Zusammenfassung

Wir berichten über den atypischen Fall eines nichtdiabetischen 66-jährigen Mannes mit starken Bauchschmerzen und Erbrechen, bei dem eine emphysematöse Zystitis festgestellt wurde. Von allen gasbildenden Infektionen der Harnwege ist die emphysematöse Zystitis die häufigste und am wenigsten schwere. Die Hauptrisikofaktoren sind Diabetes mellitus und Harnwegsobstruktion. Häufigste Erreger sind Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae. Das klinische Erscheinungsbild ist unspezifisch und reicht von asymptomatischen Harnwegsinfektionen bis hin zu Urosepsis und septischem Schock. Die Diagnose wird durch abdominale Bildgebung gestellt. Die Behandlung besteht aus Breitbandantibiotika, Blasendrainage und Management der Risikofaktoren. Die Operation ist schweren Fällen vorbehalten. Die Gesamtmortalitätsrate der emphysematösen Zystitis beträgt 7%. Eine sofortige Diagnose und Behandlung ist aufgrund des schnellen Fortschreitens zu Blasennekrose, emphysematöser Pyelonephritis, Urosepsis und möglicherweise tödlicher Entwicklung erforderlich.

1. Einleitung

Emphysematöse Zystitis (EC) ist ein seltenes, aber gelegentlich schweres klinisches Problem. Ätiologie ist multifaktoriell und Pathogenese ist schlecht verstanden. Die meisten Patienten mit EC diagnostiziert sind ältere diabetische Frauen. Das klinische Erscheinungsbild variiert individuell und korreliert möglicherweise nicht mit dem Grad der Entzündung. Eine schnelle Erkennung und Behandlung ist notwendig, um das Fortschreiten zu Blasennekrose, emphysematöser Pyelonephritis (EP) und Urosepsis zu verhindern. Wir präsentieren einen atypischen Fall von EC bei einem nichtdiabetischen 66-jährigen Mann.

2. Fallpräsentation

Ein 66-jähriger schizophrener Mann wurde wegen starker Bauchschmerzen und Erbrechen für drei Stunden in die Notaufnahme gebracht. Er war blass, schwitzend und tachypnotisch. Autoanamnese war wegen seiner psychiatrischen Komorbidität unmöglich, aber Heteroanamnese sagte uns, dass er keine anderen Beschwerden erwähnt hatte.

Neben Schizophrenie wurde keine andere Pathologie in seiner Krankengeschichte beibehalten. Seine tägliche Medikation bestand aus einem Antipsychotikum, einem Anticholinergikum und einem Benzodiazepin. Die körperliche Untersuchung ergab eine Körpertemperatur von 37.8 ° C, Herzfrequenz von 145 Schlägen pro Minute, Blutdruck von 130/55 mmHg und Sauerstoffsättigung von 91%. Sauerstoff wurde mit einer schnellen Erhöhung der Sauerstoffsättigung auf 99% verabreicht. Die Palpation des Abdomens war äußerst schmerzhaft mit diffuser Muskelabwehr. Es wurden keine anderen Anomalien gefunden. Die körperliche Untersuchung war sehr schwierig, da der Patient nicht kooperativ war.

Die Laborbewertung ergab ein CRP (C-reaktives Protein) von 49,47 mg / dl (0,00–0,50 mg/ dl) und eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 6,52 × 103 / µl (4,50–11.00 × 103 / µL), Prothrombinzeit von 59% (75-100%), Serumkreatinin von 6,0 mg / dl (0,70–1,20 mg / dl), BUN (Blutharnstoffstickstoff) von 217 mg / dl (8-50 mg / dl) und eine eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) von 9 ml / min (>60 ml/ min). PSA (Prostata-spezifisches Antigen) gemessen 141 ng/ml (<6,9 ng/ml). Transaminasen wurden erhöht: ASAT (Aspartataminotransferase) 190 U / L (5-34 U / L), ALAT (Alaninaminotransferase) 118 U / L (5-41 U / L). Weiterhin wurden eine LDH (Lactatdehydrogenase) von 605 U/L (240-480 U/L) und CK (Kreatinkinase) von 2206 U/L (<200 U/L) gefunden. Der Blutzuckerspiegel betrug 113 mg / dl (70-110 mg / dl).

Makroskopisch war der Urin trüb. Die mikroskopische Urinanalyse zeigte >100 Erythrozyten (rote Blutkörperchen) / HPF (Hochleistungsfeld), 50-100 WBC (weiße Blutkörperchen) / HPF und einige Bakterien.

