Presentación del caso

Este niño de seis años fue presentado en el departamento de emergencias del Centro Médico Infantil de Teherán, con disnea y dolor torácico pleurítico. Los síntomas habían comenzado hace dos meses y se habían agravado gradualmente durante las últimas dos semanas. El paciente se despertó por la noche con dolor en el pecho. Prefirió permanecer en la posición correcta.

El dolor torácico pleurítico tiene un diagnóstico diferencial amplio. El dolor se exagera con la respiración profunda, la tos y el esfuerzo. Algunos de los diagnósticos diferenciales de dolor torácico en el paciente pediátrico son neumonía, pleuresía, neumotórax, pericarditis, endocarditis, costocondritis (síndrome de tietze), herpes zóster (cutáneo), angina (hipercolesterolemia familiar, arteria coronaria anómala), pleurodinia epidémica, traumatismo y fractura de costillas, lesiones de los ganglios de la raíz dorsal, tumores de la médula espinal y enfermedad de la vesícula biliar. Las enfermedades gastrointestinales como úlcera péptica, esofagitis (reflujo gastroesofágico, infeccioso, píldora), colecistitis, perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), cuerpo extraño esofágico y espasmos son causas menos comunes de dolor torácico en niños.

La cronicidad del síntoma indica que un problema crónico sistémico podría ser la causa principal.

Las enfermedades cardíacas como la pericarditis, la endocarditis, el prolapso de la válvula mitral y las arritmias se encuentran entre los diagnósticos que no deben perderse y deben descartarse. Sin embargo, el dolor de pecho no es una presentación habitual de enfermedades cardíacas en la infancia.

Tenía estatura baja y apariencia caquéctica. El latido cardíaco fue de 110 / min, la frecuencia respiratoria de 38 / min, la presión arterial de 110/70, la temperatura de 39°C, el peso corporal de 15 kg y la altura de 107 cm.

Tanto el peso como la altura estaban por debajo del percentil 3. Los bajos indicadores de crecimiento sugirieron una enfermedad crónica involucrada.

La historia clínica fue notable por 25 días de hospitalización a los 4 años de edad, por un antecedente de 3 meses de fiebre y mal apetito. Había recibido antibióticos durante la hospitalización y un mes después del alta. Los expedientes médicos no estaban disponibles, pero su madre le había dicho que su hijo estaba en tratamiento para la fiebre tifoidea.

Seis meses después de ser dado de alta del hospital, el paciente volvió a desarrollar fiebre y astenia general, y su madre notó que desde entonces se sentía continuamente débil, tenía baja tasa de crecimiento y desarrollaba fiebre ocasionalmente. Hace un año, el paciente contrajo neumonía y fue hospitalizado para recibir tratamiento. También tenía una fiebre intermitente que, según su madre, dura unos años. Como dijo su madre, no ha recibido vacunación desde los cuatro años de edad.

No se conoce la razón principal de su hospitalización anterior. Sin embargo, tuvimos que verificar la presencia de fiebre tifoidea, pero se debe considerar que era probable que hubiera otra enfermedad febril crónica subyacente. Desarrolló disnea, que progresó gradualmente. Ahora, en el examen físico, buscamos signos y síntomas de una enfermedad crónica y afectación específica de un órgano.

Al ingreso, el paciente se encontraba en dificultad respiratoria aparente, que empeoraba en posición supina y prefería permanecer en posición semi-sentada. La radiografía de tórax y el ECG fueron normales.

Las conjuntivas eran pálidas y la auscultación de corazón y pulmón era normal. En el examen abdominal, una sensibilidad generalizada interfirió con el proceso de examen. La muñeca derecha y las articulaciones del montón estaban sensibles. No tenía síntomas de golpes, edema o cianosis.

La madre informó de dolor óseo generalizado, pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre durante los últimos tres meses. Su padre también tenía un historial de tres años de fiebre nocturna y tos sin ninguna evaluación médica.

