i denne artikel

• Labværdier for case patient
• differentialdiagnoser
• Case outcome

en 32-årig mand præsenterer til akutcentret på et samfundshospital med svær scrotal smerte og hævelse på fem dage’ Varighed. Hvad der begyndte som mildt venstre scrotal ubehag forårsager nu stigende smerte, hævelse, hæmaturi, dysuri, lavgradig feber og kvalme, hvilket får ham til at søge lægehjælp.

patienten, som er en pipefitter på et hospital, var på arbejde, da hans symptomer begyndte. Han benægter enhver historie med scrotalt traume, og hans gennemgang af systemer er ellers ikke bemærkelsesværdig. Hans medicinske historie er signifikant for mild hypertension og morbid fedme, men han er ikke immunkompromitteret. For to måneder siden havde han en udskæring og reparation af en venstre ureterocele, som han blev behandlet profylaktisk med ciprofloksacin i en uge. Han har en 3–pack-års historie med rygning og bruger tre alkoholholdige drikkevarer om ugen. Han benægter ulovlig stofbrug og har ingen rapport om seksuelt overført infektion.

Ved ankomsten til akut pleje synes patienten at være i moderat nød med et blodtryk (BP) på 111/79 mm Hg; puls, 104 slag/min; respirationsfrekvens, 18 vejrtrækninger/min-1; temperatur, 100,1 liter F; og SpO2, 94%. Fysisk undersøgelse afslører venstre scrotal erytem, svær ømhed ved palpation, markeret scrotal ødem og en lille mængde ildelugtende udflod, der siver fra en nøjagtig åbning i venstre perineum (se figur 1a). I betragtning af sin scrotal præsentation overføres han hurtigt til en regional akutafdeling (ED) til en urologikonsultation.

i ED giver laboratorietestning signifikante fund (se tabel 1). Hans EKG demonstrerer sinustakykardi ved 126 slag/min uden rytme eller ST-ændringer. Hans urinalyse afslører et overskyet udseende, et proteinniveau på 100 mg/dL og spor leukocytesterase.

haster CT med kontrast opnås; det viser betydelige inflammatoriske ændringer i blødt væv i venstre lyske og pungen, der strækker sig ind i venstre lår. Derudover ses en væskesamling i det underordnede aspekt af den venstre scrotalvæg, hvilket indikerer en sandsynlig abscess. Der er ingen fri luft eller lymfadenopati.

i betragtning af patientens forværrede tilstand og hans tilsyneladende fremskridt til et systemisk inflammatorisk responssyndrom opnås kirurgisk konsultation. Han er diagnosticeret med en scrotal abscess og cellulitis; to blod-og to scrotalkulturer opnås, og patienten startes empirisk på IV ampicillin og gentamicin.

to timer senere har han en BP på 122/74 mm Hg; puls, 112 slag/min; respirationsfrekvens, 20 vejrtrækninger/min-1; og temperatur, 103,1 liter F. hans genital betændelse er avanceret til perineum og venstre underliv. Den purulente, blodige, ildelugtende dræning fra åbningen i venstre perineum er i stigende grad tydelig. Patienten er taget emergently til kirurgi for et snit og dræning, sammen med udforskning af scrotal byld. Under operationen opdages patienten at have Fourniers gangren.

diskussion

Fourniers gangren (FG) er en nekrotiserende fasciitis i perineale, perianale og / eller kønsområder, der involverer de overfladiske og dybe fasciale planer, mens de sparer de dybe muskulære strukturer og overliggende hud.1 en sjælden, men potentielt dødelig sygdom, FG spredes med en hastighed på op til 3 cm/h.2,3

dødeligheden varierer fra 7,5% til 88%, hvor den højeste dødelighed forekommer inden for de første 96 timer efter indlæggelse.1,4-7 dødelighed er ofte relateret til begyndelsen af sepsis.4,5 overlevelse kræver tidlig genkendelse; øjeblikkelig, aggressiv kirurgisk debridering af alt nekrotisk væv; og samtidig tidlig administration af passende antibiotika.1,4,5,8 Mortalitetsrisiko og prognose forbedres hos patienter under 60 år med lokal sygdom og ingen toksicitet sammen med sterile blodkulturer.1

risikofaktorer

FG ses oftest hos mænd mellem 50 og 70 år med et forhold mellem mand og kvinde på 10:1.3,9 nedsat immunitet øger typisk en patients modtagelighed for FG, hvor type 2-diabetes har den højeste forekomst (85% af patienterne).1,4,6,8,10 andre tilstande, der kan øge risikoen for FG, inkluderer fedme, alkoholisme, skrumpelever, hjertesygdom, tobaksbrug, perifer vaskulær sygdom, malignitet, kronisk steroidbrug, nyreinsufficiens, IV stofmisbrug og HIV.1,4,6,8,9,11

traume initierer ofte den infektiøse proces, hvor urogenitalt traume (f.eks. placering af urethralinstrumentering, kirurgi og urinvejsinfektion) er hovedårsagen til bakteriel introduktion.1,3 lokal infektion forårsager udviklingen af en udslettende endarteritis, hvilket resulterer i subkutan vaskulær iskæmi, nekrose og bakteriel proliferation.3,7,9

præsentation og diagnose

præsentation af symptomer på FG inkluderer intens, pludselig kønssmerter, der er uforholdsmæssige i forhold til de fysiske undersøgelsesresultater.9 dette eskalerer hurtigt til at omfatte ekstrem hævelse, erytem, bullae, misfarvet hud og væv crepitus med eventuel nekrose.2,10 laboratorieresultater viser typisk leukocytose > 18.0 til 109/L.4 testikel og spermatisk ledning påvirkes generelt ikke (som hos denne patient) på grund af det anatomiske forhold mellem de forskellige lag af fascia i pungen og den forreste abdominalvæg såvel som den uafhængige blodforsyning af det opdelte testikelvæv.1-3

under en undersøgelse af den akutte pungen inkluderer differentialdiagnosen cellulitis, scrotal abscess, akut epididymitis og testikeltorsion, hvor scrotal abscess hyppigst diagnosticeres (57% af patienterne).9,11,12 kendetegnene ved disse diagnoser findes i tabel 2. Nekrotiserende fasciitis i form af FG har tendens til at være et uventet, sjældent fund, der normalt kun diagnosticeres under den kirurgiske dræning af en abscess.12

CT er den valgte test til at detektere FG og bestemme omfanget af dets spredning ved at identificere subkutan luft / gas inden for de involverede fasciale planer.10,13 imidlertid er en incisional biopsi med kultur nødvendig for at bekræfte diagnosen.3,9 de fleste patienter med FG kræver i gennemsnit fire operationer (f.eks rekonstruktion, hudtransplantation og muligvis kolostomi, hvis infektionen er kommet ind i bughulen) for at udrydde sygdommen og opnå det bedste funktionelle og kosmetiske resultat.4