Einleitung

Der Hallux-Sesamoid-Komplex besteht aus zwei kleinen Knochen, dem tibialen (medialen) Sesamoid und dem fibulären (lateralen) Sesamoid, die innerhalb der Sehne des Flexor hallucis brevis plantar zum ersten Metatarsophalangealgelenk des Fußes liegen (1). Die Sesamoide unterstützen die biomechanische Funktion des Fußes, insbesondere beim Gehen und Laufen (2). Die Sesamoide können je nach Indikation für eine Operation einzeln oder zusammen als Komplex herausgeschnitten werden. Ob jedoch eine isolierte Tibia-Sesamoidektomie postoperativ zu einer Gelenkfehlstellung führt oder nicht, wird diskutiert, und das Verfahren wird daher nicht häufig durchgeführt (3).Die Sesamoide reduzieren die Reibung am ersten Metatarsophalangealgelenk (MTP) (4), dämpfen das erste Metatarsophalangealgelenk während des Aufpralls, erhöhen die maximale Flexionskraft des ersten Metatarsophalangealgelenks und übertragen das bis zu Dreifache des Körpergewichts einer Person während der Abstoßphase des Gehens (1). Aufgrund seiner Lage unter dem Kopf des ersten Mittelfußknochens, seiner größeren Größe (4) und seiner biomechanischen Funktion ist das mediale Sesamoid einem Risiko für traumatische und stressbedingte Verletzungen ausgesetzt (5). Dies macht es zum häufiger vorkommenden der beiden Sesamoide (4).

Die anfängliche Behandlung der Wahl für nicht auftauchende Pathologien wie Sesamoiditis und Fraktur ist konservativ, und die Sesamoidektomie ist typischerweise für Fälle reserviert, die auf eine nichtoperative Behandlung nicht ansprechen (6). Indikationen für die chirurgische Entfernung sind Sesamoidfraktur (2,4,5), Osteomyelitis (7), Plantarkeratose, Nonunion (3) und chronische Sesamoiditis (3,6). Die tibiale Sesamoidektomie hat sich als sicheres und wirksames Mittel zur symptomatischen Linderung erwiesen (2,4). Darüber hinaus wurde dokumentiert, dass es nur wenige postoperative Komplikationen gibt, einschließlich vorübergehender Sesamoiditis und oberflächlicher Wundinfektion (4). Ob eine mediale Sesamoidektomie zur Entwicklung eines Hallux valgus führt oder nicht, ist umstritten (2,3).

Unseres Wissens gibt es keine Studien, die die klinischen Ergebnisse der medialen Sesamoidektomie bei einer Vielzahl von pathologischen Indikationen für die Operation bewerten. Aufgrund seiner dokumentierten Wirksamkeit zur Schmerzlinderung und der integralen Rolle der Sesamoide in der Biomechanik des Fußes ist es wichtig, die Rolle der medialen Sesamoidektomie bei der Behandlung verschiedener Fußpathologien sowie die damit verbundenen postoperativen Komplikationen, Ergebnisse und klinischen Implikationen des Verfahrens zu verstehen. Der Zweck dieser Fallserie ist es, gemeinsame klinische Indikationen für die mediale Sesamoidektomie zu bestimmen und den postoperativen klinischen Verlauf und die Ergebnisse bei einer Kohorte von 26 Patienten zu bewerten, die sich einer medialen Sesamoidektomie unterzogen haben.

Methoden

Die aktuelle Studie wurde vom Institutional Review Board unseres medizinischen Zentrums genehmigt. Eine retrospektive Chart-Überprüfung wurde an erwachsenen Patienten durchgeführt, die von 2009 bis 2018 eine mediale Sesamoidektomie im Single Academic Hospital hatten. Achtundzwanzig Patienten wurden durch CPT-Code identifiziert. Diejenigen, die eine totale Sesamoidektomie hatten, 2, wurden ausgeschlossen, was zu einer endgültigen 26 führte. Für jeden Patienten wurde eine allgemeine Krankengeschichte gesammelt, einschließlich Alter, Geschlecht, BMI, Beruf und Risikofaktoren für Komplikationen wie Diabetes, diabetische Neuropathie, Raucheranamnese, Fußtrauma. Zu den Symptommerkmalen gehörten die Seite der Pathologie, der Verletzungsmechanismus und die Einstellung der Verletzung. Zu den Variablen der körperlichen Untersuchung gehörten Zärtlichkeit, Ödeme, Ekchymose, Ulzerationen und andere patientenspezifische Befunde. Operative Befunde waren bipartite Sesamoide, lose Körper, Knorpeldefekte, Flexor hallucis longus (FHL) Tränen, Plantarplattenriss und jegliche Notwendigkeit für Flexor hallucis brevis (FHB) Reparatur oder adjuvante Operation.

