Resumen

Introducción. La depresión en adolescentes y jóvenes se asocia con una reducción del funcionamiento social, ocupacional e interpersonal, un aumento de los comportamientos suicidas y autolesiones y un consumo problemático de sustancias. Se requieren tratamientos apropiados para la edad y basados en la evidencia para proporcionar una atención óptima. Método. Se utilizó la metodología de «mapeo de evidencia» para cuantificar la naturaleza y distribución de la investigación de alta calidad existente sobre la prevención y el tratamiento de la depresión en jóvenes a través de los dominios psicológicos, médicos y de otros tratamientos. Resultado. La investigación de prevención está dominada por intervenciones basadas en el comportamiento cognitivo (TCC). Los estudios de tratamiento consisten principalmente en ensayos de medicamentos para TCC e ISRS, con pocos ensayos de otras intervenciones psicológicas o tratamientos complementarios / alternativos. Se carece claramente de estudios de calidad sobre la prevención de recaídas y el tratamiento de la depresión persistente. Conclusion. Este mapa muestra oportunidades para la investigación futura para abordar las numerosas lagunas de evidencia para las intervenciones para prevenir o tratar la depresión en los jóvenes, que son de interés para los investigadores clínicos, los responsables políticos y los organismos de financiación.

1. Introducción

La depresión en adolescentes y jóvenes es un problema urgente de salud pública. Un metanálisis de las tasas de prevalencia muestra un 2,8% de niños (< 13 años) y 5.el 7% de los adolescentes (13-18 años) experimentan depresión durante un período de 12 meses . La depresión tiene efectos adversos graves en el funcionamiento social, académico y familiar . La depresión de inicio temprano también se asocia con tasas más altas de suicidio completo e intentos de suicidio en comparación con individuos sin enfermedad psiquiátrica .

La alta prevalencia y la discapacidad asociada a los trastornos depresivos hacen que la prevención efectiva y basada en la evidencia y las intervenciones tempranas sean una prioridad. Si bien el estatus de los trastornos depresivos como prioridad de salud pública debido a la carga asociada de enfermedad ha asegurado que se haya dedicado una gran cantidad de esfuerzos a la investigación de prevención, un enfoque igualmente importante, pero descuidado, ha sido la intervención temprana para aquellos con depresión emergente o primer episodio.

La edad de inicio de la mayoría de los trastornos, incluidos los trastornos depresivos y de ansiedad, cae en un intervalo de tiempo estrecho, que abarca predominantemente a los jóvenes desde los primeros años de la adolescencia hasta mediados de los años 20 . La detección e intervención tempranas son fundamentales para prevenir un curso recidivante o crónico, que está asociado con el desarrollo de otros trastornos psiquiátricos y por consumo de alcohol y sustancias , deficiencias en el funcionamiento laboral y social y el riesgo de suicidio . Harrington y Clark demostraron que si todos los casos de depresión en las personas de 13 años se trataban con éxito, el riesgo de trastorno depresivo a los 16 años se reduciría en aproximadamente un 10%.

La idea de intervenir temprano para tratar de manera asertiva y efectiva la depresión y prevenir el desarrollo de un curso recurrente o crónico es consistente con el modelo de estadificación clínica para psiquiatría que propone que aquellos en las etapas tempranas de una enfermedad responden mejor al tratamiento y, por lo tanto, requieren intervenciones más benignas, mientras que aquellos con un proceso de enfermedad más desarrollado requerirán intervenciones más complejas y quizás invasivas . La estadificación clínica es una forma más refinada de diagnóstico, que pone énfasis en dónde se encuentra una persona a lo largo del continuo del curso de la enfermedad . Si bien aún no se ha realizado plenamente, proporciona un marco para la intervención temprana que guía el uso de tratamientos basados en pruebas adecuadas para etapas específicas, incluidos los tratamientos orientados a la prevención . En el caso de la depresión mayor, la investigación demuestra que intervenir durante estas etapas tempranas está clínicamente justificado, dado el considerable deterioro asociado con la depresión de «umbral inferior», que es igualmente, si no más, prevalente que el trastorno diagnosticable .

