IN DIESEM ARTIKEL

• Laborwerte für den Fallpatienten
• Differentialdiagnosen
• Fallausgang

Ein 32-jähriger Mann präsentiert sich dem Notfallzentrum eines Gemeinschaftskrankenhauses mit schweren Hodensackschmerzen und Schwellungen von fünf Tagen Dauer. Was als leichte Beschwerden im linken Hodensack begann, verursacht jetzt zunehmende Schmerzen, Schwellungen, Hämaturie, Dysurie, leichtes Fieber und Übelkeit, was ihn dazu veranlasst, einen Arzt aufzusuchen.

Der Patient, der ein Pipefitter in einem Krankenhaus ist, war bei der Arbeit, als seine Symptome begannen. Er bestreitet jede Geschichte von Skrotaltrauma, und seine Überprüfung der Systeme ist ansonsten unauffällig. Seine Krankengeschichte ist signifikant für leichte Hypertonie und krankhafte Fettleibigkeit, aber er ist nicht immungeschwächt. Vor zwei Monaten hatte er eine Exzision und Reparatur einer linken Ureterozele, für die er eine Woche lang prophylaktisch mit Ciprofloxacin behandelt wurde. Er hat eine 30–jährige Geschichte des Rauchens und verbraucht drei alkoholische Getränke pro Woche. Er bestreitet den illegalen Drogenkonsum und hat keinen Bericht über sexuell übertragbare Infektionen.Bei der Ankunft in der Notfallversorgung scheint der Patient in mäßiger Not zu sein, mit einem Blutdruck (BP) von 111/79 mm Hg; Puls, 104 Schläge / min; Atemfrequenz, 18 Atemzüge / min-1; Temperatur, 100,1 ° F; und SpO2, 94%. Die körperliche Untersuchung zeigt ein Erythem des linken Hodensacks, eine starke Empfindlichkeit beim Abtasten, ein ausgeprägtes Hodensacködem und eine leichte Menge übelriechenden Ausflusses, der aus einer punktgenauen Öffnung im linken Perineum austritt (siehe Abbildung 1a). Angesichts seiner Hodensackpräsentation wird er schnell in eine regionale Notaufnahme (ED) für eine urologische Beratung verlegt.

In der ED liefern Labortests signifikante Ergebnisse (siehe Tabelle 1). Sein EKG zeigt eine Sinustachykardie bei 126 Schlägen / min ohne Rhythmus- oder ST-Veränderungen. Seine Urinanalyse zeigt ein trübes Aussehen, einen Proteingehalt von 100 mg / dl und Spuren von Leukozytenesterase.

Dringende CT mit Kontrast wird erhalten; es zeigt signifikante entzündliche Weichteilveränderungen in der linken Leiste und im Hodensack, die sich bis in den linken Oberschenkel erstrecken. Darüber hinaus ist eine Ansammlung von Flüssigkeit in der unteren Seite der linken Hodensackwand zu sehen, was auf einen wahrscheinlichen Abszess hinweist. Es gibt keine freie Luft oder Lymphadenopathie.

Angesichts des sich verschlechternden Zustands des Patienten und seines offensichtlichen Fortschreitens zu einem systemischen Entzündungsreaktionssyndrom wird ein chirurgischer Eingriff durchgeführt. Er wird mit einem Skrotalabszess und Cellulitis diagnostiziert; zwei Blut- und zwei Skrotalkulturen werden erhalten, und der Patient wird empirisch mit IV Ampicillin und Gentamicin begonnen.

Zwei Stunden später hat er einen Blutdruck von 122/74 mm Hg; Puls, 112 Schläge / min; Atemfrequenz, 20 Atemzüge / min-1; und Temperatur, 103,1 ° F. Seine Genitalentzündung ist bis zum Perineum und dem linken Unterbauch fortgeschritten. Die eitrige, blutige, übelriechende Drainage aus der Öffnung im linken Perineum wird immer deutlicher. Der Patient wird emergent zur Operation für eine Inzision und Drainage gebracht, zusammen mit der Erforschung des Skrotalabszesses. Während der Operation wird festgestellt, dass der Patient Fournier-Gangrän hat.