Prä- und postoperative stehende Röntgenaufnahmen mit drei Ansichten wurden von einem Fuß- und knöcheltrainierten Kollegen überprüft, und es wurden Daten gesammelt, einschließlich bipartiter oder tripartiter des medialen Sesamoids, Hallux Valgus Winkel (HVA) und intermetatarsal Winkel (IMA). Für Patienten mit einer MRT wurden Berichte überprüft, um Diskrepanzen festzustellen.

Präoperative und postoperative visuelle Analogwerte (VAS) wurden für jeden Patienten erhalten. Die gesammelten postoperativen Informationen umfassten die folgenden Komplikationen: wundzusammenbruch oder Infektion der Operationsstelle, postoperative Abweichung der großen Zehen und Neuritis des medialen Plantarnervs. Bei Patienten mit diabetischem Fußgeschwür wurde die Zeit bis zur Heilung festgestellt. Alle Patienten wurden aufgefordert, den Fragebogen zum Fußfunktionsindex (FFI) auszufüllen.

Operationstechnik

Einer von drei Fellowship-ausgebildeten Fuß- und Knöchelchirurgen führte eine teilweise oder vollständige Tibia-Sesamoidektomie unter Knöchelblock durch. Über dem 1. Metatarsophalangealgelenk wurde ein medial-plantarer Einschnitt gemacht. Nach scharfer Dissektion durch die Haut und stumpfer Dissektion durch das Unterhautgewebe unter Beibehaltung des plantaren medialen neurovaskulären Systems wurde eine longitudinale Kapsulotomie am medialen Aspekt des Gelenks durchgeführt. Das mediale Sesamoid wurde unter direkter Visualisierung aus seiner Weichteilhülle entfernt. Der Flexor Hallux brevis wurde mit 2-0 Fiberwire repariert, wenn es zu einem Verlust der Kontinuität kam. Die mediale Kapsulorrhaphie wurde dann unter sorgfältiger Berücksichtigung der Position des großen Zehs klinisch und unter C-Bogen-Führung durchgeführt. Die Wunde wurde reichlich gespült und in Schichten geschlossen.

Ergebnisse

Sechsundzwanzig Patienten (26 Fuß) wurden für die Aufnahme in diese Studie identifiziert. Das Durchschnittsalter betrug 49,8 ± 18,5 (Bereich 16-79) Jahre. Es gab 13 weibliche und 13 männliche Patienten. Die Operationsstelle war in 12 Fällen links und in 14 Fällen rechts. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 9,5±12,4 (Bereich 0,5–60) Monate. Der BMI betrug durchschnittlich 29,1 ± 7,6. Zu den Komorbiditäten gehörten Diabetes (6), Neuropathie (7) und Rauchen (3). Tabelle 1 gibt demografische Merkmale und Behandlungsart an.

Tabelle 1 Demographie und Behandlung
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Unter 11 Patienten, die Berufe beschrieben hatten, waren vier im Ruhestand, drei hatten akademische Berufe und zwei waren manuelle Arbeiter. Unter den 26 Befragten entwickelten 14 chronisch Symptome, 4 durch Trauma, vier durch Leichtathletik, 2 durch Hyperdorsiflexion (1 aus der Sportgruppe) und 3 durch diabetische Neuropathie (Tabelle 1).

Körperliche Untersuchung

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sind in Tabelle 2 dargestellt. Von den 19 Patienten, die sich ohne Ulzeration präsentierten, erinnerten sich 4 an eine bestimmte Verletzung, darunter 1 Motorradkollision, 1 Basketballspiel, 1 Fußballspiel und 1 Sturz. Bei der körperlichen Untersuchung hatten alle Patienten ohne Geschwüre eine Empfindlichkeit der Plantaroberfläche über dem medialen Sesamoid, 6 hatten eine Achillessehnenkontraktur, 4 hatten subtile Cavusfüße, 3 hatten Planovalgusfüße, 3 hatten spezifische Neuropathien (2 surale und eine plantare Halluzination), 3 hatten Plantarschwielen und 9 hatten eine leichte Hallux Valgusdeformität. Das häufigste präsentierende Symptom waren Schmerzen mit lokalisierter Empfindlichkeit. Andere Anzeichen bei der Präsentation waren Ulzerationen, Ödeme, Ekchymose und enge Achillessehne. Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung der Patienten.

