Introducción

El complejo sesamoide hallux consta de dos huesos pequeños, el sesamoide tibial (medial) y el sesamoide peroneo (lateral), que se encuentran dentro del tendón del flexor alucinis brevis plantar hasta la primera articulación metatarsofalángica del pie (1). Los sesamoides ayudan en el funcionamiento biomecánico del pie, particularmente al caminar y correr (2). Los sesamoides se pueden extirpar individualmente o juntos como un complejo, dependiendo de la indicación para la cirugía. Sin embargo, se debate si la sesamoidectomía tibial aislada produce o no mal alineamiento articular postoperatorio y, por lo tanto, el procedimiento no se realiza comúnmente (3).

Los sesamoides funcionan reduciendo la fricción en la primera articulación metatarsofalángica (MTP) (4), amortiguando la primera articulación metatarsofalángica durante el impacto, aumentando la fuerza de flexión máxima de la primera articulación metatarsofalángica y transmitiendo hasta tres veces el peso corporal de un individuo durante la fase de empuje de la marcha (1). Debido a su ubicación debajo de la cabeza del primer metatarsiano, su mayor tamaño (4) y su función biomecánica, el sesamoide medial está en riesgo de sufrir lesiones traumáticas y relacionadas con el estrés (5). Esto hace que sea el más lesionado de los dos sesamoides (4).

El tratamiento inicial de elección para patologías no emergentes, como la sesamoiditis y la fractura, es conservador, y la sesamoidectomía se reserva típicamente para casos refractarios al manejo no quirúrgico (6). Las indicaciones reportadas para la extirpación quirúrgica incluyen fractura sesamoide (2,4,5), osteomielitis (7), queratosis plantar, no sindicada (3) y sesamoiditis crónica (3,6). Se ha demostrado que la sesamoidectomía tibial es un medio seguro y eficaz de alivio sintomático (2,4). Además, se ha documentado que presenta pocas complicaciones postoperatorias, incluyendo sesamoiditis transitoria e infección superficial de heridas (4). Es controvertido que la sesamoidectomía medial conduzca o no al desarrollo de hallux valgus (2,3).

Hasta donde sabemos, no hay estudios que evalúen los resultados clínicos de la sesamoidectomía medial en una variedad de indicaciones patológicas para cirugía. Debido a su eficacia documentada para el alivio del dolor y el papel integral de los sesamoides en la biomecánica del pie, es importante comprender el papel de la sesamoidectomía medial en el tratamiento de diversas patologías del pie, así como las complicaciones postoperatorias asociadas al procedimiento, los resultados y las implicaciones clínicas. El propósito de esta serie de casos es determinar las indicaciones clínicas comunes para la sesamoidectomía medial y evaluar el curso clínico posoperatorio y los resultados en una cohorte de 26 pacientes sometidos a sesamoidectomía medial.

Métodos

El presente estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de nuestro centro médico. Se realizó una revisión retrospectiva de la historia clínica de pacientes adultos que se sometieron a una sesamoidectomía medial en un solo hospital académico entre 2009 y 2018. Veintiocho pacientes fueron identificados por el código CPT. Se excluyó a los que se sometieron a sesamoidectomía total, 2, obteniendo un resultado final de 26. Se recopiló la historia clínica general de cada paciente, incluida la edad, el sexo, el IMC, la profesión y los factores de riesgo de complicaciones, como diabetes, neuropatía diabética, antecedentes de tabaquismo y traumatismo en el pie. Las características de los síntomas incluyeron el lado de la patología, el mecanismo de la lesión y el escenario de la lesión. Las variables del examen físico incluyeron sensibilidad, edema, equimosis, ulceración, entre otros hallazgos específicos del paciente. Los hallazgos quirúrgicos reportados fueron sesamoides bipartitos, cuerpos sueltos, defectos de cartílago, desgarros flexores de alucinaciones largas (FHL), desgarros de la placa plantar y cualquier necesidad de reparación de flexores de alucinaciones cortas (FHB) o cirugía adyuvante.

Un compañero entrenado para el pie y el tobillo revisó las radiografías de tres vistas pre y postoperatorias, y se recopilaron datos que incluían el sesamoide medial bipartito o tripartito, el ángulo de hallux valgus (HVA) y el ángulo intermetatarsiano (IMA). Para el paciente con una resonancia magnética, se revisaron los informes para identificar cualquier discrepancia.

