introduktion

den halliks sesamoid kompleks består af to små knogler, tibial (medial) sesamoid og fibular (lateral) sesamoid, der ligger inden for senen af fleksor hallucis brevis plantar til den første metatarsophalangeal fælles af foden (1). Sesamoiderne hjælper med biomekanisk funktion af foden, især i gang og løb (2). Sesamoiderne kan udskæres individuelt eller sammen som et kompleks afhængigt af indikationen for operation. Hvorvidt isoleret tibial sesamoidektomi resulterer i ledjustering postoperativt diskuteres, og proceduren udføres derfor ikke almindeligt (3).

sesamoiderne fungerer ved at reducere friktion ved det første metatarsophalangeale (MTP) led (4), dæmpe det første metatarsophalangeale led under påvirkning, øge den maksimale bøjningskraft for det første metatarsophalangeale led og transmittere op til tre gange en persons kropsvægt under push-off-fasen af gang (1). På grund af sin placering under hovedet af den første metatarsal, større størrelse (4) og biomekanisk funktion er den mediale sesamoid i fare for traumatisk og stressrelateret skade (5). Dette gør det mere almindeligt skadet af de to sesamoider (4).

indledende valg af behandling for ikke-fremvoksende patologier, såsom sesamoiditis og brud, er konservativ, og sesamoidektomi er typisk forbeholdt tilfælde, der er ildfaste til ikke-operativ behandling (6). Indikationer rapporteret for kirurgisk fjernelse inkluderer sesamoidfraktur (2,4,5), osteomyelitis (7), plantar keratose, nonunion (3) og kronisk sesamoiditis (3,6). Tibial sesamoidektomi har vist sig at være et sikkert og effektivt middel til symptomatisk lindring (2,4). Derudover er det dokumenteret at have få postoperative komplikationer, herunder forbigående sesamoiditis og overfladisk sårinfektion (4). Om medial sesamoidektomi fører til udvikling af valgus er kontroversielt (2,3).

så vidt vi ved, er der ingen undersøgelser, der vurderer de kliniske resultater af medial sesamoidektomi på tværs af en række patologiske indikationer for operation. På grund af dets dokumenterede effektivitet til smertelindring og sesamoidernes integrerede rolle i fodens biomekanik er det vigtigt at forstå rollen som medial sesamoidektomi i behandling af forskellige fodpatologier samt procedurens tilknyttede postoperative komplikationer, resultater og kliniske implikationer. Formålet med denne sagsserie er at bestemme almindelige kliniske indikationer for medial sesamoidektomi og at evaluere det postoperative kliniske forløb og resultater blandt en kohorte på 26 patienter, der gennemgik medial sesamoidektomi.

metoder

den aktuelle undersøgelse blev godkendt af vores medicinske centers institutionelle gennemgangsudvalg. En retrospektiv kortgennemgang blev udført på voksne patienter, der havde medial sesamoidektomi på single academic hospital fra 2009 til 2018. Otteogtyve patienter blev identificeret ved CPT-kode. De, der havde total sesamoidektomi, 2, blev udelukket, hvilket gav en endelig 26. Generel medicinsk historie blev indsamlet for hver patient inklusive alder, køn, BMI, erhverv, og risikofaktorer for komplikationer inklusive diabetes, diabetisk neuropati, rygehistorie, traume til foden. Symptomegenskaber omfattede side af patologi, skademekanisme og indstilling af skade. Fysiske eksamensvariabler omfattede ømhed, ødemer, ekkymose, sårdannelse, blandt andre patientspecifikke fund. Operative fund rapporterede var toparts sesamoider, løse legemer, bruskdefekter, fleksorhalucis longus (FHL) tårer, plantar plate tåre og ethvert behov for fleksorhalucis brevis (FHB) reparation eller adjuverende kirurgi.

