Resumen

Se reporta el caso atípico de un varón no diabético de 66 años con dolor abdominal severo y vómitos que se encontró que tenía cistitis enfisematosa. De todas las infecciones formadoras de gases del tracto urinario, la cistitis enfisematosa es la más común y la menos grave. Los principales factores de riesgo son la diabetes mellitus y la obstrucción del tracto urinario. Los patógenos causantes más frecuentes son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. La presentación clínica es inespecífica y va desde infección asintomática del tracto urinario hasta urosepsis y shock séptico. El diagnóstico se realiza mediante imágenes abdominales. El tratamiento consiste en antibióticos de amplio espectro, drenaje de la vejiga y manejo de los factores de riesgo. La cirugía se reserva para casos graves. La tasa de mortalidad global de cistitis enfisematosa es del 7%. El diagnóstico y el tratamiento inmediatos son necesarios debido a la rápida progresión a necrosis vesical, pielonefritis enfisematosa, urosepsia y posible evolución fatal.

1. Introducción

La cistitis enfisematosa (CE) es un problema clínico raro pero ocasionalmente grave. La etiología es multifactorial y la patogénesis no se conoce bien. La mayoría de los pacientes diagnosticados de AE son mujeres diabéticas de edad avanzada. La presentación clínica varía individualmente y puede no correlacionarse con el grado de inflamación. El reconocimiento y el tratamiento rápidos son necesarios para prevenir la progresión a necrosis vesical, pielonefritis enfisematosa (EP) y urosepsis. Presentamos un caso atípico de CE en un varón no diabético de 66 años.

2. Presentación del caso

Un varón esquizofrénico de 66 años fue llevado al servicio de urgencias por dolor abdominal severo y vómitos durante tres horas. Estaba pálido, sudando y taquipneico. La autoanamnesis era imposible debido a su comorbilidad psiquiátrica, pero la heteroanamnesis nos dijo que no había mencionado ninguna otra queja.

Además de la esquizofrenia, no se conservó ninguna otra patología en su historial médico. Su medicación diaria consistía en un antipsicótico, un anticolinérgico y una benzodiacepina.

El examen físico reveló una temperatura corporal de 37.8°C, frecuencia cardíaca de 145 latidos por minuto, presión arterial de 130/55 mmHg y saturación de oxígeno del 91%. Se administró oxígeno con un rápido aumento de la saturación de oxígeno al 99%. La palpación del abdomen fue extremadamente dolorosa con defensa muscular difusa. No se encontraron otras anomalías. El examen físico fue muy difícil ya que el paciente no cooperó.

La evaluación de laboratorio dio como resultado una PCR (proteína C reactiva) de 49,47 mg/dL (0,00-0,50 mg/dL), un recuento de glóbulos blancos de 6,52 × 103/µL (4,50–11).00 × 103/µL), tiempo de protrombina del 59% (75-100%), creatinina sérica de 6,0 mg/dL (0,70–1,20 mg/dL), BUN (nitrógeno ureico en sangre) de 217 mg/dL (8-50 mg/dL) y una TFGe (tasa de filtración glomerular estimada) de 9 ml/min (>60 ml/min). PSA (antígeno prostático específico) medido 141 ng/ml (<6,9 ng / ml). Se aumentaron las transaminasas: ASAT (aspartato aminotransferasa) 190 U/L (5-34 U/L), ALAT (alanina aminotransferasa) 118 U/L (5-41 U/L). Además, LDH (lactato deshidrogenasa) de 605 U/L (240-480 U/L) y CK (creatina quinasa) de 2206 U/L (<200 U/L) fueron encontrados. El nivel de glucosa en sangre fue de 113 mg/dL (70-110 mg/dL).

Macroscópicamente la orina estaba turbia. El análisis microscópico de orina mostró > 100 glóbulos rojos(glóbulos rojos)/HPF (campo de alta potencia), 50-100 glóbulos blancos (glóbulos blancos) / HPF y algunas bacterias.