Tabelle 2 Befunde der körperlichen Untersuchung
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Vorherige Behandlung

Sechs Patienten wurden vor dem ersten klinischen Interview am selben Fuß operiert. Drei Patienten hatten eine erste Metatarsophalangealfusion für Hallux rigidus. Ein Patient hatte eine dreifache Arthrodese, Baumwollosteotomie, interphalangeale (IP) Gelenkarthrodese, Z-Verlängerung der Abductor-Hallucis-Sehne und erste MTP-Kapsulotomie für einen symptomatischen Cavusfuß. Ein Patient hatte zuerst MTP Cheilektomie für Hallux rigidus, und ein anderer hatte Mittelfußarthrodese für Mittelfußarthritis.

Alle Patienten wurden vor dem operativen Eingriff konservativ behandelt, einschließlich vorgefertigter oder maßgeschneiderter Schuheinlagen, Stiefel, entzündungshemmender Medikamente, Physiotherapie und Steroidinjektionen. Die durchschnittliche Dauer der nicht-operativen Behandlung betrug 20,6±27.6 monate (Bereich 3 Wochen bis 10 jahre). Fünfundzwanzig Patienten konnten sich an den Zeitpunkt des Auftretens der Symptome bis zur Operation erinnern, und der Durchschnitt betrug 26,0 ± 30,7 Monate (Bereich 3 Wochen bis 10 Jahre).

Radiologische Befunde

Prä- und postoperative 1-2 IMA-Werte wurden für 16 Patienten und HVA-Werte für 17 Patienten aufgezeichnet. Die mittlere präoperative 1-2 IMA unterschied sich nicht signifikant von der postoperativen 1-2 IMA (8,56 º ± 1,71 º vs. 8,50 º ± 1,64 º, P = 0,77). Die mittlere präoperative HVA unterschied sich nicht signifikant von der postoperativen HVA (14,65 º ± 6,91 º vs. 15,18 º ± 7,12 º, P = 0,63). Bei zehn von 21 Patienten (48%) wurde ein Hallux valgus festgestellt, wenn er entweder durch IMA >9º oder HVA >15º definiert wurde. Von den 7 Patienten in dieser Gruppe mit radiologischen Ergebnissen gab es keine statistisch signifikante Veränderung präoperativ zu postoperativ in 1-2 IMA und HVA. Ein Patient hatte eine präoperative MTP-Fusion. Bipartite Sesamoide waren bei 10 von 23 Patienten (43%) vorhanden. Hallux rigidus war bei 2 von 21 Patienten (10%) vorhanden. MTP-Arthritis war nur bei 1 von 21 Patienten (5%) vorhanden. Diese Ergebnisse sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Tabelle 3 Röntgenologische Befunde
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Intraoperative Befunde

Die häufigsten intraoperativen Befunde waren ein bipartiter Sesamoid (9/15 oder 38%) und Plantarplattenrisse (6 von 21 oder 29%). Ein Knorpeldefekt wurde im Einklang mit arthritischen Veränderungen in der medialen Sesamoid-Metatarsal-Artikulation gefunden. Es wurden keine FHL-Risse oder lose Körper identifiziert.Weitere intraoperative Befunde waren avaskuläre Nekrose , Sklerose des Sesamoids , Knochenfragmentierung , Hypertrophie des Knochens und arthritische Veränderungen . Der Flexor hallucis brevis wurde bei 11 Patienten repariert. Drei Patienten erhielten adjuvante Operationen. Ein Patient mit plantarer distaler Neuropathie wurde einer Neurektomie und Umleitung in die Weichteilebene unterzogen. Ein Patient mit leichtem Hallux valgus unterzog sich einer Portemonnaie-Bespannung des Flexor Brevis, um eine Valgusdrift des ersten Metatarsophalangealgelenks zu verhindern. Schließlich hatte ein Patient mit gleichzeitigem Equinus eine Gastrocnemius-Rezession. Die intraoperativen Befunde sind in Tabelle 4 dargestellt.

