uremisk encefalopati (UE) er et erhvervet toksisk syndrom karakteriseret ved delirium hos patienter med ubehandlet eller utilstrækkeligt behandlet nyresygdom i slutstadiet. Uremisk encefalopati er ofte forbundet med sløvhed og forvirring i den akutte fase, som kan udvikle sig til anfald, koma eller begge dele i den kroniske fase. Flere neurokemiske ændringer er blevet rapporteret i de akutte og kroniske faser af uremisk encefalopati, herunder ændringer i vandtransport og cerebralt ødem, ændringer i blod-hjerne-barrieren og ændringer i cerebral metabolisme.

Epidemiologi

der er meget få undersøgelser, der beskæftiger sig med epidemiologien af det encephalopatiske aspekt af nyresvigt. En undersøgelse undersøgte kognitiv svækkelse hos patienter i hæmodialyse og fandt, at blandt 374 patienter i hæmodialyse, 55 år eller ældre, var kun 12,7% fuldstændig kognitivt intakte. Næsten 14% viste mild kognitiv svækkelse, 36,1% viste moderat kognitiv svækkelse og 37,3% viste alvorlig kognitiv svækkelse 1. Uræmisk retention opløste stoffer, anæmi og hyperparathyroidisme kan spille forskellige roller i patogenesen af uræmisk encefalopati 2.

klinisk præsentation

uremisk encefalopati præsenteres som et komplekst syndrom, der varierer i dets præsentation fra mild sensorisk uklarhed til delirium og koma, lejlighedsvis forbundet med myoklonus, asteriksis og anfald 3.

patologi

etiologi

dyreforsøg har vist imponerende aktiveringer af biogene aminudtrykkende cellegrupper, stressfølsomme områder og cellegrupper involveret i reguleringen af vand-og elektrolythomeostase såvel som centrale autonome cellegrupper ved kirurgisk og medicinsk induceret nyresvigt hos rotter 3. Rapporterede Data viste, at den akutte uremiske tilstand er en vigtig faktor, der påvirker en række neurokemikalier, såsom de biogene aminer (norepinephrin, epinephrin, histamin og 5-hydroksytryptamin(5-HT)), såvel som forskellige hjerneområder såsom stressfølsomme forhjerneområder, neuronale cellegrupper involveret i reguleringen af vand-og elektrolythomeostase og centrale autonome cellegrupper 3. Nylige dyreforsøg, der sammenligner akut uremisk encefalopati med hepatisk encefalopati, har vist en stigning i hjernebetændelse i forbindelse med en stigning i vaskulær permeabilitet i uremisk encefalopati 4. Lokal nyreskade kan aktivere cytokiner, der krydser blod-hjerne-barrieren eller aktivere andre budbringere, der bidrager til neuronal dysfunktion. Alternativt kan retentionen af uremiske opløste stoffer udløse både den inflammatoriske reaktion og neuronal dysfunktion 2.

Case rapporter og undersøgelser hos mennesker har rapporteret en række biokemiske ændringer i akut og kronisk uremisk encefalopati, herunder ændringer i vandtransport og hjerneødem, forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren og ændringer i cerebral metabolisme 5,6. Anæmi, hyperparathyroidisme og hjerne calcium koncentrationer er også blevet impliceret i uremisk encefalopati 7,8.

makroskopiske og mikroskopiske træk

ikke-specifikke neuropatologiske abnormiteter er blevet beskrevet, herunder cerebral atrofi, gliose og foci af perivaskulær nekrose med akkumulering af makrofager. Astrocytter af type II er ofte fremtrædende. Patienter kan også udvikle ændringer af hypertensiv encefalopati 9.

radiografiske træk

UE er et syndrom, hvor det subkortiske grå og hvide stof, mellemhjerne og mesiale temporale lapper bliver edematøse på grund af deres udsøgte følsomhed over for metaboliske ændringer, hvilket er en iboende sårbarhed relateret til de arterielle perforatorer, der leverer disse områder. Billeddannelsesfunktionerne er således i overensstemmelse med cytotoksisk ødem, lokaliseret i disse områder.

CT

uremisk encefalopati på CT præsenterer typisk som sammenflydende bilateral hypodensitet, der involverer basalganglier, thalamus og mellemhjerne. De anatomiske grænser mellem det dybe subkortiske grå Stof forekommer typisk udslettet 10.

MR

på MR præsenterer uremisk encefalopati typisk som bilaterale T2/FLAIR hyperintensiteter, der involverer basale ganglier, thalamus, mellemhjerne og mesiale temporale lapper. Begrænset diffusion kan eller ikke være til stede i varierende grad, men er ikke karakteristisk for uremisk encefalopati. Forbedring er ikke en typisk funktion.

• lentiform gaffel tegn: er et karakteristisk træk ved uremisk encefalopati, hvor det hvide stof, der omgiver basalganglierne – de interne og eksterne kapsler og de medullære laminae – bliver hyperintense på T2/FLAIR

behandling og prognose

dialyse er den primære behandling for uremisk encefalopati. Dette kan foregå af en periode med peritonealdialyse, som kan administreres til ambulante patienter. Mange patienter kræver i sidste ende nyretransplantation. Epileptiske anfald, inklusive ikke-krampeanfald, forekommer hos op til en tredjedel af alle uræmiske patienter. Ved evaluering af patienter med anfald er det vigtigt at afgøre, om anfaldet er resultatet af uræmi eller konsekvensen af en anden sameksisterende eller årsagssygdom, såsom ondartet hypertension med encefalopati, sammenfaldende infektion, dialysebalancesyndrom eller hjerneinfarkt. Normalt er anfaldene forårsaget af ukompliceret uræmi generaliseret, men fokale motoriske anfald og epilepsia partialis continua forekommer 11.

differentiel diagnose

andre toksiske encephalopatier såsom akut leversvigt og hepatisk encefalopati, metaboliske forstyrrelser såsom forstyrrelser i glukosemetabolismen og forstyrrelser i vand-og elektrolytmetabolismen og endelig overdosering af lægemidler og toksisk eksponering bør også overvejes.

langt størstedelen af toksiske og metaboliske forstyrrelser i hjernen involverer de dybe grå kerner (basale ganglier og thalamus) eller det cerebrale hvide stof. Typisk er der symmetrisk abnormitet af de involverede strukturer, som kan give et fingerpeg om den korrekte diagnose 12.