Este marco para la intervención temprana se basa en la aplicación efectiva de prácticas basadas en pruebas. Sin embargo, las intervenciones basadas en la evidencia están lejos de ser universales, y las investigaciones indican, por ejemplo, que los medicamentos antidepresivos con un apoyo empírico mínimo se recetan a un gran número de jóvenes . Tener acceso a las mejores pruebas disponibles y estar familiarizado con ellas es un paso fundamental para mejorar la adopción de prácticas basadas en pruebas.

Un enfoque para resumir el gran volumen de evidencia existente es realizar revisiones de la literatura. Este proceso ha dado lugar a una serie de terminologías y metodologías diferentes para describir enfoques que comparten características similares, a saber, recopilar, evaluar y presentar la evidencia de investigación disponible . Las revisiones sistemáticas son las más sólidas metodológicamente, ya que utilizan métodos explícitos de búsqueda, evaluación y análisis de datos para abordar una pregunta clínica enfocada . Aunque metodológicamente rigurosos y proporcionan resúmenes útiles de los datos publicados e inéditos existentes, no permiten a los lectores una visión general significativa de todos los tratamientos en una población con presentaciones similares, lo que tiene una relevancia potencial para un campo nuevo y emergente como la salud mental de los jóvenes.

El mapeo de evidencia es un proceso de revisión de la literatura de una manera que permite explorar la amplitud de la actividad de investigación en un campo particular. Mientras que las revisiones sistemáticas pueden abordar preguntas clínicas específicas (por ejemplo, ¿el tratamiento X es efectivo para la afección Y?), el mapeo de evidencia permite un resumen conciso de la extensión y distribución de la evidencia en un amplio campo de interés (por ejemplo, ¿qué intervenciones están disponibles para la condición Y?). Los mapas de pruebas se basan en una pregunta de investigación explícita relacionada con el campo de investigación, que puede variar en profundidad, pero debe ser informada por los usuarios finales. La pregunta de investigación impulsa la búsqueda y recopilación de estudios apropiados utilizando métodos explícitos y reproducibles en cada etapa . Esto incluye una definición clara de los componentes de la pregunta de investigación, el desarrollo de una estrategia de búsqueda exhaustiva y reproducible, el desarrollo de criterios explícitos de inclusión y exclusión, y decisiones transparentes sobre el nivel de información que debe obtenerse de cada estudio. El usuario final puede ser investigadores u organismos de financiación de la investigación que puedan identificar lagunas en la evidencia, lo que a su vez creará oportunidades para nuevos investigadores y responsables políticos, que utilizarán el mapa de evidencia para informar las decisiones políticas, o médicos que pueden acceder a información sobre las intervenciones.

Este artículo presenta los resultados de un mapa de evidencia que realizamos sobre la depresión en jóvenes. Se resume el alcance, el alcance y la naturaleza de las intervenciones de investigación clínica de alta calidad para la depresión en jóvenes. Este proceso de hacer un balance de la evidencia es un primer paso esencial para obtener una visión general de la amplitud de las actividades de investigación antes de explorar más a fondo la eficacia de las intervenciones.

2. Materiales y Métodos

El mapa de evidencia de depresión se produjo como parte de un proyecto de mapeo de evidencia más amplio emprendido por el Centro de Excelencia en Salud Mental Juvenil (parte de headspace; la Fundación Nacional Australiana de Salud Mental Juvenil; http://www.headspace.org.au/). El centro se encarga de generar y difundir pruebas sobre las intervenciones para los trastornos de salud mental de tipo adulto que surgen durante la adolescencia y la edad adulta joven. En otra parte se ha publicado una descripción detallada de la metodología para la realización de estos mapas de pruebas ; sin embargo, los métodos específicos para el mapa de depresión se proporcionan a continuación.

Paso 1. Crear un Mapa Basado en Preguntas Clínicas Amplias Relacionadas con el Campo de Investigación Tras consultar con médicos expertos en investigación de salud mental (psiquiatras y psicólogos) en prevención e intervención de la depresión en el Centro de Investigación de Salud Juvenil de Orygen y headspace, se definieron las preguntas y el alcance del mapa de evidencia. Este proceso puso de manifiesto dos esferas de interés para el mapa, a saber:; I) ¿Qué pruebas de buena calidad existen en relación con la prevención de los trastornos depresivos incipientes o establecidos entre los jóvenes y las intervenciones para combatirlos?II) ¿Qué esferas están bien investigadas y cuáles no?