Tabelle 4 Intraoperative Befunde
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Ergebnisse

VAS und FFI waren die beiden primären Ergebnismaße, die in Tabelle 5 angezeigt werden. Das VAS verbesserte sich signifikant von der präoperativen Periode (5,27 ± 2,41) auf die postoperative Periode (0,91 ± 1,14) (P = 0,0002). FFI wurde für 10 Patienten postoperativ mit einem Mittelwert von 132,75 ± 50,68 im Bereich von 29 bis 210 berichtet. Präoperatives VAS, postoperatives VAS, prä-zu-postoperative Veränderung des VAS und FFI korrelierten nicht signifikant mit Alter, BMI, Zeit zwischen Verletzungsbeginn und Operation oder Follow-up-Länge. In Bezug auf Diabetes war der FFI in der Gruppe mit Diabetes (196 ± 19,8) im Vergleich zu denen ohne Diabetes (116,9 ± 42,6) (P = 0,039) höher.

Tabelle 5 Klinische Ergebnisse
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Komplikationen

Vier von 24 (16,7%) Patienten entwickelten Komplikationen. Ein Patient, der mit einer leichten Hallux Valgus-Deformität begann, hatte weiterhin postoperativ Symptome und entschied sich für eine erste metatarsale Chevron-Osteotomie 1 Jahr postoperativ. Zwei Patienten entwickelten eine postoperative digitale Nervenneuritis. Ein Patient hatte eine anhaltende Cockup-Deformität, die präoperativ vorhanden war (Tabelle 5).

Diskussion

Die Funktion der Hallux Sesamoide ist dreifach: zur Aufnahme von Gewichtskräften, wodurch der Druck auf das erste Metatarsophalangealgelenk verringert wird, zur Optimierung des Hebelarms des Flexor hallucis brevis und zur Verringerung von Reibungskräften unterhalb des ersten Metatarsophalangealgelenks. Das Tibia-Sesamoid, das die medialere Rille unter dem ersten Mittelfußkopf einnimmt, ist größer und trägt während des Gehens mehr Gewicht und ist daher anfälliger für Verletzungen. Obwohl eine konservative Behandlung – Orthesen, Physiotherapie und Aktivitätsmodifikation — oft erfolgreich ist, entwickeln sich einige Patienten symptomatisch weiter und erfordern schließlich einen chirurgischen Eingriff. Tibia Sesamoidektomie ist nach einem Versagen der konservativen Behandlung für eine Reihe von Bedingungen angezeigt: Metatarsosesamoid Arthritis, Sesamoid Osteonekrose, Fraktur, Nonunion, Osteomyelitis und nicht heilende Geschwüre. Die vorliegende retrospektive Fallüberprüfung ist ein Versuch, die Indikationen, Befunde und Ergebnisse der isolierten Tibiasesamoidektomie an einer einzelnen Institution zu validieren.

Die Ergebnisse der medialen Sesamoidektomie bei Sportlern wurden von vielen Autoren überprüft. Die häufigste Pathologie, die bei Sportlern zu einer medialen Sesamoidektomie führt, ist die Fraktur, die nicht auf eine konservative Behandlung anspricht (5,6). In unserer Studie identifizierte sich eine Mehrheit der Patienten nicht als Sportler. Darüber hinaus war die präoperative Diagnose häufiger chronische Erkrankungen, einschließlich Sesamoiditis, Osteonekrose und metatarsosesamoide Arthritis. Zusätzlich zu diesen Befunden gab es in unserer Studie eine hohe Inzidenz gleichzeitiger anatomischer Variationen, einschließlich kontrahierter Fersenstränge (von denen angenommen wird, dass sie zu sesamoiden Störungen beitragen), subtiler Cavusfüße, Planovalgusfüße und Hallux Valgus Deformitäten. Obwohl darauf geachtet werden muss, den chirurgischen Eingriff an die Beschwerden des Patienten anzupassen, wäre die Berücksichtigung der koexistierenden Knochen- und Weichteilpathologie ratsam, bevor ein isoliertes Verfahren durchgeführt wird.