Los síntomas de conjuntivitis pálida, pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre, indican el patrón crónico de la enfermedad. Irán es un área endémica para la tuberculosis, por lo que también tuvo que ser considerada, especialmente con los antecedentes familiares sospechosos positivos. Debido al dolor óseo, las neoplasias malignas deben figurar en la lista de diagnósticos diferenciales. Hubo que descartar causas cardiopulmonares, por dolor torácico pleurítico y ortopnea.

Ecocardiografía realizada poco después de su ingreso, reveló derrame pericárdico leve.

El derrame pericárdico podría justificar el dolor torácico y los síntomas respiratorios. Las causas infecciosas, reumatológicas y tal vez malignas de serositis se encuentran entre los posibles diagnósticos, que podrían ser la razón de otros signos y síntomas del paciente.

Los primeros análisis de sangre mostraron los siguientes resultados (valores normales entre paréntesis):

Recuento sanguíneo completo: leucocitos 8130/µl (Neutr 59%, Linfa 34%, Mono 6%, Eosina 0%), glóbulos rojos 3.600,000/µl, Hb 8.1 g/dl, MCV 75.7 fl, MCH 22.5 pg, Plt 377000 /µl,

VSG 125 mm/h.

Glucosa en sangre 102 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl (0,3-0.7), Nitrógeno ureico en sangre 10 mg / dl (5-20), proteína C reactiva 24 mg/l (<6). Un hemocultivo de bactech fue negativo para el crecimiento bacteriano.

Los hallazgos más importantes fueron el nivel muy alto de VSG y el nivel bajo de hemoglobina. De nuevo buscamos causas infecciosas, reumatológicas y malignas. Sin embargo, las neoplasias malignas eran menos probables, ya que la enfermedad del paciente comenzó hace cuatro años y las neoplasias malignas habrían causado muchos más problemas durante este período de tiempo.

Debido a fiebre y VSG elevadas, el paciente fue ingresado en la Sala de Enfermedades Infecciosas. Se completaron las siguientes pruebas y se obtuvieron los resultados respectivos.

Prueba de PPD negativa, aspiración de médula ósea con celularidad normal y negativo para tinción de Ziehl-Neelson, y resultados de cultivo negativos para fiebre tifoidea. La gammagrafía con radionucleótidos mostró hiperactividad en la cadera y el tobillo derechos. Las pruebas de Wright, Coombs Wright y Widal, así como los cultivos de sangre y orina, también fueron negativos.

Estos resultados indican una baja probabilidad de enfermedades infecciosas y malignas, por lo que las enfermedades reumatológicas tuvieron que ser tenidas en cuenta y evaluadas.

Se realizaron más pruebas de laboratorio con sospecha de neoplasias malignas, reumatológicas, autoinmunidad e inmunodeficiencia. El anticuerpo anti nucleótido (ANA) fue positivo . La serie de hemograma completo obtenida durante siete días no mostró cambios significativos. Amilasa, lipasa, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, calcio, fósforo, pruebas de función hepática, lactato deshidrogenasa, proteína total y albúmina fueron normales.

ANA positivo, justificó la realización de más pruebas y exámenes para enfermedades reumatológicas. La presencia de artritis serosítica y un AAN positivo hicieron que las enfermedades reumatológicas, especialmente el LES, fueran las primeras en la lista del diagnóstico diferencial. La artritis reumatoide juvenil de inicio sistémico también podría ser una posible causa. Se necesitaron más pruebas, especialmente anti-dsDNA y RF. Los anticuerpos antinucleares (ANAs) pueden ser positivos en lupus eritematoso sistémico, lupus inducido por medicamentos, artritis juvenil, dermatomiositis juvenil, síndromes de vasculitis, esclerodermia, mononucleosis infecciosa, hepatitis crónica activa e hiperextensibilidad.

El último CBC: GB 3180 (Neut 58%, Linfa 36%, Mono 14,6%, Eos 0, Baso 0,3%), RBC 3,18, Hb 7 g/dl, MCV 69,2, MCH 21,6, Plaquetas 293000. Los resultados de las nuevas pruebas son los siguientes:

AntiCCP 1,7 µ/ml (dentro del rango normal, neg <6.25), C3 132 mg/ml (88-155), C4 57 mg/dl (12-32), Anti-dsDNA 585 UI/ml (neg <100, pos >100), RF ++++, ASO 100 unidades Todd (hasta 200 unidades Todd).