Paso 2. Definir Variables Clave, Especificar Características a Mapear y Desarrollar Criterios de Inclusión y Exclusión A partir de estas preguntas clave, se definieron las características de los estudios a incluir en el mapa, abarcando la población, los tipos de intervención y las fases de la enfermedad depresiva . Se incluyeron estudios de intervención que tuvieron como muestra a adolescentes y adultos jóvenes de 12 a 25 años con trastorno depresivo, clasificados por el DSM-IV o CIE-10 como diagnóstico primario, independientemente de los métodos de evaluación del trastorno depresivo. También se incluyeron estudios en los que los participantes fueron reclutados sobre la base de factores de riesgo elevados o presentaciones sub-umbral/subsíndromas de depresión y, de nuevo, los métodos de evaluación variaron entre los ensayos y se incluyeron independientemente. En el contexto del mapeo apropiado de la investigación de prevención e intervención temprana, se incluyeron ensayos de prevención si los participantes tenían 6 años o más. Se incluyeron ensayos con participantes adultos y adolescentes si la edad media de los participantes de cualquier grupo de intervención era de 25 años o menos. Se excluyeron los estudios en los que los participantes fueron reclutados sobre la base de condiciones fisiológicas o médicas (por ejemplo, depresión en el contexto de experimentar cáncer o demencia). Las intervenciones se definieron como» cualquier cosa entregada con el propósito de aliviar la sintomatología o mejorar el funcionamiento del trastorno objetivo».Los ensayos de prevención se clasificaron en prevención universal, selectiva e indicada. Las intervenciones universales son aquellas que se administran a una población designada, independientemente de su riesgo; las intervenciones de prevención seleccionadas son aquellas diseñadas para administrarse a miembros de la población con un factor de riesgo para un trastorno determinado; las intervenciones indicadas son aquellas que se administran a poblaciones con signos o síntomas de ese trastorno . Combinamos ensayos de prevención selectivos e indicados en una categoría en el mapa de evidencia que indicaba poblaciones «en riesgo».»Los criterios de inclusión para los estudios de prevención de recaídas requerían que el estudio especificara que la intervención estaba diseñada para prevenir recaídas o mantener mejoras en pacientes que habían respondido previamente al tratamiento. Posteriormente, los estudios que evaluaron una intervención en fase aguda con una fase a largo plazo se categorizaron como un estudio de tratamiento. En la literatura sobre depresión, la definición de resistencia al tratamiento (o, más apropiadamente, depresión persistente) es un área de debate y existe una serie de sistemas para categorizar diferentes niveles de falta de respuesta al tratamiento . Como tal, se decidió incluir estudios resistentes al tratamiento donde los autores los etiquetaron como tales. Hemos etiquetado a estos estudios como » intervenciones de depresión persistente «como» resistencia al tratamiento «es posiblemente un término peyorativo que implica culpa en nombre del cliente por ser» resistente » al tratamiento.Buscamos presentar «evidencia de buena calidad» y, como tal, solo utilizamos evidencia de ECA, ensayos controlados pseudoaleatorios, ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas y metanálisis, ya que se consideran comúnmente los diseños de estudio más sólidos para examinar la efectividad de las intervenciones . Las definiciones de los tipos de revisión no son consistentes y se utilizan muchos términos diferentes, a veces indistintamente , por lo que incluimos aquellas revisiones en las que se utilizó una estrategia de búsqueda sistemática. Los estudios incluidos se publicaron en inglés de 1980 a mayo de 2009.

Paso 3. Las estrategias de búsqueda para MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) se diseñaron utilizando encabezamientos temáticos como «depresión», «ensayo controlado aleatorio» y «revisión» apropiados para cada base de datos. También se incluyeron palabras de texto libre adicionales identificadas por expertos. La búsqueda fue amplia e inclusiva, ya que la literatura sobre depresión carece de términos claros de intervención temprana como «riesgo ultra alto» y «primer episodio» utilizados en el campo de la psicosis temprana .
Un filtro para identificar tipos de publicación relevantes basado en la estrategia de búsqueda ideada por Glanville et al. también se incorporó . La estructura general de las búsquedas se enfocó en términos de depresión combinados, metodologías de estudio, términos de etapa de la enfermedad y se limitó por año y idioma inglés (una estrategia de búsqueda completa está disponible a solicitud del autor para correspondencia). Las estrategias de búsqueda se revisaron después de examinar una muestra aleatoria de 100 citas recuperadas para la búsqueda, así como la comprobación cruzada de la recuperación de 20 artículos que cumplían los criterios de inclusión.