Trotz Schmerzmitteln klagte der Patient weiterhin über Bauchschmerzen. Wegen der Schwere seiner Schmerzen wurde eine Computertomographie des Abdomens durchgeführt. Dies ergab Luft in der Blase und der verdickten Blasenwand, verbunden mit Luft intra- und retroperitoneal. Darüber hinaus wurden bilaterale Pleuraflüssigkeit, etwas freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle und einige erweiterte Jejunalsegmente ohne Merkmale einer Darmischämie beobachtet (Abbildungen 1 (a) und 1 (b)). Die Diagnose einer emphysematösen Zystitis wurde gestellt.

Abbildung 1

Die Computertomographie des Abdomens zeigte Luft in der Blase und der verdickten Blasenwand, verbunden mit Luft intra- und retroperitoneal.

Breitbandantibiotika (Piperacillintazobactam) wurden empirisch begonnen. Intravenöse Flüssigkeit und Analgetika waren assoziiert. Ein transurethraler Katheter wurde platziert und der Patient wurde in die chirurgische Abteilung aufgenommen. Einige Stunden später wurde er auf die Intensivstation verlegt, da er septischer wurde (blutdrucksenkend, tachykard, tachypnotisch) und eine Rötung der suprapubischen Region entwickelte (Abbildung 2). Es gab kein Fieber.

Abbildung 2

Der Patient entwickelte eine Rötung der suprapubischen Region.

In den folgenden Tagen wurde der Patient weniger septisch, die Nierenfunktion verbesserte sich und die Bauchschmerzen nahmen ab. Entgegen der klinischen Verbesserung dehnte sich die Rötungszone bilateral bis zu den Flanken aus (Abbildung 3). Nach zwei Tagen ließ diese Rötung nach und der Patient wurde wieder in die chirurgische Abteilung eingeliefert. Die Urinkultur ergab mehr als 106 Kolonien / ml Escherichia coli. Die intravenöse Verabreichung von Piperacillin-Tazobactam wurde fortgesetzt.

Abbildung 3

Zone der Rötung erweitert bis zu den Flanken bilateral.

Trotz kontinuierlicher intravenöser Antibiotika und Blasenkatheterisierung entwickelte der Patient eine Woche nach der Aufnahme Fieber (38° C). Eine Kontroll-Computertomographie des Abdomens zeigte eine Nekrose der Blasenwand, vorwiegend der Blasenkuppel und der rechten Blasenwand, mit damit verbundenen Peritonitis-Zeichen (Abbildungen 4(a) und 4 (b)). Am selben Tag wurde eine explorative Laparotomie durchgeführt. Kompatibel mit dem Computertomographie-Scan waren die Blasenkuppel und die rechte Blasenwand nekrotisch und perforiert. Das gesamte nekrotische Gewebe wurde reseziert, beide Ureteröffnungen wurden sichtbar gemacht und konserviert. Die Blase wurde nach Einsetzen eines neuen sterilen Transurethralkatheters geschlossen. Die Verabreichung von Piperacillintazobactam wurde per- und postoperativ fortgesetzt.

Abbildung 4

Die Computertomographie des Abdomens zeigte eine Nekrose der Blasenwand, vorwiegend der Blasendom und der rechten Blasenwand, mit damit verbundenen Peritonitis-Zeichen.

Ein paar Stunden postoperativen Patienten wurde hämodynamisch instabil. Thoraxröntgen und Elektrokardiogramm waren normal. Die arterielle Blutprobe zeigte einen Hämoglobinwert von 4,7 g/dl. Obwohl abdominale Drainagen kein Blut evakuierten, wurde eine postoperative Blutung vermutet und der Patient wurde für einen dringenden zweiten Blick in den Operationssaal gebracht. Eine venöse Blutung der rechten Beckenvene wurde sichtbar gemacht und vernäht.

Anschließend wurde der Patient sediert, intubiert und mehrere Tage auf der Intensivstation beatmet. Seine Situation verbesserte sich allmählich und zehn Tage später wurde er erneut mit dem transurethralen Katheter in situ in die chirurgische Abteilung eingeliefert. Antibiotika wurden auf Chinolone (Levofloxacin) umgestellt.

Eine Zystographie drei Wochen postoperativ zeigte eine Kontrastmittelextravasation in den Raum von Retzius (Abbildungen 5 (a) und 5(b)). Folglich wurde der transurethrale Katheter in situ belassen.

Abbildung 5

Eine Zystographie drei Wochen postoperativ zeigte einige Kontrast Extravasation in den Raum von Retzius.

Die Verabreichung von Levofloxacin wurde nach einer sterilen Urinkultur 25 Tage postoperativ abgebrochen.

Zwei Wochen später verließ der Patient das Krankenhaus mit dem transurethralen Katheter in situ, den er selbst am dritten Tag nach seiner Entlassung umgehend entfernte. Danach wurden keine Entleerungsprobleme gesehen, so dass keine neue Drainage vorgesehen war. Eine Kontrollzystographie eine Woche später ergab keine Kontrastleckage mehr (Abbildung 6). Der Patient fühlte sich wohl, die Entleerung war unkompliziert mit guten Entleerungsvolumina und ohne Restvolumen, und der Patient wurde wieder entlassen.