Se obtuvieron puntuaciones analógicas visuales (EVA) preoperatorias y postoperatorias para cada paciente. La información posoperatoria recopilada incluyó las siguientes complicaciones: ruptura de heridas o infección en el sitio quirúrgico, desviación postoperatoria de los dedos de los pies grandes y neuritis del nervio plantar medial. Para los pacientes que tenían úlcera de pie diabético, se observó el tiempo de curación. Todos los pacientes fueron llamados a completar el cuestionario del Índice de Función del Pie (FFI).

Técnica quirúrgica

Uno de los tres cirujanos de pie y tobillo entrenados por fellowship realizó una sesamoidectomía tibial parcial o completa debajo del bloqueo del tobillo. Se realizó una incisión medial-plantar sobre la 1a articulación metatarsofalángica. Después de una disección aguda a través de la piel y una disección contundente a través del tejido subcutáneo, manteniendo protegida la neurovasculatura medial plantar, se realizó una capsulotomía longitudinal en el aspecto medial de la articulación. El sesamoide medial se extrajo de su manga de tejido blando bajo visualización directa. El flexor hallux brevis se reparaba con cable de fibra 2-0 si había pérdida de continuidad. La capsulorrafía medial se realizó con cuidadosa atención a la posición del dedo gordo clínicamente y bajo la guía del brazo en C. La herida estaba copiosamente irrigada y cerrada en capas.

Resultados

Se identificaron veintiséis pacientes (26 pies) para su inclusión en este estudio. La edad promedio fue de 49,8±18,5 (rango, 16-79) años. 13 eran mujeres y 13 varones. El sitio quirúrgico fue izquierdo en 12 casos y derecho en 14. El tiempo medio de seguimiento fue de 9,5±12,4 (intervalo, 0,5–60) meses. El IMC promedió 29,1±7,6. Las comorbilidades incluyeron diabetes (6), neuropatía (7) y tabaquismo (3). En la Tabla 1 se indican los datos demográficos y el tipo de tratamiento.

Tabla 1 Demografía y tratamiento
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Entre 11 pacientes que tenían profesiones descritas, cuatro estaban jubilados, tres tenían vocaciones académicas y dos eran trabajadores manuales. De los 26 encuestados, 14 desarrollaron síntomas crónicos, 4 de trauma, cuatro de atletismo, 2 de hiperdorsiflexión (1 del grupo atlético) y 3 de neuropatía diabética (Tabla 1).

Examen físico

Los resultados del examen físico se muestran en la Tabla 2. De los 19 pacientes que se presentaron sin ulceración, 4 recordaron una lesión específica, incluyendo 1 colisión de motocicleta, 1 partido de baloncesto, 1 partido de fútbol y 1 caída. En el examen físico, todos los pacientes sin úlceras tenían sensibilidad en la superficie plantar sobre el sesamoide medial, 6 tenían contractura de Aquiles, 4 tenían pies cavo sutiles, 3 tenían pies planoválgicos, 3 tenían neuropatías específicas (2 surales y una alucinación plantar), 3 tenían callos plantares y 9 tenían una deformidad leve del hallux valgo. El síntoma de presentación más común fue el dolor con sensibilidad localizada. Otros signos en el momento de la presentación incluyeron ulceración, edema, equimosis y tendón de Aquiles tenso. La Tabla 2 muestra los hallazgos del examen físico de los pacientes.

Tabla 2 Resultados del examen físico
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Tratamiento previo

Seis pacientes se sometieron a cirugía en el mismo pie antes de la entrevista clínica inicial. Tres pacientes tuvieron una primera fusión metatarsofalángica para hallux rigidus. Un paciente se sometió a una artrodesis triple, osteotomía de algodón, artrodesis de la articulación interfalángica (IP), alargamiento Z del tendón de las alucinaciones abductoras y primera capsulotomía MTP para un pie cavo sintomático. Un paciente se sometió a la primera queilectomía MTP por hallux rigidus y otro a artrodesis en la mitad del pie por artritis en la mitad del pie.

Todos los pacientes se sometieron a un tratamiento conservador antes de la intervención quirúrgica, incluidos insertos de calzado prefabricados o hechos a medida, botas, medicamentos antiinflamatorios, fisioterapia e inyecciones de esteroides. La duración media del tratamiento no operatorio fue de 20,6±27.6 meses (rango de 3 semanas a 10 años). Veinticinco pacientes pudieron recordar el tiempo de inicio de los síntomas hasta la cirugía y el promedio fue de 26,0±30,7 meses (rango de 3 semanas a 10 años).