A pesar de los analgésicos, el paciente continuó quejándose de dolor abdominal. Debido a la gravedad de su dolor, se realizó una tomografía computarizada del abdomen. Esto reveló aire en la vejiga y la pared de la vejiga engrosada, asociado con aire intra y retroperitoneal. Además, se observó líquido pleural bilateral, algo de líquido libre en la cavidad peritoneal y algunos segmentos yeyunales dilatados sin características de isquemia intestinal (Figuras 1(a) y 1(b)). Se realizó el diagnóstico de cistitis enfisematosa.

Figura 1

La tomografía computarizada del abdomen mostró aire en la vejiga y la pared vesical engrosada, asociada con aire intra y retroperitoneal.

Se iniciaron empíricamente antibióticos de amplio espectro (piperacilina-tazobactam). Se asociaron líquidos intravenosos y analgésicos. Se colocó un catéter transuretral y el paciente fue ingresado en el servicio quirúrgico. Pocas horas más tarde fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI), ya que se volvió más séptico (hipotenso, taquicardíaco, taquipneico) y desarrolló enrojecimiento de la región suprapúbica (Figura 2). No había fiebre.

Figura 2

Paciente desarrolló un reddishness de la región suprapúbica.

Los días siguientes el paciente se volvió menos séptico, la función renal mejoró y el dolor abdominal disminuyó. Contrariamente a la mejoría clínica, la zona de enrojecimiento se expandió bilateralmente hasta los flancos (Figura 3). Después de dos días, el enrojecimiento disminuyó y el paciente fue ingresado nuevamente en el departamento de cirugía. El cultivo de orina reveló más de 106 colonias/ml de Escherichia coli. Se continuó la administración intravenosa de piperacilina-tazobactam.

Figura 3

Zona de reddishness ampliado hasta los flancos de forma bilateral.

A pesar de la administración continua de antibióticos intravenosos y cateterismo vesical, el paciente desarrolló fiebre (38°C) una semana después del ingreso. Una tomografía computarizada de control del abdomen mostró necrosis de la pared de la vejiga, predominantemente la cúpula de la vejiga y la pared de la vejiga derecha, con signos de peritonitis asociados(Figuras 4(a) y 4 (b)). El mismo día se realizó una laparotomía exploratoria. Compatible con la tomografía computarizada, la cúpula de la vejiga y la pared de la vejiga derecha fueron necróticas y perforadas. Se resecó todo el tejido necrótico, se visualizaron y conservaron ambos orificios ureterales. La vejiga se cerró después de la colocación de un nuevo catéter transuretral estéril. La administración de piperacilina-tazobactam se continuó durante y después de la operación.

figura 4

La tomografía computarizada de control del abdomen mostró necrosis de la pared vesical, predominantemente de la cúpula vesical y de la pared vesical derecha, con signos de peritonitis asociados.

A las pocas horas del postoperatorio el paciente se volvió hemodinámicamente inestable. La radiografía de tórax y el electrocardiograma fueron normales. La muestra de sangre arterial mostró un nivel de hemoglobina de 4,7 g / dL. Aunque los drenajes abdominales no evacuaron sangre, se sospechó una hemorragia postoperatoria y el paciente fue llevado al quirófano para una segunda revisión urgente. Se visualizó y suturó un sangrado venoso de la vena ilíaca derecha.

Posteriormente el paciente fue sedado, intubado y ventilado durante varios días en la UCI. Su situación mejoró gradualmente y diez días después fue ingresado nuevamente en el departamento de cirugía con el catéter transuretral in situ. Los antibióticos se cambiaron a quinolonas (levofloxacina).

Una cistografía a las tres semanas del postoperatorio mostró extravasación de contraste en el espacio de Retzius (Figuras 5(a) y 5(b)). En consecuencia, el catéter transuretral se dejó in situ.

Figura 5

Una cistografía tres semanas después de la operación mostró algunos extravasación de contraste en el espacio de Retzius.

Levofloxacin administración fue cesado después de un cultivo de orina estéril 25 días después de la operación.