Die gemeldete Inzidenz von bipartiten Sesamoiden variiert in der Literatur zwischen 1% und 33%. Favinger et al. fand heraus, dass die Prävalenz eines bi / multipartiten Sesamoids 14,3% in ihrer Population von 531 Patienten ohne Sesamoid-Pathologie betrug, von denen 82% das Tibia-Sesamoid waren (8). Die jüngste systematische Überprüfung durch Shimozono et al. zeigte eine Inzidenz von ungefähr 11% bei Patienten, die sich einer Sesamoidektomie unterzogen (9). Unsere Daten zeigten eine Inzidenz von mehrteiligem Tibiasesamoid von ungefähr 43% (10/23) radiologisch und 38% (9/15) chirurgisch. Die höheren als zuvor berichteten Prozentsätze an mehrteiligen Sesamoiden in unserer Studie können das Ergebnis einer tatsächlich erhöhten Inzidenz im medialen im Gegensatz zum lateralen Sesamoid oder einer Zunahme pathologischer Prozesse mit mehrteiligen Sesamoiden sein.

Eine Reihe von Studien hat eine zuverlässige Schmerzlinderung mit Sesamoidektomie gezeigt. Eine systematische Überprüfung durch Shimozono et al. zeigte, dass eine isolierte Tibia- oder fibuläre Sesamoidektomie über 196 Fuß die präoperative visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen von 6,5 ± 0,3 auf 1,2 ± 0,5 reduzierte (9). Eine weitere Studie von Bichara et al. zeigte, dass in ihrer Kohorte von 24 Sesamoidfrakturen bei Sportlern, die eine konservative Behandlung versagten, die Sesamoidektomie zu einer Abnahme des VAS-Scores von 6,2 ± 1,4 auf 0,7 ± 1 führte; 91,6% der Patienten in ihrer Studiengruppe kehrten zu ihrem vorherigen Spielniveau zurück (2). In dieser Studie zeigten wir eine ähnliche statistisch signifikante Reduktion der Schmerzen nach dem Eingriff für mediale Sesamoidektomie allein, von 5,27 ± 2,41 auf 0,91 ± 1,14 (P <0,01). Unseres Wissens ist diese Studie die erste, die über VAS berichtet Ergebnisse nach isolierter Tibia-Sesamoidektomie in einer großen und vielfältigen Kohorte.

Nur wenige Studien haben die Ergebnisse der tibialen Sesamoidektomie zur Behandlung von diabetischen Ulzerationen kommentiert. In unserer Kohorte zeigten 5/24 Patienten Ulzerationen direkt über dem Tibiasesamoid und wurden mit Exzision behandelt. Nach einer mittleren Zeit von 15,6±5,37 Wochen hatten alle bis auf einen der behandelten Patienten eine vollständige Auflösung des Ulkus. Die Sesamoidektomie ist, wenn sie vernünftig angewendet wird, ein wirksames Adjuvans zu den etablierten Techniken der chirurgischen Equinuskorrektur, des totalen Kontaktgusses und der Wundversorgung für die Heilung von Plantargeschwüren.

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff ist die Tibia-Sesamoidektomie nicht ohne Risiko für Komplikationen. Historische Studien zeigten eine hohe Rate von unerwünschten Ergebnissen; Neuere Untersuchungen haben jedoch eine vernünftigere Inzidenz berichtet, wahrscheinlich ein Ergebnis einer sorgfältigeren Weichteilspannung. Shimozono et al. in ihrer systematischen Überprüfung berichtet eine Komplikationsrate von etwa 22,5% mit einer Revisionsrate von 3,0%. In: Lee et al. identifizierte zwei Patienten mit postoperativer Transfermetatarsalgie, aber ansonsten akzeptablen Ergebnissen (10). In dieser Studie wurde eine Inzidenz von postoperativen Komplikationen von 17% berichtet, die mit anderen Studien übereinstimmt. Zwei Patienten entwickelten eine Neuritis des medialen sensorischen Nervs, ein Patient entwickelte eine Transfermetatarsalgie und der letzte Patient hatte postoperativ eine anhaltende Cock-Up-Deformität. Diese Komplikationen spiegeln bekannte unerwünschte Ergebnisse wider, und Patienten, die sich einer tibialen Sesamoidektomie unterziehen, sollten vor dem Eingriff auf ihr Risiko hingewiesen werden.