Hallazgos radiográficos

Se registraron valores pre y postoperatorios de IMA 1-2 para 16 pacientes y valores de HVA para 17 pacientes. La media preoperatoria de 1-2 IMA no fue significativamente diferente de la post-operatorio de 1-2 IMA (8.56 º±1.71 º vs 8.50 º±1.64 º, P=0,77). La media preoperatoria de HVA no fue significativamente diferente de la post-operatorio de HVA (14.65 º±6.91 º vs 15.18 º±7.12 º, P=0,63). Diez de los 21 pacientes (48%) presentaron hallux valgus cuando se definió por IMA >9º o HVA >15º. De los 7 pacientes de este grupo con resultados radiográficos, no hubo cambio estadísticamente significativo preoperatorio a postoperatorio en 1-2 IMA y AVH. Un paciente tuvo una fusión preoperatoria de MTP. Se presentaron sesamoides bipartitos en 10 de 23 pacientes (43%). Hallux rigidus estaba presente en 2 de 21 pacientes (10%). La artritis MTP estaba presente en solo 1 de 21 pacientes (5%). Estos hallazgos se presentan en la Tabla 3.

Tabla 3 Hallazgos radiográficos
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Hallazgos intraoperatorios

Los hallazgos intraoperatorios más comunes fueron un sesamoide bipartito (9/15 o 38%) y desgarros de placa plantar (6 de 21 o 29%). Se encontró un defecto en el cartílago consistente con cambios artríticos en la articulación sesamoide-metatarsiana medial. No se identificaron lágrimas de la FHL ni cuerpos sueltos.

Los hallazgos intraoperatorios adicionales incluyeron necrosis avascular, esclerosis sesamoide , fragmentación ósea , hipertrofia ósea y cambios artríticos . El flexor hallucis brevis se reparó en 11 pacientes. Tres pacientes recibieron cirugías adyuvantes. Un paciente que tenía neuropatía alucinal plantar se sometió a una neurectomía y a una redirección al plano de tejido blando. Un paciente con hallux valgus leve se sometió a un encordado del flexor brevis para evitar la deriva del valgo de la primera articulación metatarsofalángica. Por último, un paciente con equino concomitante tuvo una recesión del gastrocnemio. Los hallazgos intraoperatorios se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4 Hallazgos intraoperatorios
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Resultados

EVA y FFI fueron las dos medidas principales de resultados, mostradas en la Tabla 5. La EVA mejoró significativamente del período preoperatorio (5,27±2,41) al postoperatorio (0,91±1,14), (P=0,0002). La FFI fue reportada para 10 pacientes postoperatorios con una media de 132,75±50,68, variando de 29 a 210. La EVA preoperatoria, la EVA postoperatoria, el cambio pre-a-post operatorio en la EVA y la FFI no se correlacionaron significativamente con la edad, el IMC, el tiempo entre el inicio de la lesión y la cirugía o la duración del seguimiento. Con respecto a la diabetes, la FFI fue mayor en el grupo con diabetes (196±19,8) en comparación con aquellos sin diabetes (116,9±42,6) (P=0,039).

Tabla 5 Resultados clínicos
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Complicaciones

Cuatro de los 24 pacientes (16,7%) desarrollaron complicaciones. Un paciente que comenzó con una deformidad leve del hallux valgo continuó presentando síntomas en el postoperatorio y decidió someterse a una primera osteotomía metatarsiana de Chevrón 1 año en el postoperatorio. Dos pacientes desarrollaron neuritis nerviosa digital postoperatoria. Un paciente tenía deformidad persistente en la cavidad vaginal que estaba presente antes de la operación (Tabla 5).