præ – og postoperativ stående tre-visning røntgenstråler blev gennemgået af en fod-og ankeltrænet fyr, og data blev indsamlet inklusive toparts eller trepartsdel af den mediale sesamoid, haluks valgus vinkel (HVA) og intermetatarsal vinkel (IMA). For patienter med en MR, rapporter blev gennemgået for at identificere enhver uoverensstemmelse.

præoperativ og postoperativ visuel analog score (VAS) blev opnået for hver patient. Postoperativ information indsamlet omfattede følgende komplikationer: sårnedbrydning eller infektion på kirurgisk sted, postoperativ afvigelse af store tæer og medial plantar nerve neuritis. For patienter, der havde diabetisk fodsår, blev tid til helbredelse noteret. Alle patienter blev kaldt til at udfylde spørgeskemaet for Fodfunktionsindeks (FFI).

kirurgisk teknik

en af tre fællesskabstrænede fod-og ankelkirurger udførte en delvis eller komplet tibial sesamoidektomi under ankelblok. Et medial-plantar snit blev lavet over det 1.metatarsophalangeale led. Efter skarp dissektion gennem huden og stump dissektion gennem det subkutane væv, mens plantar medial neurovaskulatur blev beskyttet, blev der foretaget en langsgående kapselotomi på det mediale aspekt af leddet. Den mediale sesamoid blev fjernet fra sin bløde vævsmuffe under direkte visualisering. Brevis blev repareret med 2-0 fiberkabler, hvis der var tab af kontinuitet. Medial capsulorrhaphy blev derefter udført med omhyggelig opmærksomhed på storetåens position klinisk og under C-arm vejledning. Såret blev rigeligt vandet og lukket i lag.

resultater

seksogtyve patienter (26 fod) blev identificeret til inkludering i denne undersøgelse. Den gennemsnitlige alder var 49,8 til 18,5 (interval, 16-79) år gammel. Der var 13 kvindelige og 13 mandlige patienter. Det kirurgiske sted blev efterladt i 12 tilfælde og højre i 14. Gennemsnitlig opfølgningstid var 9,5 til 12,4 (interval, 0,5-60) måneder. BMI var i gennemsnit 29,1 til 7,6. Comorbiditeter omfattede diabetes (6), neuropati (7) og rygning (3). Tabel 1 viser demografi og behandlingstype.

tabel 1 demografi og behandling
fuld tabel

blandt 11 patienter, der havde beskrevet erhverv, blev fire pensioneret, tre havde akademiske kald og to var manuelle arbejdere. Blandt de 26 respondenter udviklede 14 symptomer kronisk, 4 fra traumer, fire fra atletik, 2 fra hyper-dorsifleksion (1 fra atletisk gruppe) og 3 fra diabetisk neuropati (tabel 1).

fysisk undersøgelse

fysiske eksamensresultater er vist i tabel 2. Af de 19 patienter, der præsenterede uden sårdannelse, mindede 4 om en specifik skade, herunder 1 motorcykelkollision, 1 basketballkamp, 1 fodboldkamp og 1 efterår. Ved fysisk undersøgelse havde alle patienter uden mavesår ømhed på plantaroverfladen over den mediale sesamoid, 6 havde en Achilles-kontraktur, 4 havde subtile cavusfødder, 3 havde planovalgusfødder, 3 havde specifikke neuropatier (2 sural og en plantar hallucal), 3 havde plantar calluses og 9 havde en mild valgus deformitet. Det mest almindelige præsentationssymptom var smerter med lokal ømhed. Andre tegn ved præsentationen omfattede ulceration, ødemer, ekkymose og stram akillessene. Tabel 2 viser patientens fysiske undersøgelsesresultater.