En los criterios de lupus, se realizó el diagnóstico de LES (Tabla 1) y se inició el tratamiento con comprimidos de prednisolona (2 mg/kg/día) e hidroxicloroquina (5 mg/kg/día). Unos días después, el estado del paciente mejoró gradualmente y la fiebre disminuyó.

El diagnóstico de lupus se establece por la combinación de la clínica y de laboratorio manifestaci. La compañía de 4 (serositis, artritis, título anormal de anticuerpo anti-ADN, anticuerpo antinuclear) de 11 criterios en serie o simultáneamente sugiere fuertemente el diagnóstico. Los pacientes que se sospecha que tienen lupus, pero que muestran menos de 4 criterios, deben recibir el tratamiento médico adecuado. Una prueba de ANA positiva no es necesaria para el diagnóstico; la ausencia de ANA en el lupus es muy rara. La hipocomplementemia no es diagnóstica, y los niveles muy bajos o la ausencia de complemento hemolítico total sugieren la probabilidad de insuficiencia del componente del complemento. Se debe iniciar el tratamiento para el LES.

Al tener diferentes cuadros, el lupus debe estar entre los diagnósticos diferenciales de muchos problemas, desde fiebres de origen desconocido hasta artralgias, anemia y nefritis. El diagnóstico diferencial depende de la manifestación de presentación y del órgano afectado e incluye artritis reumatoide juvenil de inicio sistémico, glomerulonefritis aguda postestreptocócica, fiebre reumática aguda, endocarditis infecciosa, leucemia, púrpura trombocitopénica inmune y anemia hemolítica idiopática. A veces, la presentación temprana es atípica, como parotitis, dolor abdominal, mielitis transversa, o diarrea. El lupus también se debe considerar en pacientes con compromiso multiorgánico, especialmente en presencia de problemas hematológicos o de análisis de orina.

Las manifestaciones clínicas de LES incluyen síntomas constitucionales (fatiga, fiebre prolongada, anorexia, linfadenopatía, pérdida de peso), musculoesqueléticos (artralgias, artritis) cardiovasculares, pulmonares (hemorragia pulmonar, dolor pleurítico), cutáneos, renales, hematológicos, neurológicos (convulsiones, psicosis, accidente cerebrovascular, trombosis venosa cerebral, seudotumor cerebral, meningitis aséptica, corea, déficits cognitivos globales, trastornos del estado de ánimo, mielitis transversa y neuritis periférica (mononeuritis múltiple).

En el sexto día de tratamiento, el estado de nuestro paciente se deterioró repentinamente. Se le encontró con dificultad respiratoria aparente, fiebre alta, disnea y un agrandamiento del hígado.

Luego fue transferido a la UCIP, y se inició cotrimoxazol, ceftazidim y dosis de esfuerzo de hidrocortisona.

El CBC mostró disminución de leucocitos, Hgb y Plaquetas. La tendencia de las pruebas de hemograma en la UCIP se observa en la Tabla 2. Otros resultados de análisis de sangre en la UCIP fueron los siguientes:

Ferritin 8654 ng/ml (7-140), Fibrinogen 1300 mg/dl (172-539), Cholesterol 199 mg/dl (120-200), Triglycerides 398 mg/dl (60-165), Adenosine deaminase 18 u/l (0-15), Calcium 8 mg/dl, Na 127 meq/l (135-145), AST 57 u/l (up to 40), ALT 24 u/l (up to 40), C-reactive protein 48 mg/dl (neg <6), VSG 148 mm/h, reticulocitos 0,8%, C3 89 mg/dl (88-155), C4 56 mg/dl (12-32), CH50 0 u (70-150), IgG 1256 mg/dl (633-1280), Lactato deshidrogenasa 705 UI/L (120-300).

Otras pruebas como creatinfosfoquinasa, IgA e IgM séricas, BUN, creatinina, glucosa en sangre y potasio sérico estaban en rango normal.