Paso 4. Selección y Posicionamiento de la Evidencia Relevante dentro del Mapa (por ejemplo, Gráficos) Se cotejaron los títulos y resúmenes de todos los documentos potencialmente relevantes identificados por las búsquedas en todas las bases de datos. Todos los autores seleccionaron de forma independiente 100 referencias seleccionadas aleatoriamente de los resultados de búsqueda como ensayo piloto para examinar la consistencia de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. Se logró una fiabilidad entre evaluadores satisfactoria superior a 0,90 para el examen piloto. Todos los autores participaron en el cribado de las citas recuperadas. Cuando un título o resumen informaba de un ensayo que parecía ser elegible para su inclusión, se obtuvo el artículo completo. Todas las referencias conservadas después del cribado inicial se evaluaron con arreglo a los criterios de inclusión y exclusión (CP) en función de sus textos completos. Se excluyeron los ensayos sin información sobre el rango de edad o la edad media de los pacientes. Se incluyeron revisiones que resumían la evidencia de tratamientos para adultos y adolescentes si había contenido específico dedicado a la población de adolescentes y adultos jóvenes.Las referencias que cumplían los criterios de inclusión se codificaron de acuerdo con el tipo de intervención, el estadio de la enfermedad depresiva y los tipos de estudio. Los tipos de intervención se clasificaron generalmente en intervenciones psicológicas, biológicas, integradas, complementarias / alternativas y mejora de la prestación de servicios. La etapa de la enfermedad se codificó como prevención universal, prevención seleccionada/indicada, trastorno establecido y prevención de recaídas. Los tipos de publicación se codificaron como ECA/ECC (denominados «ensayos» a lo largo de los resultados) y revisión sistemática (denominados «revisiones» a lo largo de los resultados). Los estudios que evaluaron la eficacia de más de un tipo de intervención se codificaron para cada intervención, por lo que la suma del número total de estudios de cada sección codificada es mayor que el número total de estudios incluidos.La referencia primaria para cada estudio se estableció con publicaciones secundarias indicadas como tales. Este proceso impidió contar un estudio varias veces y tergiversar el número de estudios en un área en particular. Por ejemplo, el Estudio Treatment of Adolescents with Depression ha producido docenas de publicaciones; sin embargo, es un solo ensayo con 439 participantes.El presente estudio va más allá del alcance de la cartografía global de la evidencia en el sentido de que, cuando se disponía de una revisión sistemática e incluida en el mapa, se proporcionó una breve descripción cualitativa de las principales conclusiones.

3. Resultados

3.1. Ensayos incluidos

Nuestras estrategias de búsqueda identificaron 32.733 referencias, de las cuales se conservaron 4.372 referencias potencialmente relevantes en función del título y el resumen. Se recuperaron los textos completos de estas referencias. Sobre la base de la información proporcionada por el texto completo de las publicaciones recuperadas, en el mapa final se incluyeron 204 publicaciones. Estos representan un total de 162 ensayos, así como 41 revisiones sistemáticas y metanálisis (ver Figura 1). Una lista de citas para todos los ECA y revisiones sistemáticas incluidos en el mapa están disponibles bajo petición o los estudios incluidos se pueden encontrar en nuestra base de datos de búsqueda (http://www.headspace.org.au/qué funciona/mapas de evidencia).

Figura 1.

la Distribución de universal estudios preventivos.

3.2. Estudios de Prevención Universal

Se identificaron un total de 23 estudios de prevención universal, consistentes en 18 ECA y 5 revisiones sistemáticas (Figura 2). De los 18 ensayos, 15 se centraron en terapia cognitiva conductual (TCC), muchos de ellos procedentes de la Universidad de Pensilvania (por ejemplo, el Programa de Prevención de Penn y el Programa de Resiliencia de Penn ). Los ensayos restantes utilizaron programas interpersonales (), familiares (), psicoeducación () y liderazgo ().

Figura 2

Diagrama de flujo de los estudios incluidos.

No hubo ensayos de prevención universal que utilizaran intervenciones complementarias o alternativas. Sin embargo, se incluyó una revisión sistemática Cochrane que exploró los beneficios del ejercicio como intervención preventiva.

