříve. Abdominální ultrazvuk a MRI (zobrazování magnetickou rezonancí) jsou méně cenné jako zobrazovací modality kvůli obtížné interpretaci. Samotná cystoskopie nestačí k diagnostice EC, ale může vyhodnotit přítomnost obstrukce výstupu močového měchýře. Patologické hodnocení obvykle odhaluje ztluštělé stěny močového měchýře s více plynem naplněné váčky, převážně v sliznice močového měchýře, obklopen zploštělé fibrocyty a mnohojaderné obří buňky .

Více mikroorganismů produkujících plyn může způsobit EC. Escherichia coli, Klebsiella pneumonie, Enterococcus, Candida, Clostridium perfringens a mnoho dalších byly izolovány v močové kultuře, přičemž Escherichia coli byla nejčastější následovaná Klebsiella pneumonie . Stejné patogeny byly nalezeny v případech EP . Většina organismů je fakultativní anaerobní, pouze ve vzácných případech je nalezen čistý anaerobní izolát, více organismů nebo žádné organismy.

léčba EC obecně sestává z širokospektrých antibiotik, drenáže močového měchýře, korekce hladiny glukózy v krvi a léčby jakýchkoli základních komorbidních poruch. Ve většině případů jsou zahájena širokospektrální antibiotika. Jakmile jsou známa citlivost izolovaných močových patogenů, antibiotika by měla být převedena na konkrétnější. Neexistuje shoda ohledně trvání léčby antibiotiky. Grupper a kol. byla zjištěna střední délka deseti dnů, střední délka pobytu v nemocnici byla sedm dní. V závažných případech nebo v případě, že pacient nereaguje na konzervativní léčbu, je nutná operace (částečná cystektomie, cystektomie, chirurgická debridement). V sérii Thomas et al. 10% pacientů podstoupilo operaci. V sérii Grupper et al. 15% potřebovalo laparotomii. Tato skupina potřebuje operaci byl významně neliší od nechirurgický skupiny pro demografické nebo komorbidity parametry. Po operaci by měla pokračovat antibiotická léčba, drenáž močového měchýře a kontrola hladiny glukózy v krvi a další rizikové faktory.

Thomas et al. Publikováno celková úmrtnost EC 7%. V sérii Grupper et al. byla zjištěna úmrtnost 9,4%. To naznačuje, že EC může být úspěšně léčena pouze konzervativním řízením a není tak závažná, jak se obává. Když je spojena další emfyzematózní infekce močových cest, úmrtnost se zvyšuje na14% . Nebyly identifikovány žádné další významné prediktory špatného výsledku.

4. Závěry

Emphysematosa zánět močového měchýře je časté infekční onemocnění močového měchýře způsobené plyn-produkující mikroorganismy, Protože je to možné zákeřné klinická prezentace je nanejvýš důležité, že nouzové lékaři jsou si vědomi tato klinická jednotka, zejména ve vysoce rizikových pacientů. Okamžitá diagnóza a léčba je nutná z důvodu rychlé progrese nekrózy močového měchýře, EP, urosepse a možná fatálního vývoje.

Zkratky