Úvod

hallux sesamoid komplex se skládá ze dvou malých kostí, tibiální (mediální) sesamoid a-lýtkové (boční) sesamoid, které leží uvnitř šlachy flexor hallucis brevis plantární prvního metatarzofalangeálního kloubu nohy (1). Sesamoidy pomáhají při biomechanickém fungování nohy, zejména při chůzi a běhu (2). Sesamoidy mohou být vyříznuty jednotlivě nebo společně jako komplex v závislosti na indikaci k chirurgickému zákroku. Nicméně, zda nebo ne izolované holenní sesamoidectomy výsledky ve společné malalignment po operaci se diskutuje, a postup proto není běžně provádí (3).

sesamoids funkce snížením tření na prvního metatarzofalangeálního (MTP) kloubu (4), odpružení prvního metatarzofalangeálního kloubu během dopad, zvýšení maximální flexe platnost prvního metatarzofalangeálního kloubu, a přenášet až třikrát jedince tělesné hmotnosti během push-off fáze chůze (1). Vzhledem ke své poloze pod hlavou prvního metatarzu, větší velikosti (4), a biomechanických funkcí, mediální sesamoid je riziko traumatické a stres-úraz (5). Díky tomu je častěji zraněn ze dvou sesamoidů (4).

Počáteční léčba volby pro non-emergentní patologických stavů, jako je sesamoiditis a zlomeniny, je konzervativní, a sesamoidectomy je obvykle vyhrazena pro případy, refrakterní na nonoperative management (6). Údaje hlášené pro chirurgické odstranění patří sesamoid zlomenina (2,4,5), osteomyelitida (7), plantární keratóza, pakloub (3), a chronické sesamoiditis (3,6). Ukázalo se, že tibiální sesamoidektomie je bezpečným a účinným prostředkem symptomatické úlevy(2,4). Navíc bylo zdokumentováno, že má několik pooperačních komplikací, včetně přechodné sesamoiditidy a povrchové infekce rány (4). Zda mediální sesamoidektomie vede k rozvoji hallux valgus, je kontroverzní (2,3).

Na našich znalostí neexistují žádné studie, které hodnotí klinické výsledky mediální sesamoidectomy přes řadu patologických indikace k operaci. Protože jeho dokumentována účinnost pro úlevu od bolesti a sesamoids‘ integrální roli v biomechanice nohy, to je důležité pochopit roli mediální sesamoidectomy v léčbě různých patologií nohou, jakož i postup je spojené pooperační komplikace, výsledky a klinické důsledky. Účelem tohoto případu série je určit společné klinické označení pro mediální sesamoidectomy a vyhodnotit pooperační klinický průběh a výsledky u skupiny 26 pacientů, kteří podstoupili mediální sesamoidectomy.

metody

současná studie byla schválena institucionální revizní komisí našeho zdravotního střediska. Retrospektivní graf přezkum byl proveden na dospělých pacientů, kteří měli mediální sesamoidectomy na jeden akademický nemocnici od roku 2009 do roku 2018. Dvacet osm pacientů bylo identifikováno kódem CPT. Ti, kteří měli celkovou sesamoidektomii, 2, byli vyloučeni, čímž získali konečné 26. Obecná anamnéza byla shromážděna u každého pacienta včetně věku, pohlaví, BMI, profese a rizikových faktorů pro komplikace včetně diabetu, diabetické neuropatie, historie kouření, trauma nohy. Symptomy zahrnovaly stranu patologie, mechanismus zranění a nastavení zranění. Proměnné fyzického vyšetření zahrnovaly citlivost, edém, ekchymózu, ulceraci, mimo jiné nálezy specifické pro pacienta. Operativní poznatky byly hlášeny bipartitní sesamoids, volné orgánů, poškození chrupavky, flexor hallucis longus (FHL) slzy, plantární deska slzu a nutnosti flexor hallucis brevis (FHB) opravy nebo adjuvantní operaci.