tabel 2 fysiske undersøgelsesresultater
fuld tabel

forudgående behandling

seks patienter havde operation på samme fod før den indledende klinikintervju. Tre patienter havde en første metatarsophalangeal fusion til halliks rigidus. En patient havde en tredobbelt artrodese, osteotomi i bomuld, interphalangeal (IP) ledartrodese, med forlængelse af abductor hallucis senen og første MTP-kapselotomi til en symptomatisk cavusfod. En patient havde første MTP cheilectomy for halliks rigidus, og en anden havde mid-foot arthrodesis for mid-foot arthritis.

alle patienter gennemgik konservativ behandling inden operativ indgreb, herunder premade eller specialfremstillede skoindsatser, boot, antiinflammatoriske lægemidler, fysioterapi og steroidinjektioner. Den gennemsnitlige varighed af ikke-operativ behandling var 20,6 til 27.6 måneder (interval 3 uger til 10 år). Femogtyve patienter kunne huske tidspunktet for symptomdebut til operation, og gennemsnittet var 26,0 liter 30,7 måneder (interval 3 uger til 10 år).

radiografiske fund

præ – og postoperative 1-2 IMA-værdier blev registreret for 16 patienter, og HVA-værdier blev registreret for 17 patienter. Den gennemsnitlige præoperative 1-2 IMA var ikke signifikant forskellig fra den postoperative 1-2 IMA (8,56 liter 1,71 liter vs. 8,50 liter 1,64 liter, p=0,77). Gennemsnitlig præoperativ HVA var ikke signifikant forskellig fra postoperativ HVA (14,65 liter 6,91 liter vs. 15,18 liter 7,12 liter, p=0,63). Ti af 21 patienter (48%) viste sig at have haluks valgus, når de blev defineret af enten IMA >9 liter eller HVA >15 liter. Af de 7 patienter i denne gruppe med radiografiske resultater var der ingen statistisk signifikant ændring præoperativt til postoperativt i 1-2 IMA og HVA. En patient havde en præoperativ MTP-fusion. Toparts sesamoider var til stede hos 10 ud af 23 patienter (43%). Rigidus var til stede hos 2 ud af 21 patienter (10%). MTP arthritis var til stede hos kun 1 ud af 21 patienter (5%). Disse resultater er rapporteret i tabel 3.

tabel 3 radiografiske fund
fuld tabel

intraoperative fund

de mest almindelige intraoperative fund var en toparts sesamoid (9/15 eller 38%) og plantarpladetårer (6 af 21 eller 29%). En bruskdefekt blev fundet i overensstemmelse med arthritiske ændringer i den mediale sesamoid-metatarsal artikulation. Ingen FHL-tårer eller løse kroppe blev identificeret.

yderligere intraoperative fund omfattede avaskulær nekrose , sclerose af sesamoid , knoglet fragmentering , hypertrofi af knoglen og arthritiske ændringer . Fleksor hallucis brevis blev repareret hos 11 patienter. Tre patienter fik adjuverende operationer. En patient, der havde plantar hallucal neuropati, gennemgik neurektomi og omdirigering til blødt vævsplanet. For at forhindre valgusdrift af det første metatarsophalangeale led. Endelig havde en patient med samtidig heste en gastrocnemius recession. Intraoperative fund er vist i tabel 4.

Tabel 4 intraoperative fund
fuld tabel

resultater

VAS og FFI var de to primære resultatmål, vist i tabel 5. VAS forbedredes signifikant fra præoperativ periode (5,27 g 2,41) til postoperativ periode (0,91 g 1,14), (P=0,0002). FFI blev rapporteret for 10 patienter postoperativt med et gennemsnit på 132,75 g.50,68, i området fra 29 til 210. Præoperativ VAS, postoperativ VAS, præ-til-post operativ ændring i VAS og FFI var ikke signifikant korreleret med alder, BMI, tid mellem skadedebut og operation eller opfølgningslængde. Med hensyn til diabetes var FFI større i gruppen med diabetes (196 gir 19,8) i modsætning til dem uden diabetes (116,9 gir 42,6) (P=0,039).

tabel 5 kliniske resultater
fuld tabel

komplikationer

fire af 24 (16,7%) patienter udviklede komplikationer. En patient, der begyndte med mild valgus deformitet, fortsatte med at have symptomer postoperativt og valgte at have en første metatarsal Chevron osteotomi 1 år postoperativt. To patienter udviklede postoperativ digital nerve neuritis. En patient havde vedvarende cockup deformitet, der var til stede præoperativt (tabel 5).

