Un caso Gigante de Pionefrosis Resultante de Nefrolitiasis
Resumen
La pionefrosis es una enfermedad poco frecuente que se asocia con la destrucción supurativa del parénquima renal en adultos. La infección y la obstrucción del tracto urinario superior desempeñan un papel en su etiología. La inmunosupresión por medicamentos (esteroides), enfermedades (diabetes mellitus, SIDA) y variaciones anatómicas (riñón pélvico, riñón en herradura) también pueden ser factores de riesgo de pionefrosis. Fiebre, escalofríos y dolor de costado son síntomas clínicos frecuentes. En el examen físico, una masa abdominal palpable puede estar asociada con el riñón hidronefrótico. El shock séptico y la muerte pueden ocurrir si el trastorno no se trata con cirugía urgente. Después de la fase aguda, la mayoría de los pacientes se tratan con nefrectomía. En este trabajo, compartimos la etiología, las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la pionefrosis a partir de los antecedentes de un caso de pionefrosis gigante en desarrollo debido a un cálculo renal, la causa más común de obstrucción del tracto urinario superior.
1. Introducción
La pionefrosis es una enfermedad que causa destrucción supurativa del parénquima renal. Si no se diagnostica a tiempo, puede empeorar rápidamente y causar la muerte del paciente con el desarrollo de shock séptico. Los hallazgos clínicos de los pacientes varían desde bacteriuria asintomática (15%) hasta sepsis. La fiebre, los escalofríos y el dolor de costado se observan con mayor frecuencia.
Las pruebas radiológicas como el ultrasonido( USG), la tomografía computarizada (TC), la urografía y la resonancia magnética (RM) se utilizan en el diagnóstico de la pionefrosis. Si el pus detectado como resultado de las investigaciones no se drena quirúrgicamente, los antibióticos pueden no ser muy eficaces. En este contexto, es apropiada la nefrostomía percutánea o abierta o la inserción de catéter ureteral. Sin embargo, la nefrectomía se puede considerar como una buena opción de tratamiento si el riñón contralateral está intacto en caso de un riñón dañado que ha perdido la mayoría de sus funciones .
2. Presentación del caso
Nuestro caso fue un varón de 65 años que sufre de dolor en el flanco izquierdo durante 4 años y desarrolló distensión abdominal hace 1 mes. La hidronefrosis izquierda fue encontrada por las investigaciones realizadas (Figura 1).
vista Preoperatoria del abdomen.
La TC de abdomen completo reveló un riñón derecho normal pero una masa quística de 13 × 24 × 34 cm de tamaño que incluía áreas calcificadas en la densidad quística, sin un componente sólido pero con múltiples septos delgados que llenaban completamente el abdomen y pasaban de la línea media a la derecha en la región renal izquierda. La paciente se sometió a nefrectomía radical con diagnóstico de riñón izquierdo no funcional debido a pionefrosis gigante causada por un cálculo (Figura 2).
Intraabdominal debido a la aparición de la izquierda pionefrosis durante la cirugía.
El informe de nuestro laboratorio de patología fue «hidronefrosis y pielonefritis crónica» (tejido renal terminal). El aspecto macroscópico fue material de nefrectomía de 1150 g de peso, 32 × 15 × 5 cm de tamaño y color marrón rosado, mostrando una nodularidad quística agrandada (Figura 3).
Macroscópicas de vista del riñón izquierdo.
Se retiraron dos cálculos de 1 cm de diámetro durante la operación. También se drenaron siete litros de material purulento (Figura 4). No se observó crecimiento en el bacilo resistente a los ácidos (ARA), el sitio de la herida y los cultivos de micobacterias tomados del líquido.
El 7 litros de quitarse líquido purulento.
3. Discusión
La pionefrosis es una enfermedad rara y las infecciones y obstrucciones del sistema urinario superior desempeñan un papel en su etiología. Existen múltiples agentes infecciosos(Escherichia coli, especies de Enterococos, Candida, Klebsiella, Proteus, etc.) en el grupo de infecciones y cálculos (cuerno de ciervo en 75%), bolas de levadura, tumores metastásicos (cáncer testicular, cáncer de colon, etc.), embarazo y obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) en el grupo de obstrucción. También puede aparecer como una complicación de cirugías urológicas pasadas y pielonefritis crónica.
La acumulación de exudado purulento en el sistema colector hidronefrótico y la formación de abscesos constituyen la fisiopatología de la pionefrosis . La pionefrosis gigante en nuestro caso se desarrolló sobre un fondo de pielonefritis crónica debido a obstrucción secundaria relacionada con cálculos, como se reporta en la literatura.
Los hallazgos clínicos de los pacientes varían desde bacteriuria asintomática (15%) hasta sepsis. La fiebre, los escalofríos y el dolor de costado se observan con mayor frecuencia. Rabii et al. se encontró dolor lumbar en el 70% de 14 casos de pionefrosis, junto con región lumbar dolorosa al examen en 5 casos y fiebre, escalofríos y piuria en todos los casos . La etiología fue identificada como litiasis urinaria en el 71% de los casos . St Lezin et al. se encontró nefrolitiasis en 17 de 23 casos de pionefrosis y se realizó nefrectomía en 5 casos . Nuestro paciente tenía dolor lumbar como síntoma, similar a la literatura, y la etiología podría ser una piedra. La piuria se observa con mucha frecuencia en la pionefrosis y a veces puede ser inespecífica. La bacteriuria, la fiebre, el dolor y la leucocitosis pueden estar ausentes en el 30% de los casos. No se observó crecimiento en ninguna de las culturas en nuestro caso.
USG y TC son los métodos generalmente utilizados para el diagnóstico de la pionefrosis. Sin embargo, la TC es más eficaz que la USG, ya que identifica la función renal, las causas de obstrucción (cálculos, fibrosis retroperitoneal, masas metastásicas, etc.), y patologías abdominales como la hidronefrosis mejor. Fultz et al. encontraron que la TC era un método de diagnóstico radiológico muy sensible en el estudio que realizaron en 17 casos de pionefrosis más hidronefrosis . También obtuvimos información diagnóstica con TC en nuestro caso.
Los antibióticos no tienen efecto en la pionefrosis a menos que el pus se drene quirúrgicamente. Por lo tanto, es necesaria la nefrostomía percutánea y la inserción de catéter uretral. Los estudios demuestran que el drenaje percutáneo es un método diagnóstico y terapéutico rápido, confiable y eficaz .
La nefrectomía radical puede ser el tratamiento preferido para un riñón que ha perdido la mayor parte de su función si el riñón contralateral es normal. Se ha encontrado que la nefrectomía tiene menos complicaciones en comparación con otros tratamientos . Se realizó nefrectomía primaria izquierda como tratamiento en nuestro caso. El paciente no tuvo complicaciones postoperatorias.
No encontramos ningún otro caso de pionefrosis de tamaño similar en la literatura. La pionefrosis gigante es rara ahora debido a los métodos de diagnóstico avanzados y al tratamiento médico y quirúrgico.
En conclusión, la pionefrosis debe diagnosticarse a tiempo y la cirugía debe realizarse inmediatamente. La nefrectomía radical todavía se puede considerar como un tratamiento potencial que es curativo. Sin embargo, el mejor tratamiento es detectar y tratar los cálculos que desempeñan un papel importante en la etiología.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.