EN ESTE ARTÍCULO

• Valores de laboratorio para el paciente del caso
• Diagnóstico diferencial
• Resultado del caso

Un hombre de 32 años se presenta en el centro de atención de urgencia de un hospital comunitario con dolor e hinchazón escrotales severos de cinco días de duración. Lo que comenzó como una leve molestia en el escroto izquierdo ahora está causando un aumento del dolor, hinchazón, hematuria, disuria, fiebre de bajo grado y náuseas, lo que lo lleva a buscar atención médica.

El paciente, que es un fontanero en un hospital, estaba en el trabajo cuando comenzaron sus síntomas. Niega cualquier historia de trauma escrotal, y su revisión de los sistemas es de lo contrario poco notable. Su historial médico es significativo para hipertensión leve y obesidad mórbida, pero no está inmunodeprimido. Hace dos meses, le practicaron una escisión y reparación de un ureterocele izquierdo, para lo cual fue tratado profilácticamente con ciprofloxacina durante una semana. Tiene un historial de 3 paquetes por año de fumar y consume tres bebidas alcohólicas por semana. Niega el uso de drogas ilícitas y no tiene ningún informe de infección de transmisión sexual.

Al llegar a la atención de urgencia, el paciente parece estar en sufrimiento moderado, con presión arterial (PA) de 111/79 mm Hg; pulso, 104 latidos/min; frecuencia respiratoria, 18 respiraciones/min-1; temperatura, 100,1°F; y SpO2, 94%. El examen físico revela eritema escrotal izquierdo, sensibilidad severa a la palpación, edema escrotal marcado y una ligera cantidad de secreción maloliente que se filtra desde una abertura puntiaguda en el perineo izquierdo (ver Figura 1a). Dada su presentación escrotal, es trasladado rápidamente a un departamento de emergencias regional (DE) para una consulta de urología.

En el ED, las pruebas de laboratorio de los rendimientos de los hallazgos significativos (ver Tabla 1). Su ECG muestra taquicardia sinusal a 126 latidos / min sin cambios de ritmo o ST. Su análisis de orina revela una apariencia turbia, un nivel de proteína de 100 mg / dL y trazas de esterasa leucocitaria.

Urgente la TC con contraste se obtiene; muestra cambios inflamatorios significativos de los tejidos blandos en la ingle izquierda y el escroto que se extienden hasta el muslo izquierdo. Además, se observa una acumulación de líquido en el aspecto inferior de la pared escrotal izquierda, lo que indica un probable absceso. No hay aire libre ni linfadenopatía.

Dado el empeoramiento de la condición del paciente y su aparente avance a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, se obtiene la consulta quirúrgica. Se le diagnostica un absceso escrotal y celulitis; se obtienen dos cultivos de sangre y dos de escroto, y se inicia empíricamente al paciente con ampicilina y gentamicina intravenosas.

Dos horas más tarde, tiene una presión arterial de 122/74 mm Hg; pulso, 112 latidos/min; frecuencia respiratoria, 20 respiraciones/min-1; y temperatura, 103.1°F. Su inflamación genital ha avanzado al perineo y a la parte inferior izquierda del abdomen. El drenaje purulento, sangriento y maloliente de la abertura en el perineo izquierdo es cada vez más evidente. El paciente es llevado de forma urgente a cirugía para una incisión y drenaje, junto con la exploración del absceso escrotal. Durante la cirugía, se descubre que el paciente tiene gangrena de Fournier.

DISCUSIÓN

La gangrena de Fournier (GF) es una fascitis necrotizante de las áreas perineal, perianal y / o genital que involucra los planos fasciales superficiales y profundos, a la vez que preserva las estructuras musculares profundas y la piel suprayacente.1 Una enfermedad rara pero potencialmente mortal, la GF se propaga a una tasa de hasta 3 cm / h2, 3

Las tasas de mortalidad oscilan entre el 7,5% y el 88%, y la mortalidad más alta se produce en las primeras 96 horas de hospitalización.La mortalidad 1,4-7 a menudo está relacionada con la aparición de sepsis.4,5 La supervivencia requiere reconocimiento temprano; desbridamiento quirúrgico inmediato y agresivo de todo el tejido necrótico; y administración concomitante y temprana de antibióticos apropiados.1,4,5,8 El riesgo de mortalidad y el pronóstico mejoran en pacientes menores de 60 años con enfermedad localizada y sin toxicidad, junto con hemocultivos estériles.1

Factores de riesgo

El GF se observa con mayor frecuencia en hombres de entre 50 y 70 años, con una proporción de hombres a mujeres de 10:1.3,9 El deterioro de la inmunidad suele aumentar la susceptibilidad del paciente a la GF, siendo la diabetes tipo 2 la que tiene la incidencia más alta (85% de los pacientes).1,4,6,8,10 Otras afecciones que pueden aumentar el riesgo de GF incluyen obesidad, alcoholismo, cirrosis, enfermedad cardíaca, consumo de tabaco, enfermedad vascular periférica, neoplasias malignas, uso crónico de esteroides, insuficiencia renal, abuso de drogas intravenosas y VIH.1,4,6,8,9,11

El trauma inicia con frecuencia el proceso infeccioso, siendo el trauma urogenital (por ejemplo, colocación de instrumentación uretral, cirugía e infección del tracto urinario) la principal causa de introducción bacteriana.1,3 La infección localizada causa el desarrollo de una endarteritis obliterante, lo que resulta en isquemia vascular subcutánea, necrosis y proliferación bacteriana.3,7,9

Presentación y diagnóstico

Los síntomas de presentación de GF incluyen dolor genital intenso y abrupto que es desproporcionado a los hallazgos del examen físico.9 Esto aumenta rápidamente para incluir hinchazón extrema, eritema, ampollas, piel descolorida y crepitus tisular con necrosis eventual.2,10 Los resultados de laboratorio suelen mostrar leucocitosis > 18,0 × 109 / L.4 El testículo y el cordón espermático generalmente no se ven afectados (como en este paciente), debido a la relación anatómica entre las diversas capas de fascia dentro del escroto y la pared abdominal anterior, así como al suministro de sangre independiente del tejido testicular compartimentado.1-3

Durante un examen del escroto agudo, el diagnóstico diferencial incluye celulitis, absceso escrotal, epididimitis aguda y torsión testicular, y el absceso escrotal se diagnostica con mayor frecuencia (57% de los pacientes).9,11,12 Las características distintivas de estos diagnósticos se pueden encontrar en la Tabla 2. La fascitis necrotizante en forma de FG tiende a ser un hallazgo inesperado y raro que generalmente solo se diagnostica durante el drenaje quirúrgico de un absceso.12

La TC es la prueba de elección para detectar FG y determinar el alcance de su propagación mediante la identificación de aire/gas subcutáneo dentro de los planos fasciales involucrados.10,13 Sin embargo, se necesita una biopsia incisional con cultivo para confirmar el diagnóstico.3,9 La mayoría de los pacientes con GF requieren un promedio de cuatro cirugías (por ejemplo, reconstrucción, injerto de piel y posiblemente colostomía si la infección ha entrado en la cavidad peritoneal) para erradicar la enfermedad y lograr el mejor resultado funcional y cosmético.4