Pre – a post-operativní stojí tři-zobrazení X-paprsky byly přezkoumány jednu nohu a kotník vyškolený pracovník, a údaje byly shromážděny včetně bipartitní nebo tripartitní mediálním sesamoid, hallux valgus úhel (HVA), a intermetatarsal úhel (IMA). U pacientů s MRI byly zprávy přezkoumány, aby se zjistily jakékoli nesrovnalosti.

pro každého pacienta byly získány předoperační a pooperační vizuální analogové skóre (VAS). Shromážděné pooperační informace zahrnovaly následující komplikace: rozpad rány nebo infekce v místě chirurgického zákroku, pooperační odchylka velkých prstů a mediální neuritida plantárního nervu. U pacientů, kteří měli vřed diabetické nohy, byl zaznamenán čas na uzdravení. Všichni pacienti byli vyzváni k vyplnění dotazníku Foot Function Index (FFI).

Chirurgická technika

Jedním ze tří přátelství vyškoleni nohy a kotníku chirurgů provádí částečné nebo úplné holenní sesamoidectomy pod kotník bloku. Byl proveden mediálně-plantární řez překrývající 1. metatarzofalangeální kloub. Po ostré disekce přes kůži a tupá disekce přes podkožní tkáně při zachování plantární mediální neurovasculature chráněné, podélný kapsulotomii byla provedena na mediální aspekt společného. Mediální sesamoid byl odstraněn z pouzdra měkké tkáně pod přímou vizualizací. Flexor hallux brevis byl opraven 2-0 fiberwire, pokud došlo ke ztrátě kontinuity. Mediální kapsulorrhafie byla poté provedena s pečlivou pozorností věnovanou poloze velkého prstu klinicky a pod vedením C-paže. Rána byla hojně zavlažována a uzavřena ve vrstvách.

výsledky

dvacet šest pacientů (26 stop) bylo identifikováno pro zařazení do této studie. Průměrný věk byl 49,8±18,5 (rozmezí, 16-79) let. Bylo zde 13 pacientek a 13 pacientek. Chirurgické místo bylo ponecháno ve 12 případech a vpravo ve 14. Průměrná doba sledování byla 9,5±12,4 (rozmezí 0,5–60) měsíců. BMI v průměru 29,1±7,6. Komorbidity zahrnovaly diabetes (6), neuropatii (7) a kouření (3). Tabulka 1 uvádí demografické údaje a typ léčby.

Tabulka 1 Demografické a léčba
tabulka

Mezi 11 pacientů, kteří měli popsat povolání, čtyři byli v důchodu, měl tři akademické povolání, a dva byli manuální pracovníci. Mezi 26 respondentů, 14 rozvinuté příznaky chronicky, 4 z traumatu, čtyři z atletiky, 2 z hyper-dorsiflexe (1 z atletické skupiny), a 3 z diabetická neuropatie (Tabulka 1).

fyzikální vyšetření

výsledky fyzické zkoušky jsou uvedeny v tabulce 2. Z 19 pacientů, kteří prezentovány bez ulcerace, 4 připomněl konkrétní zranění, včetně 1 motocykl kolize, 1 basketbal 1 fotbal, a 1 na podzim. Na fyzikální vyšetření, všem pacientům bez vředů měl něhu na plantární povrch přes mediální sesamoid, 6 měl Achillovu kontraktura, 4 jemné cavus nohy, 3 měl planovalgus nohy, 3 měl zvláštní neuropatie (2 sural a jeden plantární hallucal), 3 měl plantární otlaky, a 9 měl mírný hallux valgus deformity. Nejčastějším projevujícím se příznakem byla bolest s lokalizovanou něhou. Mezi další příznaky při prezentaci patřily ulcerace, edém, ekchymóza a těsná Achillova šlacha. Tabulka 2 zobrazuje výsledky fyzického vyšetření pacientů.