Abbildung 6

Eine Kontrollzystographie sechs Wochen postoperativ ergab keine Kontrastleckage mehr.

Pathologiebericht der partiellen Zystektomie Probe zeigte nur nekrotisches Gewebe, Gram- und PAS-Färbung (Periodsäure-Schiff) waren negativ.

3. Diskussion

EC ist eine Infektion der Blase im Zusammenhang mit der Gasproduktion, die normalerweise bei älteren diabetischen Frauen auftritt. In: Thomas et al. festgestellt, dass zwei Drittel aller gemeldeten Fälle von EC bis 2006 Diabetiker waren und 64% Frauen waren, mit einem mittleren Patientenalter von 66 Jahren. In der Reihe von Grupper et al. die gleichen Prozentsätze wurden gefunden. In: Kuo et al. auch fand eine Vorliebe für EC für Frauen, nach ihnen aufgrund einer erhöhten Anfälligkeit von Frauen für Harnwegsinfektionen. Im Gegensatz zu diesen Befunden präsentierten wir den atypischen Fall eines 66-jährigen nichtdiabetischen Mannes.

Die Ätiologie und Pathogenese der EC sind noch wenig verstanden. Bei Diabetikern ist ein erhöhter Gewebe- und Harnglukosespiegel eine plausible Fermentationsquelle für gasbildende Bakterien. Dieser Prozess wird möglicherweise durch eine damit verbundene beeinträchtigte Nierenperfusion, diabetische Nephropathie, Blasenfunktionsstörungen infolge einer Neuropathie und eine beeinträchtigte Leukozytenfunktion begünstigt. Bei nicht-diabetischen Patienten können höhere Gehalte an Albumin, Laktose oder Gewebeproteinen im Urin zur Bildung von H2 (Wasserstoff) und CO2 (Kohlendioxid) führen. In allen Fällen handelt es sich um eine unangemessene Wirtsantwort auf den verursachenden Mikroorganismus. Harnwegsobstruktion und folglich Harnstauung ist neben Diabetes ein weiterer wichtiger Risikofaktor. Alle Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen, verweilendem Harnröhrenkatheter, neurogener Blase, immunsuppressiver Komorbidität und anderen. sind prädisponiert für komplizierte Harnwegsinfektionen (Harnwegsinfektionen) wie EC. Grupper et al. fanden eine Inzidenz von Malignität von 8% im Zusammenhang mit EC in ihrer Serie, Kuo et al. fand eine Assoziation mit Malignität in 16,7%. Es wurden keine weiteren Berichte über Malignome im Zusammenhang mit EC gefunden.

Klinische Merkmale von EC sind unspezifisch und variieren individuell. Einige Patienten sind asymptomatisch oder berichten nur über geringfügige Entleerungsprobleme oder Bauchschmerzen, während andere mit septischem Schock auftreten. In: Thomas et al. es wurde festgestellt, dass 7% der in der Literatur gemeldeten Fälle asymptomatisch waren und nebenbei durch abdominale Bildgebung für andere gleichzeitige Zustände diagnostiziert wurden. Eine aktuelle Studie von Kuo et al. zeigte keine signifikante klinische Manifestation, die auf das Vorhandensein von EC hindeutet. Darüber hinaus korreliert das klinische Erscheinungsbild nicht mit der Schwere der Entzündung. Grupper et al. berichtet, dass klassische Symptome von HWI nur in etwa 50% der Fälle beobachtet wurden. Das häufigste Symptom in ihrer Serie waren Bauchschmerzen. EC ist eine möglicherweise lebensbedrohliche Krankheit aufgrund des schnellen Fortschreitens zu Blasennekrose, EP, Urosepsis und Tod. Um diese Komplikationen zu vermeiden, ist eine sofortige Beurteilung und Behandlung erforderlich.