Diskussion

funktionen af sesamoiderne er tredobbelt: at absorbere vægtbærende kræfter og derved reducere trykket på det første metatarsophalangeale led, for at optimere armarmen på bøjlen hallucis brevis og for at mindske friktionskræfterne under det første metatarsophalangeale led. Den tibiale sesamoid, der optager den mere mediale rille under det første metatarsale hoved, er større og bærer mere vægt under ambulation og er derfor mere tilbøjelig til skade. Selvom konservativ behandling-ortotik, fysioterapi og aktivitetsmodifikation—ofte er vellykket, fortsætter nogle patienter med at udvikle sig symptomatisk og til sidst kræver kirurgisk indgreb. Tibial sesamoidektomi er indiceret efter en svigt i konservativ behandling for en række tilstande: metatarsosesamoid arthritis, sesamoid osteonekrose, brud, nonunion, osteomyelitis og ikke-helbredende sår. Den nuværende retrospektive case-gennemgang er et forsøg på at validere indikationerne, fund, og resultater af isoleret tibial sesamoidektomi ved en enkelt institution.

resultaterne af medial sesamoidektomi hos atleter er blevet gennemgået af mange forfattere. Den mest almindelige patologi, der fører til medial sesamoidektomi hos atleter, er brud, der ikke reagerer på konservativ behandling (5,6). I vores undersøgelse identificerede et flertal af patienterne sig ikke som atleter. Desuden var den præoperative diagnose mere almindeligt kroniske tilstande, herunder sesamoiditis, osteonekrose og metatarsosesamoid arthritis. Ud over disse fund var der en høj forekomst af samtidige anatomiske variationer i vores undersøgelse inklusive kontraherede hælkabler (menes at bidrage til sesamoidforstyrrelser), subtile cavus fødder, planovalgus fødder og halliks valgus deformiteter. Selvom man skal passe på at skræddersy den kirurgiske procedure til patientens klager, ville det være klogt at overveje sameksisterende osseøs og blødvævspatologi, inden man foretager en isoleret procedure.

den rapporterede forekomst af toparts sesamoider varierer i litteraturen fra 1% Til 33%. Favinger et al. fandt, at forekomsten af en bi/flerpartit sesamoid var 14,3% i deres population af 531 patienter uden sesamoid patologi 82% af dem var tibial sesamoid (8). Den seneste systematiske gennemgang af Shimono et al. 11% hos patienter, der gennemgik sesamoidektomi (9). Vores data afslørede en forekomst af multipartit tibial sesamoid på cirka 43% (10/23) radiografisk og 38% (9/15) kirurgisk. De højere end tidligere rapporterede procentdele af flerpartits sesamoider i vores undersøgelse kan være resultatet af en ægte øget forekomst i medialet i modsætning til lateral sesamoid eller en stigning i patologiske processer med flerpartits sesamoider.

en række undersøgelser har vist pålidelig lindring af smerte med sesamoidektomi. En systematisk gennemgang af Shimono et al. viste, at på tværs af 196 fod reducerede isoleret tibial eller fibulær sesamoidektomi præoperativ visuel analog skala (VAS) for smerte fra 6,5 liter 0,3 til 1,2 liter 0,5 (9). En anden undersøgelse fra Bichara et al. viste, at sesamoidektomi i deres kohorte af 24 sesamoidfrakturer hos atleter, der mislykkedes konservativ behandling, resulterede i et fald i VAS-score fra 6,2 til 1,4 til 0,7 til 1; 91,6% af patienterne i deres studiegruppe vendte tilbage til deres tidligere legeniveau (2). I denne undersøgelse demonstrerede vi en lignende statistisk signifikant reduktion i smerte efter proceduren for medial sesamoidektomi alene, fra 5,27 liter 2,41 til 0,91 liter 1,14 (P<0,01). Så vidt vi ved, denne undersøgelse er den første til at rapportere om VAS-resultater efter isoleret tibial sesamoidektomi i en stor og forskelligartet kohorte.