Tabulka 2 Fyzikální vyšetření zjištění
tabulka

Před léčbou

Šest pacientů musel na operaci na stejnou nohu, než původní kliniky rozhovor. Tři pacienti měli první metatarzofalangeální fúzi pro hallux rigidus. Jeden pacient měl trojitou artrodézu, bavlněnou osteotomii, interfalangeální (IP) kloubní artrodézu, z-prodloužení šlachy abductor hallucis a první kapsulotomii MTP pro symptomatickou kavusovou nohu. Jeden pacient měl první MTP cheilektomii pro hallux rigidus, a další měl artrodézu střední nohy pro artritidu střední nohy.

Všichni pacienti podstoupili konzervativní léčba před operativní zásah, včetně premade nebo vlastní-vyrobené boty, vložky, boot, protizánětlivé léky, fyzikální terapie, steroidní injekce. Průměrná doba neoperační léčby byla 20,6±27.6 měsíců (rozmezí 3 týdny až 10 let). Dvacet pět pacientů si mohlo vzpomenout na dobu nástupu příznaků k operaci a průměr byl 26,0±30,7 měsíců (rozmezí 3 týdny až 10 let).

radiografické nálezy

před a pooperační hodnoty 1-2 IMA byly zaznamenány u 16 pacientů a hodnoty HVA byly zaznamenány u 17 pacientů. Tím pre-operativní 1-2 IMA byl výrazně neliší od pooperační 1-2 IMA (8.56 º±1.71% vs. 8.50 º±1.64%, P=0.77). Tím pre-operativní HVA byla výrazně neliší od pooperační HVA (14.65 ° ±6.91% vs. 15.18 ° ±7.12°, P=0.63). Deset z 21 pacientů (48%) bylo zjištěno, že mají hallux valgus, když definována buď IMA >9º nebo HVA >15°. Ze 7 pacientů v této skupině s rtg výsledky, tam byl žádné statisticky významné změně pre-operativně post-operativně v 1-2 IMA a HVA. Jeden pacient měl předoperační fúzi MTP. Bipartitní sesamoidy byly přítomny u 10 z 23 pacientů (43%). Přípravek Hallux rigidus byl přítomen u 2 z 21 pacientů (10%). MTP artritida byla přítomna pouze u 1 z 21 pacientů (5%). Tato zjištění jsou uvedena v tabulce 3.

Tabulka 3 Radiografické nálezy
tabulka

Intra-operativní zjištění

nejčastější intra-operativní zjištění byla dvojdílná sesamoid (9/15 nebo 38%) a plantární deska slzy (6 z 21 nebo 29%). Jeden chrupavky defekt byl nalezen v souladu s artritické změny v mediální sesamoid-metatarzu artikulace. Nebyly identifikovány žádné slzy FHL ani volná těla.

Další intraoperační nálezy zahrnovaly avaskulární nekrózu, sklerózu sesamoidu , fragmentaci kostí , hypertrofii kosti a artritické změny . Flexor hallucis brevis byl opraven u 11 pacientů. Tři pacienti podstoupili adjuvantní operace. Jeden pacient, který měl plantární halucální neuropatii, podstoupil neurektomii a přesměrování do roviny měkkých tkání. Pacient s mírným hallux valgus podstoupil kabelku stringing flexor brevis, aby se zabránilo driftu valgusu prvního metatarzofalangeálního kloubu. Nakonec jeden pacient se souběžným equinusem měl recesi gastrocnemius. Intraoperační nálezy jsou uvedeny v tabulce 4.

Tabulka 4 Intra-operativní zjištění
tabulka

Výsledky

VAS a FFI byly dva hlavní výsledek opatření, zobrazeny v Tabulce 5. VAS výrazně zlepšila od předoperačního období (5.27±2.41) pooperační období (0.91±1.14), (P=0,0002). FFI byla hlášena u 10 pacientů po operaci s průměrem 132,75±50,68, v rozmezí od 29 do 210. Předoperační VAS, pooperační VAS, pre-k-pooperační změna ve VAS, a FFI nebyly významně koreluje s věkem, BMI, čas mezi zranění nástup a operace, nebo následné-up délka. S ohledem na diabetes, FFI bylo větší ve skupině s diabetem (196±19.8), na rozdíl od pacientů bez diabetu (116.9±42.6) (P=0,039).