Da das klinische Erscheinungsbild von EC sehr unterschiedlich und unspezifisch ist, wird EC radiologisch diagnostiziert. Genaueste Untersuchung ist die Computertomographie des Bauches/Beckens . Aufgrund des verstärkten Einsatzes der Computertomographie wird eine größere Inzidenz von emphysematösen Infektionen beobachtet. Andere wichtige Faktoren dafür sind ein größeres Bewusstsein für diese Pathologie und eine Zunahme der Anzahl von Diabetikern und älteren Patienten. Da nicht alle Patienten mit Symptomen einer Harnwegsinfektion einer abdominalen Bildgebung unterzogen werden, kann die Anzahl der Fälle unterschätzt werden. In: Thomas et al. gefunden, dass Computertomographie-Scan in 40% der Fälle von EC bis 2006 verwendet wurde. Einfacher einfacher Film des Abdomens war die häufigste bildgebende Methode, die in 84% verwendet wurde. Eine abdominale Röntgenaufnahme hat jedoch eine sehr geringe Spezifität. In: Kuo et al. gefunden, dass einfache Röntgenaufnahme des Abdomens war diagnostisch in nur 13%. Computertomographie-Scan unterscheidet auch andere Pathologie im Zusammenhang mit Luft in den Harnwegen (d. H. Uro-Darm-Fisteln, Niereninfarkt, Trauma, etc.). Darüber hinaus kann das Vorhandensein von EP ausgewertet werden. Die Computertomographie zeigte in unserem Fall Luft im Blasenlumen, in der Blasenwand, in der Peritonealhöhle und im Retroperitonealraum. Die Kombination des Vorhandenseins von Luft in all diesen Kompartimenten wurde nach unserem Wissen noch nie zuvor in der Literatur berichtet. Bauchultraschall und MRT (Magnetresonanztomographie) sind wegen der schwierigen Interpretation weniger wertvoll als Bildgebungsmodalitäten. Die Zystoskopie allein reicht nicht aus, um eine EC zu diagnostizieren, kann jedoch das Vorhandensein einer Blasenauslassobstruktion beurteilen. Eine pathologische Beurteilung zeigt typischerweise eine verdickte Blasenwand mit mehreren gasgefüllten Vesikeln, vorwiegend in der Blasenschleimhaut, umgeben von abgeflachten Fibrozyten und mehrkernigen Riesenzellen .

Mehrere gasproduzierende Mikroorganismen können EC verursachen. Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterococcus, Candida, Clostridium perfringens und viele andere wurden alle in der Harnkultur isoliert, wobei Escherichia coli am häufigsten vorkommt, gefolgt von Klebsiella pneumonia . Die gleichen Erreger wurden bei EP gefunden . Die meisten Organismen sind fakultativ anaerob, nur in seltenen Fällen werden ein reines anaerobes Isolat, mehrere Organismen oder keine Organismen gefunden.

Das Management von EC besteht im Allgemeinen aus Breitbandantibiotika, Blasendrainage, Korrektur des Blutzuckerspiegels und Behandlung von zugrunde liegenden komorbiden Störungen. In den meisten Fällen werden Breitbandantibiotika eingesetzt. Sobald die Empfindlichkeiten der isolierten Harnwegserreger bekannt sind, sollten Antibiotika auf spezifischere umgestellt werden. Über die Dauer der Antibiotikabehandlung besteht kein Konsens. Grupper et al. bei einer medianen Dauer von zehn Tagen betrug die mediane Dauer des Krankenhausaufenthaltes sieben Tage. In schweren Fällen oder wenn der Patient nicht auf eine konservative Behandlung anspricht, ist eine Operation erforderlich (partielle Zystektomie, Zystektomie, chirurgisches Debridement). In der Reihe von Thomas et al. 10% der Patienten wurden operiert. In der Reihe von Grupper et al. 15% benötigten eine Laparotomie. Diese Gruppe, die operiert werden musste, unterschied sich in Bezug auf demografische oder Komorbiditätsparameter nicht signifikant von der nicht-chirurgischen Gruppe. Postoperativ sollten die Antibiotikabehandlung, die Blasendrainage und die Kontrolle des Blutzuckerspiegels sowie andere Risikofaktoren fortgesetzt werden.

Thomas et al. veröffentlichte eine Gesamtmortalitätsrate von EC von 7%. In der Reihe von Grupper et al. es wurde eine Sterblichkeitsrate von 9,4% festgestellt. Dies deutet darauf hin, dass EC allein mit konservativer Behandlung erfolgreich behandelt werden kann und nicht so schwerwiegend ist wie befürchtet. Wenn eine andere emphysematöse Infektion der Harnwege assoziiert ist, steigt die Sterblichkeitsrate auf14% . Es wurden keine weiteren signifikanten Prädiktoren für ein schlechtes Ergebnis identifiziert.

4. Schlussfolgerungen

Die emphysematöse Zystitis ist eine seltene Infektionskrankheit der Blase, die durch gasproduzierende Mikroorganismen verursacht wird. Aufgrund des möglichen heimtückischen klinischen Erscheinungsbildes ist es von größter Bedeutung, dass Notärzte sich dieser klinischen Entität bewusst sind, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko. Eine sofortige Diagnose und Behandlung ist aufgrund des schnellen Fortschreitens zu Blasennekrose, EP, Urosepsis und möglicherweise tödlicher Entwicklung erforderlich.

Abkürzungen