Las revisiones de intervenciones universales son comunes y proporcionan resúmenes útiles de ensayos existentes. El mapa incluye cuatro revisiones generales de diversos tipos de intervenciones universales, las más comunes en formato de grupo . Por lo general, estas revisiones son cautelosas en su apoyo a los programas de prevención universales para niños y adolescentes, porque en una revisión reciente no se demostró sistemáticamente que tales intervenciones fueran eficaces (p. ej.,). Se ha sugerido que esto puede deberse a los bajos tamaños de efecto que se demuestran típicamente en los estudios de prevención universal . Las revisiones destacan la necesidad de más investigación, dados algunos resultados prometedores (por ejemplo, in) y en combinación con los beneficios potenciales de los programas de prevención universales que son menos estigmatizantes que las intervenciones de prevención seleccionadas y formas potencialmente rentables de reducir la depresión en la comunidad .

3.3. Estudios de Prevención Selectiva e Indicada

En total, se identificaron 54 estudios, que consistieron en 43 ensayos y 11 revisiones sistemáticas (Figura 3). La mayoría de las investigaciones se centraron de nuevo en intervenciones basadas en la TCC (). Hubo 2 estudios de psicoterapia interpersonal (TPI), aunque solo uno involucró la TPI como intervención primaria. Hubo un estudio de ejercicio, psicoeducación, terapia de juego y entrenamiento de habilidades, y 4 intervenciones complementarias y alternativas ().

Figura 3

la Distribución de los incluidos indicado y selectivo de los estudios preventivos.

Se incluyeron siete revisiones que evaluaron todo tipo de intervenciones para aquellos en riesgo de depresión. En general, las intervenciones dirigidas, que de nuevo se realizaron en su mayoría en un formato grupal, resultaron eficaces para prevenir la depresión inmediatamente después de la realización de las intervenciones, aunque todavía no se han demostrado efectos sólidos a largo plazo . Los programas de TCC en particular se han encontrado consistentemente para ser efectivos en la prevención de la depresión en jóvenes en riesgo, con una revisión que destaca la efectividad de un programa basado en TCC llamado «Hacer frente a la depresión», incluso en el seguimiento a largo plazo .

3.4. Intervenciones para Depresión Diagnosticada (Trastorno Establecido)

Hubo 129 estudios de intervenciones para trastornos depresivos, de los cuales 81 involucraron intervenciones biológicas (ensayos; revisiones sistemáticas), predominantemente medicamentos antidepresivos (). Un total de 58 estudios incluyeron intervenciones psicológicas (48 ensayos, 10 revisiones sistemáticas) y cuatro estudios de intervenciones complementarias y alternativas (3 ensayos, 1 revisión sistemática; Figura 4).

Figura 4

la Distribución de los estudios incluidos para el tratamiento de un diagnóstico de trastorno depresivo.

De los 78 estudios que investigaron medicamentos, la mayoría involucraron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; ). Hubo menos ensayos de antidepresivos tricíclicos (ATC; ), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), y solo un ensayo de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). De las revisiones sistemáticas incluidas, 13 analizaron ISRS, tres ATC examinados y un IRSN. Las revisiones anteriores que evaluaron los ATC concluyeron que los ATC no fueron más efectivos que el placebo para mejorar los resultados de la depresión . Una revisión sistemática más reciente reportó resultados comparables, agregando que la diferencia entre los ATC y el placebo sigue sin ser significativa con la adición de ensayos abiertos en el metanálisis . Las revisiones de los ISRS han destacado a la fluoxetina como el ISRS con el perfil de riesgo-beneficio más favorable, pero ha habido un debate vigoroso sobre los hallazgos . Por ejemplo, se han planteado dudas sobre el significado clínico de la magnitud del efecto en el contexto de participantes del ensayo que no son representativos de los que normalmente se observan en la práctica clínica, así como preocupaciones sobre los aspectos metodológicos de los ensayos, como las altas tasas de abandono y las altas tasas de respuesta al placebo . Un metanálisis que incluyó el IRSN venlafaxina concluyó que los resultados no eran concluyentes, ya que los ensayos no habían evaluado adecuadamente la seguridad y eficacia de este medicamento .