Tabulka 5 Klinické výsledky
tabulka

Komplikace

Čtyři z 24 (16.7%) pacientů se vyvinuly komplikace. Jeden pacient, který začal s mírným hallux valgus deformity nadále máte příznaky po operaci a zvolen na první metatarzu Chevron osteotomie 1 rok po operaci. U dvou pacientů se vyvinula pooperační neuritida digitálního nervu. Jeden pacient měl přetrvávající deformitu kohouta, která byla přítomna předoperačně (Tabulka 5).

diskuse

funkce halluxových sesamoidů je trojnásobná: absorbovat weightbearing síly, čímž se snižuje tlak na prvního metatarzofalangeálního kloubu, optimalizovat rameno páky flexor hallucis brevis, a snížit třecí síly pod první metatarzofalangeální kloub. Tibiální sesamoid, zabírat více mediální drážky pod první metatarzu hlavu, je větší a nese více váhy během chůze, a je proto náchylnější ke zranění. I když konzervativní léčba—protetika, fyzikální terapie a aktivity modifikace—je často úspěšné, někteří pacienti i nadále postupovat symptomaticky a nakonec vyžadovat chirurgický zákrok. Holenní sesamoidectomy je indikován po selhání konzervativní léčby pro řadu podmínek: metatarsosesamoid artritida, sesamoid osteonekrózy, zlomeniny, pakloub, osteomyelitidy, a nehojící se vředy. Tento retrospektivní přehled případů je pokusem o ověření indikací, zjištění, a výsledky izolované tibiální sesamoidektomie v jedné instituci.

výsledky mediální sesamoidektomie u sportovců byly přezkoumány mnoha autory. Nejčastější patologie vedoucí k mediální sesamoidektomii u sportovců je zlomenina nereagující na konzervativní léčbu (5,6). V naší studii se většina pacientů neidentifikovala jako sportovci. Předoperační diagnózou byly navíc častěji chronické stavy, včetně sesamoiditidy, osteonekrózy a metatarzosesamoidní artritidy. Kromě těchto zjištění, byl tam vysoký výskyt souběžných anatomické variace v naší studii včetně smluvně pata kabely (myšlenka přispět k sesamoid poruchy), jemné cavus nohy, planovalgus nohy a hallux valgus deformity. Přestože je třeba dbát na přizpůsobení chirurgického zákroku stížnostem pacienta, zvážení koexistující patologie kostí a měkkých tkání by bylo moudré před provedením izolovaného postupu.

hlášená incidence bipartitních sesamoidů se v literatuře pohybuje od 1% do 33%. Favinger a kol. zjistili, že prevalence bi/distribuovaných sesamoid byla 14,3% v jejich obyvatel 531 pacientů bez sesamoid patologie 82%, které byly tibiální sesamoid (8). Nejnovější systematický přehled Shimozono et al. prokázala incidenci přibližně 11% u pacientů podstupujících sesamoidektomii (9). Naše data odhalila výskyt distribuovaných holenní sesamoid přibližně 43% (10/23) radiograficky a 38% (9/15) chirurgicky. Vyšší, než se dříve hlásil, procento distribuovaných sesamoids v naší studii může být výsledkem skutečného zvýšený výskyt v mediální oproti boční sesamoid, nebo zvýšení patologických procesů s distribuovaných sesamoids.