Dos semanas después, el paciente salió del hospital con el catéter transuretral in situ, que él mismo retiró de inmediato al tercer día después de su alta. Posteriormente no se observaron problemas de micción, por lo que no se proporcionó un nuevo drenaje. Una cistografía de control una semana después reveló que ya no había fugas de contraste (Figura 6). El paciente se encontraba cómodo, la micción no fue complicada, con buenos volúmenes de micción y sin volumen residual, y el paciente fue dado de alta de nuevo.

Figura 6

Un control cistografía seis semanas después de la operación no reveló ninguna fuga de contraste más.

El informe patológico de la muestra de cistectomía parcial mostró que solo el tejido necrótico, la tinción de Gram y PAS (ácido periódico – Schiff) fueron negativos.

3. Discusión

La EC es una infección de la vejiga asociada a la producción de gases, que suele ocurrir en mujeres diabéticas de edad avanzada. Thomas et al. se identificó que dos tercios de todos los casos notificados de AE hasta 2006 eran diabéticos y el 64% eran mujeres, con una mediana de edad de 66 años. En la serie de Grupper et al. se encontraron los mismos porcentajes. Kuo et al. también se encontró una predilección por la AE para las mujeres, según ellos, debido a una mayor susceptibilidad de las mujeres a las infecciones del tracto urinario. En contraste con estos hallazgos, presentamos el caso atípico de un varón no diabético de 66 años.

La etiología y la patogénesis de la CE siguen siendo poco conocidas. En pacientes diabéticos, un nivel elevado de glucosa en los tejidos y en la orina es una fuente plausible de fermentación de bacterias formadoras de gases. Este proceso es posiblemente favorecido por la perfusión renal alterada asociada, nefropatía diabética, disfunción de la vejiga secundaria a neuropatía y deterioro de la función leucocitaria. En pacientes no diabéticos, los niveles más altos de albúmina urinaria, lactosa o proteínas tisulares pueden dar lugar a la formación de gas H2 (hidrógeno) y CO2 (dióxido de carbono). En todos los casos se trata de una respuesta inadecuada del huésped al microorganismo causante. La obstrucción del tracto urinario y, en consecuencia, la estasis urinaria, es otro factor de riesgo importante además de la diabetes. Todos los pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario, catéter uretral permanente, vejiga neurogénica, comorbilidad inmunosupresora y otros. están predispuestos a infecciones urinarias complicadas (infecciones del tracto urinario), como la AE. Grupper et al. Kuo et al.encontraron una incidencia de neoplasias malignas del 8% asociadas a CE en su serie. se encontró una asociación con malignidad en el 16,7%. No se encontraron otros informes de neoplasias asociadas con AE.

Las características clínicas de la CE son inespecíficas y varían individualmente. Algunos pacientes son asintomáticos o solo reportan problemas miccionales menores o dolor abdominal, mientras que otros presentan shock séptico. Thomas et al. se encontró que el 7% de los casos reportados en la literatura eran asintomáticos y diagnosticados incidentalmente por imágenes abdominales para otras afecciones concurrentes. Un estudio reciente de Kuo et al. no mostró ninguna manifestación clínica significativa que sugiriera la presencia de AE. Además, la presentación clínica no se correlaciona con la gravedad de la inflamación. Grupper et al. se informó que los síntomas clásicos de la infección urinaria se observaron solo en aproximadamente el 50% de los casos. El síntoma más común en su serie fue el dolor abdominal. La AE es una enfermedad potencialmente mortal debido a la rápida progresión a necrosis vesical, EP, urosepsis y muerte. Para evitar estas complicaciones, es necesario realizar una evaluación y un tratamiento rápidos.