De los 58 estudios de intervenciones psicológicas, la TCC fue, con diferencia, la más estudiada (33 ensayos y 5 revisiones sistemáticas). Hubo menos estudios de intervención de otras terapias psicológicas en jóvenes, con 7 ensayos para TPI y 6 para terapia familiar. No se publicaron revisiones sistemáticas para estas modalidades de tratamiento solas. Un ensayo examinó la psicoterapia psicodinámica. La revisión más reciente incluida en el mapa fue de psicoterapias y 25 de 35 comparaciones investigaron la efectividad de la TCC, incluido el más conocido de los programas de TCC nombrados que se entrega en formato grupal llamado «Curso de Afrontamiento de la Depresión Adolescente» . Los grupos de comparación fueron en su mayoría grupos de control en lista de espera o ningún grupo de tratamiento. La mayoría de los participantes eran adolescentes mujeres con depresión leve a moderada reclutadas de escuelas. La psicoterapia en general fue superior a las condiciones de control después de la intervención con un NNT de 4.3, al igual que la TCC, la terapia conductual y la terapia interpersonal; sin embargo, esta evidencia de la eficacia no se mantuvo en el seguimiento a más largo plazo .

Hubo 10 ensayos que compararon una terapia psicológica con un medicamento antidepresivo y/o una combinación de los dos, incluido el muy conocido ensayo Treatment for Adolescent Depression (TADS). Todos los grupos de terapia de los 10 ensayos tenían una base de TCC, y todos los medicamentos eran ISRS, excepto uno que evaluó la venlafaxina. No se identificaron revisiones sistemáticas que compararan terapias psicológicas con medicamentos antidepresivos y/o una combinación de una terapia psicológica más un medicamento.

3.5. Prevención de recaídas e Intervenciones para la Depresión Persistente

La investigación sobre la prevención de recaídas en jóvenes con trastornos depresivos es limitada. En cuatro ensayos se evaluaron los ISRS en la prevención de recaídas y en un TCC. No se identificaron revisiones sistemáticas. Hay una escasez similar de estudios que investigan intervenciones para jóvenes con trastornos depresivos persistentes, con solo dos ensayos identificados, uno de los cuales investigó la eficacia de la medicación antidepresiva en el contexto de un ingreso hospitalario y otro, el estudio TORDIA, que evaluó la eficacia de la combinación de antidepresivos y TCC .

4. Discusión

La metodología de mapeo permite una presentación clara de la naturaleza y el alcance de las intervenciones de alta calidad en un amplio campo de investigación. El mapa de evidencia para la depresión en jóvenes revela la considerable investigación sobre la TCC para la prevención de la depresión, y tanto la TCC como los ISRS para aquellos con un trastorno depresivo diagnosticado, al tiempo que expone las numerosas oportunidades de investigación innovadora en esta área, en particular para otros tratamientos psicológicos basados en la evidencia para trastornos establecidos (por ejemplo, TPI, terapia de resolución de problemas y terapia familiar) e investigación más amplia sobre estrategias de prevención de recaídas en esta población.

4.1. Oportunidades para futuras Investigaciones de Prevención

Existe una literatura considerable para la investigación de prevención, que actualmente está dominada por estudios de intervenciones psicológicas, y en particular aquellas basadas en TCC. Las revisiones sistemáticas, si bien muestran el potencial para prevenir eficazmente la depresión en los jóvenes, indican resultados muy variables de diferentes ensayos individuales. La investigación futura debe investigar los programas de TCC o «ingredientes activos» más eficaces de estos programas para refinar o simplificar aún más las intervenciones.

La investigación futura sobre la prevención de la depresión también debe considerar tanto nuevos enfoques terapéuticos como enfoques menos intensivos. Aunque la TCC es una terapia terapéutica bien fundada, un enfoque estrecho en este enfoque podría retrasar un avance significativo en el campo de las intervenciones preventivas. Este es particularmente el caso dado que, en muchos países, la TCC solo puede ser proporcionada por un psicólogo clínico o registrado. En virtud de la escasez de psicólogos en muchas comunidades, algunas nuevas iniciativas se han centrado en la prestación de TCC por personas que no son psicólogos, como la Mejora del Acceso a las Terapias Psicológicas en el Reino Unido . Otras alternativas son evaluar la eficacia de intervenciones más simples, como la psicoeducación o la terapia de resolución de problemas (PST), que han demostrado ser herramientas eficaces para ayudar a reducir los síntomas depresivos en los jóvenes, pero que actualmente carecen de la amplitud de la investigación de alta calidad dedicada a la TCC. El hecho de que las intervenciones de baja intensidad, como la psicoeducación y la PST, puedan ser realizadas por especialistas en salud no mentales, como maestros o médicos generalistas, aumentará el alcance de su adopción en la comunidad, lo que es crucial para las estrategias de prevención . Los enfoques más intensivos, como la terapia IPT, la terapia familiar o la terapia de aceptación y compromiso, también pueden ser beneficiosos con el mismo potencial que las intervenciones preventivas, en particular para aquellos jóvenes identificados como en riesgo de desarrollar depresión, aunque esto aún no se ha explorado adecuadamente en los ensayos clínicos.