få undersøgelser har kommenteret resultaterne af tibial sesamoidektomi til behandling af diabetiske ulcerationer. I vores kohorte præsenterede 5/24 patienter ulcerationer direkte over den tibiale sesamoid og blev behandlet med udskæring. I gennemsnit på 15,6 liter 5,37 uger havde alle undtagen en af de behandlede patienter fuldstændig opløsning af mavesåret. Sesamoidektomi, når den anvendes med omtanke, er en effektiv adjuvans til de etablerede teknikker til kirurgisk korrektion af heste, total kontaktstøbning og sårpleje til plantar sårheling.

som med enhver kirurgisk procedure er tibial sesamoidektomi ikke uden risiko for komplikationer. Historiske undersøgelser viste en høj grad af negative resultater; nyere undersøgelser har imidlertid rapporteret en mere rimelig forekomst, sandsynligvis et resultat af mere omhyggelig spænding af blødt væv. Et al. i deres systematiske gennemgang rapporterede en komplikationsrate på cirka 22,5% med en revisionsrate på 3,0%. Lee et al. identificerede to patienter med postoperativ overførsel metatarsalgia men ellers acceptable resultater (10). Denne undersøgelse rapporterede en forekomst på 17% af postoperative komplikationer i overensstemmelse med andre undersøgelser. To patienter udviklede medial sensorisk nervenuritis, en patient udviklede transfermetatarsalgi, og den sidste patient havde en vedvarende cock-up deformitet postoperativt. Disse komplikationer afspejler kendte bivirkninger, og patienter, der gennemgår tibial sesamoidektomi, skal gøres opmærksomme på deres risiko inden intervention.

flere undersøgelser er blevet brugt til at beskrive risikoen for iatrogen valgus deformitet efter tibial sesamoidektomi, da historisk set blev forekomsten af denne komplikation rapporteret at være så høj som 42%. Kane et al. beskrevet en kohorte af 46 sesamoidfrakturer behandlet med sesamoidektomi, hvoraf 22 var mediale (4). Deres data viste en statistisk signifikant forskel i både HVA og IMA mellem laterale og mediale sesamoidektomipatienter med en tendens mod stigende HVA og IMA hos mediale sesamoidektomipatienter. De rapporterede ikke om den statistiske signifikans af ændringen i HVA og IMA for de mediale sesamoidektomipatienter alene; forfatterne nævner dog, at mens deres resultater var statistisk signifikante, var de ikke klinisk signifikante, da alle mediale sesamoidektomipatienter vendte tilbage til deres aktivitetsniveau før skade. Bichara et al. fulgte 24 patienter, der mislykkedes konservativ behandling for brud (2). De rapporterede fremragende reduktion i smerte og vendte tilbage til aktivitetsniveauet før skaden, hvor kun en patient udviklede sig til symptomatisk valgus. Lee et al. undersøgte første strålejustering og pedobarografiske data efter isoleret medial sesamoidektomi hos 20 patienter og påviste ikke en statistisk signifikant ændring i nogen af dem (10). Dataene fra vores undersøgelse er i overensstemmelse med disse tidligere rapporterede fund. Der var ingen statistisk signifikant ændring i IMA (8.35 º±1.87 º til 8.29 º±1.79 º, P=0.93) eller HVA (14.94 º±6.82 º til 14.28 º±7.78 º, P=0.79). På trods af en 48% prævalens af valgus før intervention fortsatte kun en patient med at udvikle en symptomatisk første stråle, som til sidst krævede en chevron osteotomi. Vi tilskrev denne lave forekomst af revision til den omhyggelige mediale kapsulorrhaphy. Isoleret tibial sesamoidektomi ser ikke ud til at placere patienter i større risiko for at udvikle symptomatisk valgus, der kræver operation, selv i tilfælde af allerede eksisterende deformitet.