Mehrere Studien wurden der Beschreibung des Risikos einer iatrogenen Hallux Valgus-Deformität nach Tibia-Sesamoidektomie gewidmet, da die Inzidenz dieser Komplikation in der Vergangenheit bis zu 42% betrug. Kane et al. beschrieben eine Kohorte von 46 Sesamoidfrakturen, die mit Sesamoidektomie behandelt wurden, von denen 22 medial waren (4). Ihre Daten zeigten einen statistisch signifikanten Unterschied in HVA und IMA zwischen lateralen und medialen Sesamoidektomie-Patienten, mit einem Trend zur Erhöhung von HVA und IMA bei medialen Sesamoidektomie-Patienten. Sie berichteten nicht über die statistische Signifikanz der Veränderung von HVA und IMA für die medialen Sesamoidektomie-Patienten allein; Die Autoren erwähnen jedoch, dass ihre Ergebnisse zwar statistisch signifikant waren, aber nicht klinisch signifikant, da alle medialen Sesamoidektomie-Patienten zu ihrem vorverletzenden Aktivitätsniveau zurückkehrten. Bichara et al. gefolgt von 24 Patienten, die eine konservative Behandlung von Frakturen versagten (2). Sie berichteten über eine hervorragende Schmerzlinderung und eine Rückkehr zum Aktivitätsniveau vor Verletzungen, wobei nur ein Patient zum symptomatischen Hallux valgus überging. In: Lee et al. untersuchte erste Strahlenausrichtung und pedobarographische Daten nach isolierter medialer Sesamoidektomie bei 20 Patienten und konnte keine statistisch signifikante Veränderung feststellen (10). Die Daten aus unserer Studie stimmen mit diesen zuvor gemeldeten Ergebnissen überein. Es gab keine statistisch signifikante Veränderung der IMA (8,35 º ± 1,87 º bis 8,29 º ± 1,79 º, P = 0,93) oder der HVA (14,94 º ± 6,82 º bis 14,28 º ± 7,78 º, P = 0,79). Trotz einer Prävalenz von 48% des Hallux valgus vor der Intervention entwickelte nur ein Patient einen symptomatischen ersten Strahl, der schließlich eine Chevron-Osteotomie erforderte. Wir haben diese geringe Revisionsinzidenz der sorgfältigen medialen Kapsulorrhaphie zugeschrieben. Eine isolierte Sesamoidektomie der Tibia scheint die Patienten nicht einem höheren Risiko auszusetzen, einen symptomatischen Hallux valgus zu entwickeln, der operiert werden muss, selbst bei bereits bestehenden Deformitäten.

Diese Untersuchung ist nicht ohne Schwächen. Erstens unterliegt sie wie jede retrospektive Studie historischen Verzerrungen und der Genauigkeit der gesammelten Daten. Es repräsentiert auch die sich ändernden Praxismuster von drei verschiedenen, von Fellowships ausgebildeten orthopädischen Fuß- und Knöchelärzten, die unterschiedliche Indikationen und Operationstechniken haben können. Schließlich können die Daten durch die Einbeziehung von Tibia-Sesamoidektomien für jede Indikation mit Ergebnisdaten verwässert werden, die nicht die Absicht des Verfahrens widerspiegeln, z. B. Geschwürheilung im Gegensatz zur Schmerzlinderung.

Schlussfolgerungen

Die isolierte Tibia-Sesamoidektomie kann sich bei sachgemäßer Anwendung und mit den richtigen Indikationen als sehr effektives Verfahren erweisen. Signifikante Verbesserungen der Schmerzwerte und eine zuverlässige Heilung von Geschwüren können mit einer angemessenen Komplikationsrate erwartet werden. Das Risiko einer iatrogenen Hallux Valgus-Deformität wird durch die richtige Weichteildissektion und -spannung selbst bei Patienten mit bereits bestehender Deformität weitgehend gemindert, und die Ausrichtung des ersten Strahls bleibt durch das Verfahren unverändert.

Bestätigungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Dr. Ashish Shah ist Vorstandsmitglied der American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Für die übrigen Autoren wurden keine weiteren Interessenkonflikte erklärt.Ethische Erklärung: Die Autoren sind für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich, um sicherzustellen, dass Fragen im Zusammenhang mit der Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und gelöst werden. Die Studie wurde vom Institutional Review Board der University of Alabama unter der Zulassungsnummer Birmingham (300000382) genehmigt.

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