Finalmente, dado el entusiasmo de muchos jóvenes por la tecnología moderna, existe el potencial de una investigación de mayor calidad sobre la eficacia de las intervenciones que utilizan tecnologías electrónicas, incluidos los mensajes de texto, el correo electrónico y los programas basados en Internet . La administración de intervenciones como psicoeducación, PST o TCC por medios electrónicos a ambas poblaciones en riesgo de trastornos depresivos, así como a aquellas dirigidas por programas de prevención universales, parece estar justificada dada la prevalencia de síntomas depresivos.

4.2. Las oportunidades de Investigación para Personas con Enfermedades Depresivas establecidas

Los estudios de intervención entre jóvenes con diagnóstico de depresión han estado dominados por ensayos de medicamentos antidepresivos y ensayos de TCC. Los ensayos y revisiones de los ISRS son los estudios de intervención biológica más comunes y, en general, concluyen que hay pruebas de la eficacia de la fluoxetina en comparación con el placebo, con pruebas inconsistentes para otros medicamentos de esta clase . Sin embargo, se ha descrito que la importancia clínica de los resultados de estos ensayos no es convincente, con críticas dirigidas a los aspectos metodológicos de los ensayos, incluidas las altas tasas de abandono y las altas tasas de respuesta al placebo, las preocupaciones sobre las herramientas de medición utilizadas y las preguntas planteadas sobre si la diferencia en el efecto entre los ISRS y el placebo refleja una diferencia que es de importancia clínica para los pacientes, y las preocupaciones sobre la representatividad de los participantes incluidos . Una nueva clase de antidepresivos, los IRSN, solo han sido sometidos a tres ECA. Si bien hay una considerable investigación que compara los antidepresivos con el placebo en los jóvenes, hay poca investigación que compare los antidepresivos cara a cara, que es un área para una mayor investigación, particularmente dada la relevancia para los médicos a la hora de decidir qué medicamento elegir.

En términos de intervenciones psicológicas, nuevamente hay margen para extender la investigación de alta calidad más allá de la TCC para examinar otras intervenciones (simples y más complejas), particularmente para episodios tempranos o primeros de trastorno, o para trastornos depresivos menos severos en personas jóvenes. Estos podrían incluir, por ejemplo, el manejo de casos de apoyo sin intervención formal, que en el ensayo ADAPT demostró ser beneficioso para el 21% de los participantes, que fueron excluidos de la fase de intervención del ensayo porque respondieron a esta breve intervención inicial . Las directrices del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) para la identificación y el tratamiento de la depresión en los jóvenes también recomiendan una serie de enfoques de autoayuda guiados que pueden ser útiles en las primeras etapas de la enfermedad . Estos incluyen ejercicio, higiene del sueño, manejo de la ansiedad y una mejor nutrición. También hay intervenciones biológicas (neutracéuticos) como aceite de pescado, terapia de luz, azafrán y folato que tienen evidencia preliminar de efectividad en poblaciones adultas, que podrían probarse en personas jóvenes. Estas intervenciones son consistentes con las recomendaciones de las pautas de usar primero intervenciones de baja intensidad, antes de avanzar a intervenciones más complejas entregadas por especialistas en salud mental.

Además, antes de realizar nuevos ensayos de intervenciones psicoterapéuticas, se deben realizar revisiones sistemáticas de los estudios de intervención para TPI y terapia familiar y se deben usar para dirigir investigaciones adicionales sobre estos enfoques prometedores. Finalmente, si bien la psicoterapia psicodinámica a corto plazo y las nuevas terapias de TCC de «tercera ola», como la terapia de aceptación y compromiso (ACT), han sido bien estudiadas en adultos con depresión, aún no se han probado en jóvenes mediante ensayos controlados de alta calidad.