Discusión

La función de los sesamoides hallux es triple: absorber las fuerzas portadoras de peso, reduciendo así la presión en la primera articulación metatarsofalángica, optimizar el brazo de palanca del flexor alucinis brevis y disminuir las fuerzas de fricción debajo de la primera articulación metatarsofalángica. El sesamoide tibial, que ocupa el surco más medial debajo de la primera cabeza metatarsiana, es más grande y soporta más peso durante la deambulación, y por lo tanto es más propenso a sufrir lesiones. Aunque el tratamiento conservador (aparatos ortopédicos, fisioterapia y modificación de la actividad) a menudo es exitoso, algunos pacientes continúan progresando sintomáticamente y, finalmente, requieren intervención quirúrgica. La sesamoidectomía tibial está indicada después de un fracaso del tratamiento conservador para una serie de afecciones: artritis metatarsosesamoide, osteonecrosis sesamoide, fractura, no unión, osteomielitis y úlceras que no cicatrizan. La presente revisión retrospectiva de casos es un intento de validar las indicaciones, hallazgos y resultados de la sesamoidectomía tibial aislada en una sola institución.

Los resultados de la sesamoidectomía medial en atletas han sido revisados por muchos autores. La patología más común que conduce a la sesamoidectomía medial en atletas es la fractura que no responde al tratamiento conservador (5,6). En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes no se autoidentificaron como atletas. Además, el diagnóstico preoperatorio fue más frecuente en condiciones crónicas, incluyendo sesamoiditis, osteonecrosis y artritis metatarsosesamoide. Además de estos hallazgos, hubo una alta incidencia de variaciones anatómicas concurrentes en nuestro estudio, incluidos los cordones del talón contraídos (que se cree que contribuyen a los trastornos sesamoides), los pies cavo sutiles, los pies planoválgicos y las deformidades del hallux valgo. Aunque se debe tener cuidado de adaptar el procedimiento quirúrgico a las quejas del paciente, la consideración de la patología ósea y de tejidos blandos coexistentes sería prudente antes de emprender un procedimiento aislado.

La incidencia reportada de sesamoides bipartitos varía en la literatura de 1% a 33%. Favinger et al. encontraron que la prevalencia de un sesamoide bi/multipartito fue de 14,3% en su población de 531 pacientes sin patología sesamoide, 82% de los cuales eran sesamoides tibiales (8). La revisión sistemática más reciente de Shimozono et al. se demostró una incidencia de aproximadamente 11% en pacientes sometidos a sesamoidectomía (9). Nuestros datos revelaron una incidencia de sesamoides tibiales multipartitos de aproximadamente el 43% (10/23) radiográficamente y el 38% (9/15) quirúrgicamente. El más alto que se había reportado porcentajes de multipartito huesos sesamoideos en nuestro estudio puede ser el resultado de un verdadero aumento de la incidencia de la media, frente a sesamoideo lateral, o un aumento en los procesos patológicos con multipartito los huesos sesamoideos.

Varios estudios han demostrado un alivio confiable del dolor con la sesamoidectomía. Una revisión sistemática de Shimozono et al. mostró que en 196 pies, la sesamoidectomía aislada tibial o peronea redujo la escala analógica visual (EVA) preoperatoria para el dolor de 6,5±0,3 a 1,2±0,5 (9). Otro estudio de Bichara et al. mostraron que en su cohorte de 24 fracturas sesamoides en atletas que fracasaron en el tratamiento conservador, la sesamoidectomía resultó en una disminución de la puntuación EVA de 6,2±1,4 a 0,7±1; el 91,6% de los pacientes en su grupo de estudio volvieron a su nivel de juego anterior (2). En este estudio, se demostró una reducción estadísticamente significativa similar del dolor después del procedimiento para la sesamoidectomía medial sola, de 5,27±2,41 a 0,91±1,14 (P<0,01). Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en informar sobre los resultados de EVA después de una sesamoidectomía tibial aislada en una cohorte grande y diversa.

Pocos estudios han comentado los resultados de la sesamoidectomía tibial para el tratamiento de ulceraciones diabéticas. En nuestra cohorte, 5/24 pacientes presentaron ulceraciones que cubrían directamente el sesamoide tibial y fueron tratados con escisión. En un tiempo medio de 15,6±5,37 semanas, todos menos uno de los pacientes tratados presentaron resolución completa de la úlcera. La sesamoidectomía, cuando se aplica con prudencia, es un adyuvante eficaz a las técnicas establecidas de corrección quirúrgica de equinos, fundición por contacto total y cuidado de heridas para la curación de úlceras plantares.

Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, la sesamoidectomía tibial no está exenta de riesgo de complicaciones. Estudios históricos demostraron una alta tasa de desenlaces adversos; sin embargo, investigaciones más recientes han reportado una incidencia más razonable, probablemente como resultado de un tensado de tejidos blandos más meticuloso. Shimozono et al. en su revisión sistemática, reportaron una tasa de complicaciones de aproximadamente 22,5% con una tasa de revisión de 3,0%. Lee et al. se identificaron dos pacientes con metatarsalgia de transferencia postoperatoria, pero con resultados aceptables (10). Este estudio reportó una incidencia de complicaciones postoperatorias de 17%, en concordancia con otros estudios. Dos pacientes desarrollaron neuritis del nervio sensorial medial, un paciente desarrolló metatarsalgia de transferencia y el último paciente tuvo una deformidad persistente en el postoperatorio. Estas complicaciones reflejan resultados adversos conocidos, y los pacientes sometidos a sesamoidectomía tibial deben ser informados de su riesgo antes de la intervención.

Se han dedicado varios estudios a describir el riesgo de deformidad iatrogénica del hallux valgo después de la sesamoidectomía tibial, ya que históricamente la incidencia de esta complicación fue de hasta 42%. Kane et al. se describió una cohorte de 46 fracturas sesamoides tratadas con sesamoidectomía, 22 de las cuales fueron mediales (4). Sus datos demostraron una diferencia estadísticamente significativa tanto en la AVH como en la IMA entre los pacientes con sesamoidectomía lateral y medial, con una tendencia a aumentar la AVH y la IMA en los pacientes con sesamoidectomía medial. No informaron sobre la significación estadística del cambio en la AVH y la IMA para los pacientes con sesamoidectomía medial solos; sin embargo, los autores mencionan que, si bien sus resultados fueron estadísticamente significativos, no lo fueron clínicamente, ya que todos los pacientes con sesamoidectomía medial volvieron a su nivel de actividad previo al fallecimiento. Bichara et al. se realizó un seguimiento de 24 pacientes que fracasaron en el tratamiento conservador de fracturas (2). Informaron una excelente reducción del dolor y el retorno al nivel de actividad previo al lesiones, con solo un paciente progresando a hallux valgus sintomático. Lee et al. investigó la alineación de los primeros rayos y los datos pedobarográficos después de una sesamoidectomía medial aislada en 20 pacientes y no detectó un cambio estadísticamente significativo en ninguno de los dos (10). Los datos de nuestro estudio son consistentes con estos hallazgos reportados previamente. No hubo cambios estadísticamente significativos en el IMA (8.35 º±1.87 º a 8.29 º±1.79 º, P=0,93) o HVA (14.94 º±6.82 º para el 14,28 º±7.78 º, P=0.79). A pesar de una prevalencia del 48% de hallux valgus antes de la intervención, solo un paciente desarrolló un primer rayo sintomático que finalmente requirió una osteotomía de chevron. Atribuimos esta baja incidencia de revisión a la meticulosa capsulorrafía medial. La sesamoidectomía tibial aislada no parece poner a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar hallux valgo sintomático que requiera cirugía, incluso en casos de deformidad preexistente.

Esta investigación no está exenta de debilidades. En primer lugar, como con cualquier estudio retrospectivo, está sujeto a sesgos históricos y a la precisión de los datos recopilados. También representa los patrones de práctica cambiantes de tres médicos ortopédicos de pie y tobillo entrenados en becas, que pueden tener diferentes indicaciones y técnicas quirúrgicas. Por último, al incluir sesamoidectomías tibiales para cualquier indicación, los datos pueden diluirse con datos de resultados que no reflejen la intención del procedimiento, por ejemplo, curación de úlceras en lugar de alivio del dolor.

Conclusiones

La sesamoidectomía tibial aislada, cuando se utiliza con prudencia y con las indicaciones correctas, puede resultar un procedimiento muy eficaz. Se pueden esperar mejoras significativas en las puntuaciones de dolor y una curación confiable de la úlcera con una tasa de complicaciones razonable. El riesgo de deformidad iatrogénica del hallux valgus se mitiga en gran medida con una disección y tensión adecuadas de los tejidos blandos, incluso en pacientes con deformidad preexistente, y el procedimiento no altera la alineación de los primeros rayos.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: El Dr. Ashish Shah es miembro de la junta directiva / comité de la Sociedad Americana de Ortopedia del Pie y el Tobillo. Para los demás autores no se declaró ningún otro conflicto de intereses.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Alabama en el Número de aprobación de Birmingham (300000382).

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