denne undersøgelse er ikke uden svagheder. For det første, som med enhver retrospektiv undersøgelse, er den underlagt historiske forstyrrelser og nøjagtighed af indsamlede data. Det repræsenterer også de skiftende praksismønstre hos tre forskellige stipendiatuddannede ortopædiske fod-og ankellæger, der kan have forskellige indikationer og kirurgiske teknikker. Endelig kan dataene ved at inkludere tibiale sesamoidektomier for enhver indikation fortyndes med resultatdata, der ikke afspejler hensigten med proceduren, f.eks. sårheling i modsætning til smertelindring.

konklusioner

isoleret tibial sesamoidektomi, når den anvendes klogt og med de rigtige indikationer, kan vise sig at være en meget effektiv procedure. Betydelige forbedringer i smertescore og pålidelig sårheling kan forventes med en rimelig komplikationsrate. Risikoen for iatrogen valgus deformitet mindskes stort set med korrekt dissektion og spænding af blødt væv, selv hos patienter med allerede eksisterende deformitet, og første strålejustering efterlades uændret ved proceduren.

anerkendelser

ingen.

fodnote

interessekonflikter: Dr. Ashish Shah er bestyrelsesmedlem i American Orthopedic Foot and Ankle Society. For de resterende forfattere blev der ikke erklæret andre interessekonflikter.

etisk Erklæring: forfatterne er ansvarlige for alle aspekter af arbejdet med at sikre, at spørgsmål relateret til nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses korrekt. Undersøgelsen blev godkendt af institutionel revision board of University of Alabama i Birmingham godkendelsesnummer (300000382).

1. Dedmond BT, Cory JV, McBryde a Jr.hallucal sesamoid kompleks. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 745-53.
2. Bichara DA, Henn RF 3rd, Theodore GH. Sesamoidektomi for halliks sesamoidfrakturer. Fod Ankel Int 2012; 33: 704-6.
3. Canales MB, Demore M 3. Fakta eller fiktion? Valgus sekundær til tibial sesamoidektomi. J Fod Ankel Surg 2015; 54:82-8.
4. Kane JM, Brodsky JV, Daoud Y. radiografiske resultater og vende tilbage til aktivitet efter Sesamoidektomi for brud. Fod Ankel Int 2017; 38: 1100-6.
5. Biedert R, Hintermann B. stressfrakturer af de mediale store tå sesamoider hos atleter. Fod Ankel Int 2003; 24: 137-41.
6. Sachsena a, Krisdakumtorn T. vend tilbage til aktivitet efter sesamoidektomi hos Atletisk aktive individer. Fod Ankel Int 2003; 24: 415-9.
7. Rahn KA, Jacobson FS. Pseudomonas osteomyelitis af de metatarsale sesamoidben. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1997;26:365-7.
8. Favinger JL, Porrino JA, Richardson ML, et al. Epidemiologi og billeddannelse udseende af den normale bi – / flerpartite sesamoidben. Fod Ankel Int 2015; 36: 197-202.
9. Shimono Y, Hurley ET, Brun AJ, et al. Sesamoidectomy for Halliks Sesamoid lidelser: en systematisk gennemgang. J Fod Ankel Surg 2018; 57:1186-90.
10. Lee S, James toilet, Cohen BE, et al. Evaluering af haluksjustering og funktionelt resultat efter isoleret tibial sesamoidektomi. Fod Ankel Int 2005; 26: 803-9.