řada studií prokázala spolehlivou úlevu od bolesti sesamoidektomií. Systematický přehled Shimozono et al. ukázalo se, že přes 196 Stop izolovaná tibiální nebo fibulární sesamoidektomie snížila předoperační vizuální analogovou stupnici (VAS) pro bolest z 6,5±0,3 na 1,2±0,5 (9). Další studie od Bichara et al. ukázal, že v jejich kohortě 24 sesamoid zlomenin u sportovců, která selhala konzervativní léčba, sesamoidectomy za následek snížení VAS skóre z 6,2±1.4 na 0,7±1; 91,6% pacientů v jejich studii skupiny se vrátil k jejich předchozí úrovni hrát (2). V této studii jsme prokázali podobné statisticky významné snížení bolesti post-postup pro mediální sesamoidectomy sám, od 5,27±2.41 na 0,91±1.14 (P<0.01). Pokud je nám známo, tato studie je první, která podává zprávu o výsledcích VAS po izolované tibiální sesamoidektomii ve velké a rozmanité kohortě.

jen málo studií komentovalo výsledky tibiální sesamoidektomie pro léčbu diabetických ulcerací. V naší kohortě mělo 5/24 pacientů ulcerace přímo překrývající tibiální sesamoid a byli léčeni excizí. V době 15,6±5.37 týdnů, všichni ale jeden z pacientů léčených měl kompletní řešení vřed. Sesamoidektomie, pokud je aplikována uvážlivě, je účinným adjuvans k zavedeným technikám chirurgické korekce equinus, úplného kontaktního lití a péče o rány pro hojení plantárních vředů.

stejně jako u jiných chirurgických zákroků není tibiální sesamoidektomie bez rizika komplikací. Historické studie prokázaly vysokou míru nežádoucích výsledků; novější výzkumy však uváděly rozumnější výskyt, pravděpodobně výsledek pečlivějšího napínání měkkých tkání. Šimozono a kol. ve svém systematickém přezkumu uváděli míru komplikací přibližně 22,5% s mírou revize 3,0%. Lee a kol. identifikovali dva pacienty s pooperačním přenosem metatarsalgie, ale jinak přijatelné výsledky (10). Tato studie uváděla 17% incidenci pooperačních komplikací v souladu s jinými studiemi. U dvou pacientů se vyvinula mediální senzorických nervů neuritida, jeden pacient vyvinula přenos metatarsalgia, a poslední pacient měl trvalé cock-up deformita po operaci. Tyto komplikace odrážejí známé nepříznivé výsledky a pacienti podstupující tibiální sesamoidektomii by měli být informováni o svém riziku před intervencí.

několik studií bylo věnováno popisu rizika iatrogenní deformity hallux valgus po tibiální sesamoidektomii, protože historicky byla incidence této komplikace hlášena až 42%. Kane a kol. popsala kohortu 46 sesamoidních zlomenin léčených sesamoidektomií, z nichž 22 bylo mediálních (4). Jejich údaje prokázaly statisticky významný rozdíl jak u HVA, tak u IMA mezi pacienty s laterální a mediální sesamoidektomií, s trendem ke zvýšení HVA a IMA u pacientů s mediální sesamoidektomií. Neměli zprávu o statistické významnosti změny v HVA a IMA pro mediální sesamoidectomy pacienti sami; nicméně, autoři zmiňují, že zatímco jejich výsledky byly statisticky významné, nebyly klinicky významné, protože všechny mediální sesamoidectomy pacientů se vrátil k jejich preinjury úroveň aktivity. Bichara a kol. následovalo 24 pacientů, u kterých selhala konzervativní léčba zlomenin (2). Oni hlásili, vynikající snížení bolesti a návrat k preinjury úroveň aktivity pouze s jedním pacientem postupuje k symptomatické hallux valgus. Lee a kol. zkoumali první paprsek zarovnání a pedobarographic dat následující izolovaný mediální sesamoidectomy u 20 pacientů a nebyly zjištěny statisticky významné změny v buď (10). Údaje z naší studie jsou v souladu s těmito dříve hlášenými zjištěními. Tam byl žádná statisticky významná změna ve IMA (8.35 º±1.87% 8,29 º±1.79%, P=0.93) nebo HVA (14.94 ° ±6.82% 14,28 º±7.78°, P=0.79). Navzdory 48% prevalenci hallux valgus před intervencí, pouze jeden pacient pokračoval vyvinout symptomatický první paprsek, který nakonec vyžadoval osteotomii chevron. Tento nízký výskyt revize jsme připisovali pečlivé mediální kapsulorrafii. Zdá se, že izolovaná tibiální sesamoidektomie nevystavuje pacienty většímu riziku vzniku symptomatického hallux valgus vyžadujícího chirurgický zákrok, a to ani v případech již existující deformity.