Después de la dificultad respiratoria como primera manifestación de presentación, evaluamos a nuestro paciente para la afectación pulmonar y cardio-vascular, que puede ocurrir en el curso del LES. Volvió a desarrollar fiebre mientras recibía medicamentos inmunosupresores y antibióticos empíricos para infecciones oportunistas.

El deterioro agudo de la condición del paciente durante el tratamiento del LES, es indicativo del síndrome de activación de macrófagos (MAS). El diagnóstico está respaldado por leucopenia aguda, pruebas de función hepática altas, hepatomegalia y niveles altos de ferritina. Este diagnóstico fue sugerido por presentación clínica y confirmado por biopsia de médula ósea. En la mayoría de los casos de MAS, la médula ósea muestra hemofagocitosis. El tratamiento urgente con pulso intravenoso de metil-prednisolona, ciclosporina y, a veces, etanercept, generalmente es efectivo. La administración de IGIV, es útil en infecciones y síndrome de MAS y fue altamente recomendada en nuestro paciente inmunodeficiente. La realización de una RXC, una ecocardiografía y una aspiración de médula ósea ayudaría a los médicos a decidir adecuadamente. Tener en mente el síndrome de hiperestimulación ovárica, que es una afección a veces fatal, puede salvar al paciente. El MAS puede no tener su manifestación típica al principio, pero si progresa, sería más difícil de manejar.

Se administró inmunoglobulina intravenosa IGIV 2 mg/kg. Una radiografía de tórax mostró la posibilidad de bronconeumonía atípica y opacidades paracardíacas bilaterales irregulares. El tamaño del corazón estaba en el límite superior normal.

La ecocardiografía no reveló derrames pericárdicos, vegetación, lesión de sacos de Limbman, buena función sistólica y diastólica y fracción de eyección del 50%.

Resultados de la prueba de enzimas cardíacas: CK-MB-Masa 1,14 ng/ml (0-4, 94), CPK 43 u/l (24-229), Troponina T 0,011 ng/ml (<0,05 neg), Troponina I 0.147 ng/ml (<0,16 neg), NT-PRO BNP 5287 pg / ml (0-100).

Una nueva aspiración de médula ósea mostró: Médula hipo-celular sin ningún diagnóstico específico.

Como no se observó mejoría significativa, se prescribió un tratamiento de pulso de tres días con metilprednisolona (30 mg/kg/día) y se añadió ciclosporina A al régimen. Debido a la neutropenia grave, el Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (FGC) se inició al quinto día de ingreso en la UCI. También se transfundieron varias veces células empaquetadas.

El nivel sérico de péptido natriurético tipo B (BNP), elevado en respuesta a tensión anormal de la pared ventricular, insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica, sobrecarga de volumen y miocardiopatía. La medición del BNP (elevado en la enfermedad cardíaca) puede ayudar a distinguir las causas cardíacas de las pulmonares del edema pulmonar. Un BNP > 500pg / mL sugiere problemas cardíacos, < 100pg / mL sugiere enfermedad pulmonar. El nivel de ESR, creatina fosfoquinasa, lactato deshidrogenasa y BNP puede ser elevado en miocarditis aguda o crónica.

Esperamos que el tratamiento con inmunosupresores, junto con antibióticos y cuidados de apoyo, pueda hacer que la condición crítica presente disminuya y también mejore la condición cardíaca involucrada en el proceso de la enfermedad de fondo.

Recibiendo medicación para infecciones oportunistas, MAS y cuidados de apoyo, la dificultad respiratoria y el estado general del paciente mejoraron gradualmente y fue trasladado a la Sala de Reumatología y después de 2 semanas fue dado de alta con un régimen adecuado para LES.

En un seguimiento prolongado, la enfermedad entró en reemisión y el tratamiento se redujo gradualmente. Un brote de la enfermedad después de 1,5 años obligó a aumentar los medicamentos que podrían reducirse nuevamente después de la remisión. Después de 3 años de seguimiento, la enfermedad está en remisión y está en dosis bajas de prednisolona (5 mg/día) e hidroxiclroquina (100 mg/día).