DISKUSSION

Fournier-Gangrän (FG) ist eine nekrotisierende Fasziitis des perinealen, perianalen und / oder genitalen Bereichs, die die oberflächlichen und tiefen Faszienebenen betrifft, während die tiefen Muskelstrukturen und die darüber liegende Haut geschont werden.1 Als seltene, aber potenziell tödliche Krankheit breitet sich FG mit einer Rate von bis zu 3 cm/ h aus.2,3

Die Mortalitätsraten liegen zwischen 7,5% und 88%, wobei die höchste Mortalität innerhalb der ersten 96 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt auftritt.1,4-7 Die Mortalität hängt häufig mit dem Auftreten einer Sepsis zusammen.4,5 Überleben erfordert Früherkennung; sofortiges, aggressives chirurgisches Debridement des gesamten nekrotischen Gewebes; und gleichzeitige, frühe Verabreichung geeigneter Antibiotika.1,4,5,8 Mortalitätsrisiko und Prognose sind bei Patienten unter 60 Jahren mit lokalisierter Erkrankung und ohne Toxizität sowie sterilen Blutkulturen verbessert.1

Risikofaktoren

FG tritt am häufigsten bei Männern im Alter zwischen 50 und 70 Jahren mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von 10: 1 auf.3,9 Eine beeinträchtigte Immunität erhöht typischerweise die Anfälligkeit eines Patienten für FG, wobei Typ-2-Diabetes die höchste Inzidenz aufweist (85% der Patienten).1,4,6,8,10 Andere Zustände, die das Risiko für FG erhöhen können, sind Fettleibigkeit, Alkoholismus, Zirrhose, Herzerkrankungen, Tabakkonsum, periphere Gefäßerkrankungen, Malignität, chronischer Steroidkonsum, Niereninsuffizienz, intravenöser Drogenmissbrauch und HIV.1,4,6,8,9,11

Trauma initiiert häufig den Infektionsprozess,wobei urogenitale Traumata (z. B. Platzierung von Harnröhreninstrumenten, Operationen und Harnwegsinfektionen) die Hauptursache für die bakterielle Einführung sind.1,3 Lokalisierte Infektion verursacht die Entwicklung einer obliterativen Endarteriitis, was zu subkutaner vaskulärer Ischämie, Nekrose und bakterieller Proliferation führt.3,7,9

Darstellung und Diagnose

Zu den Symptomen einer FG gehören intensive, abrupte Genitalschmerzen, die in keinem Verhältnis zu den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung stehen.9 Dies eskaliert schnell zu extremer Schwellung, Erythem, Blasen, verfärbter Haut und Gewebekrepitus mit eventueller Nekrose.2,10 Laborergebnisse zeigen typischerweise Leukozytose > 18,0 × 109/L.4 Der Hoden und der Samenstrang sind im Allgemeinen (wie bei diesem Patienten) aufgrund der anatomischen Beziehung zwischen den verschiedenen Faszienschichten innerhalb des Hodensacks und der vorderen Bauchwand sowie der unabhängigen Blutversorgung des kompartimentierten Hodengewebes nicht betroffen.1-3

Während einer Untersuchung des akuten Skrotums umfasst die Differentialdiagnose Cellulitis, Skrotalabszess, akute Epididymitis und Hodentorsion, wobei Skrotalabszess am häufigsten diagnostiziert wird (57% der Patienten).9,11,12 Die Unterscheidungsmerkmale dieser Diagnosen finden sich in Tabelle 2. Nekrotisierende Fasziitis in Form von FG ist in der Regel ein unerwarteter, seltener Befund, der normalerweise nur während der chirurgischen Drainage eines Abszesses diagnostiziert wird.12

CT ist der Test der Wahl, um FG zu erkennen und das Ausmaß seiner Ausbreitung zu bestimmen, indem subkutane Luft / Gas innerhalb der beteiligten Faszienebenen identifiziert wird.10,13 Zur Bestätigung der Diagnose ist jedoch eine Narbenbiopsie mit Kultur erforderlich.3,9 Die meisten Patienten mit FG benötigen durchschnittlich vier Operationen (z. B. Rekonstruktion, Hauttransplantation und möglicherweise Kolostomie, wenn die Infektion in die Bauchhöhle eingedrungen ist), um die Krankheit auszurotten und das beste funktionelle und kosmetische Ergebnis zu erzielen.4