toto šetření není bez jeho slabin. Za prvé, stejně jako u každé retrospektivní studie, podléhá historickým předsudkům a přesnosti shromážděných údajů. Představuje také měnící se vzorce praxe tří různých ortopedických lékařů pro nohy a kotníky vyškolených ve Společenství, kteří mohou mít různé indikace a chirurgické techniky. Konečně, tím, včetně holenní sesamoidectomies pro všechny indikace, data mohou být zředěn s výsledky údajů, které nejsou reflexní záměr postupu, např. hojení vředů oproti úlevu od bolesti.

Závěry

Izolované holenní sesamoidectomy, když využil uvážlivě a se správným označením, se může ukázat jako velmi účinný postup. Významné zlepšení skóre bolesti a spolehlivé hojení vředů lze očekávat s rozumnou mírou komplikací. Riziko iatrogenní hallux valgus deformita je do značné míry zmírněna s řádnou měkkých tkání, disekce a napínací, dokonce i u pacientů s již existující deformace, a první paprsek zarovnání je vlevo v nezměněném stavu podle postupu.

potvrzení

žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: Dr. Ashish Shah je členem představenstva / výboru americké ortopedické společnosti pro nohy a kotníky. U zbývajících autorů nebyly vyhlášeny žádné další střety zájmů.

Etické Prohlášení: autoři jsou zodpovědní za všechny aspekty práce v zajištění toho, že otázky týkající se přesnosti a integrity jakékoliv části práce jsou řádně prošetřeny a vyřešeny. Studie byla schválena institucionální revizní radou University of Alabama v birminghamském schvalovacím čísle (300000382).

1. Dedmond BT, Cory JW, McBryde a Jr. halucální sesamoidní komplex. J Am Acad Ortoped Surg 2006; 14: 745-53.
2. Bichara DA, Henn RF 3rd, Theodore GH. Sesamoidektomie pro zlomeniny hallux sesamoid. Noha Kotník Int 2012; 33: 704-6.
3. Canales MB, DeMore M 3rd, Bowen MF, et al. Fakt nebo fikce? Iatrogenní hallux abducto valgus sekundární k tibiální sesamoidektomii. Jiří Pospíšil, 54: 82-8.
4. Kane JM, Brodsky JW, Daoud y. radiografické výsledky a návrat k aktivitě po Sesamoidektomii pro zlomeninu. Noha Kotník Int 2017; 38: 1100-6.
5. Biedert R, Hintermann B. stresové zlomeniny středních sesamoidů u sportovců. Noha Kotník Int 2003; 24: 137-41.
6. Saxena a, Krisdakumtorn T. návrat k aktivitě po sesamoidektomii u atleticky aktivních jedinců. Noha Kotník Int 2003; 24: 415-9.
7. Rahn KA, Jacobson FS. Pseudomonas osteomyelitida metatarzálních sesamoidních kostí. Am J Ortop (Belle Mead NJ) 1997; 26: 365-7.
8. Favinger JL, Porrino JA, Richardson ML, et al. Epidemiologie a zobrazovací vzhled normální bi-/distribuovaných hallux sesamoid kosti. Noha Kotník Int 2015; 36: 197-202.
9. Shimozono Y, Hurley ET, Brown AJ, et al. Sesamoidektomie pro Hallux sesamoidní poruchy: systematický přehled. J Foot Ankle Surg 2018; 57: 1186-90.
10. Lee S, James WC, Cohen BE, et al. Hodnocení zarovnání halluxu a funkční výsledek po izolované tibiální sesamoidektomii. Noha Kotník Int 2005; 26: 803-9.