Dado que la presentación clínica de la CE es muy diferente e inespecífica, la CE se diagnostica radiológicamente. El examen más preciso es la tomografía computarizada del abdomen/pelvis . Debido al mayor uso de la tomografía computarizada, se observa una mayor incidencia de infecciones enfisematosas. Otros factores importantes para esto son una mayor conciencia de dicha patología y un aumento en el número de pacientes diabéticos y ancianos. Como no todos los pacientes con síntomas de infección del tracto urinario son sometidos a imágenes abdominales, el número de casos puede ser subestimado. Thomas et al. se encontró que la tomografía computarizada se utilizó en el 40% de los casos de CE hasta 2006. La película simple y lisa del abdomen fue el método de imagen más común, utilizado en el 84%. Sin embargo, una radiografía abdominal tiene una especificidad muy baja. Kuo et al. encontró que la radiografía simple del abdomen fue diagnóstica en solo el 13%. La tomografía computarizada también diferencia otras patologías asociadas con el aire en el tracto urinario (es decir, fístulas uro-intestinales, infarto renal, trauma, instrumentación). Además, se puede evaluar la presencia de PE. La tomografía computarizada en nuestro caso mostró aire en la luz de la vejiga, la pared de la vejiga, la cavidad peritoneal y el espacio retroperitoneal. La combinación de la presencia de aire en todos estos compartimentos, según nuestro conocimiento, nunca se ha reportado en la literatura antes. La ecografía abdominal y la resonancia magnética (imágenes por resonancia magnética) son menos valiosas como modalidades de imágenes debido a la dificultad de interpretación. La cistoscopia por sí sola no es suficiente para diagnosticar la EC, pero puede evaluar la presencia de obstrucción de la salida de la vejiga. Una evaluación patológica típicamente revela una pared vesical engrosada con múltiples vesículas llenas de gas, predominantemente en la mucosa de la vejiga, rodeadas de fibrocitos aplanados y células gigantes multinucleadas .

Múltiples microorganismos productores de gases pueden causar EC. Escherichia coli, neumonía por Klebsiella, Enterococcus, Candida, Clostridium perfringens y muchos otros se aislaron en cultivo urinario, siendo Escherichia coli la más prevalente seguida de la neumonía por Klebsiella . Se encontraron los mismos patógenos en los casos de EP . La mayoría de los organismos son anaeróbicos facultativos, solo en casos raros se encuentra un aislado anaeróbico puro, varios organismos o ningún organismo.

El tratamiento de la EC generalmente consiste en antibióticos de amplio espectro, drenaje de la vejiga, corrección del nivel de glucosa en sangre y tratamiento de cualquier trastorno comórbido subyacente. En la mayoría de los casos, se inician antibióticos de amplio espectro. Una vez que se conozcan las sensibilidades de los patógenos urinarios aislados, los antibióticos deben cambiarse a otros más específicos. No existe consenso sobre la duración del tratamiento antibiótico. Grupper et al. se encontró una duración media de diez días, la duración media de la estancia hospitalaria fue de siete días. En casos graves, o si el paciente no responde al tratamiento conservador, se necesita cirugía (cistectomía parcial, cistectomía, desbridamiento quirúrgico). En la serie de Thomas et al. el 10% de los pacientes se sometieron a cirugía. En la serie de Grupper et al. el 15% necesitaba una laparotomía. Este grupo que necesitó cirugía no fue significativamente diferente del grupo no quirúrgico en cuanto a parámetros demográficos o de comorbilidad. Después de la operación, se debe continuar con el tratamiento antibiótico, el drenaje de la vejiga y el control del nivel de glucosa en sangre, y otros factores de riesgo.

Thomas et al. se publicó una tasa de mortalidad global de CE del 7%. En la serie de Grupper et al. se encontró una tasa de mortalidad del 9,4%. Esto indica que la CE puede tratarse con éxito con un manejo conservador solo y no es tan severa como se temía. Cuando se asocia otra infección enfisematosa del tracto urinario, la tasa de mortalidad aumenta al 14%. No se identificaron otros predictores significativos de desenlaces precarios.

4. Conclusiones

La cistitis enfisematosa es una condición infecciosa infrecuente de la vejiga causada por microorganismos productores de gases Debido a la posible presentación clínica insidiosa, es de suma importancia que los médicos de emergencia conozcan esta entidad clínica, especialmente en pacientes de alto riesgo. El diagnóstico y el tratamiento inmediatos son necesarios debido a la rápida progresión a necrosis vesical, EP, urosepsis y posible evolución fatal.

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