4.3. Oportunidades de Investigación en Estrategias de Prevención de Recaídas y Depresión Persistente

La depresión de inicio temprano se relaciona con tasas más altas de recaída que la de inicio en adultos . De los adolescentes que experimentan un episodio de depresión, entre un tercio y la mitad experimentarán episodios posteriores en un plazo de cuatro a siete años y, por lo tanto, la necesidad de establecer enfoques eficaces de prevención de recaídas es crítica. La falta de rastros de prevención de recaídas en jóvenes con depresión es uno de los hallazgos más sorprendentes del mapa de evidencia, y uno de los más decepcionantes. Con el fin de evitar la discapacidad a largo plazo asociada a múltiples episodios de enfermedad o depresión persistente, se requiere urgentemente una investigación en esta área. Estos estudios deben ser distintos de las fases de mantenimiento estándar en los ECA e implicar la reandomización de los respondedores al tratamiento (que se reconoce que requieren tamaños de muestra significativos para superar los problemas de energía). Aunque la terapia cognitiva, basada en la atención plena, es prometedora en adultos (p. ej.,) los posibles ensayos de prevención de recaídas podrían incluir no solo TCC, sino otras intervenciones psicosociales, como terapia familiar, programas de grupo e intervenciones vocacionales, que han demostrado ser eficaces en jóvenes con primer episodio de psicosis .

Finalmente, mientras que la investigación se centra en intervenciones para la depresión «resistente al tratamiento» (p. ej., falta de respuesta a más de 3 tratamientos) en personas jóvenes no es sorprendentemente raro dada su edad, hay oportunidades de investigación para evaluar más a fondo la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) en personas jóvenes con depresión grave que no han respondido previamente a ensayos adecuados de TCC y/o medicamentos antidepresivos. Se dice que el rTMS cambia la actividad cerebral a través de la energía suministrada a través del archivo magnético creado alrededor del área cerebral a la que se aplica. Se ha mostrado prometedor como una intervención para la depresión resistente al tratamiento en adultos con un perfil de efectos secundarios favorable .

4.4. Limitaciones

Una limitación del estudio actual es que no hubo evaluación de la eficacia de las intervenciones dentro de los ensayos, lo que nos restringe a sacar conclusiones sobre la eficacia de la intervención. La principal limitación del estudio actual es el enfoque en la investigación de «patrón oro», que descuida la información importante disponible de estudios que utilizan diseños distintos del ensayo controlado aleatorizado y la revisión sistemática. Debido a la escasez de recursos, los ensayos también se limitaron a los publicados después de 1980 en inglés, y no se pudo realizar una evaluación de la calidad de los estudios incluidos. Sin embargo, este mapa de evidencia ha demostrado sistemáticamente qué evidencia de alta calidad existe para intervenciones de prevención y tratamiento para jóvenes con depresión y ha expuesto lagunas en la evidencia de la investigación para informar a los investigadores, organismos de financiación y legisladores sobre las oportunidades para futuras investigaciones.

5. Conclusiones

Los trastornos depresivos son actualmente la principal causa de años de vida con discapacidad en los países desarrollados y se prevé que para 2020, después de las enfermedades cardiovasculares, sean la segunda causa de todos los años de vida ajustados por discapacidad . Como el inicio de la depresión ocurre con frecuencia durante la adolescencia y la edad adulta joven, hay una necesidad urgente de desarrollar intervenciones eficaces tanto para prevenir la depresión en las personas en riesgo como para mejorar los síntomas y restaurar el funcionamiento psicosocial en las personas que experimentan un episodio depresivo. Se pueden lograr avances significativos en esta área si se centra más en la intervención temprana en este campo, en particular las oportunidades de responder de manera más integral al «primer episodio de depresión» y la prevención de recaídas en clientes más jóvenes, lo que se ha demostrado que es altamente efectivo en el manejo clínico de la psicosis temprana . En la actualidad, la mayor parte del gasto se destina al tratamiento agudo de afecciones diagnosticadas ; sin embargo, la intervención temprana con toda probabilidad conllevaría un ahorro significativo, tanto económico como en términos de los costos personales asociados con un trastorno depresivo potencialmente crónico.