DISCUSIÓN

Los niveles de folato sérico a menudo se obtienen al evaluar la anemia sin macrocitosis y la anemia con macrocitosis. También se obtienen con frecuencia en la evaluación del delirio y la demencia. Un estudio previo evaluó los niveles séricos de folato para pacientes hospitalizados y ambulatorios en anemia, demencia y estado mental alterado y encontró que solo el 0,4% de los resultados de folato sérico eran deficientes. En su estudio, las indicaciones para las pruebas de folato sérico fueron anemia o anemia macrocítica (60%) y demencia o estado mental alterado (30%).

Encontramos que las indicaciones para la prueba de folato sérico en pacientes hospitalizados y en pacientes de urgencias son diferentes de los estudios anteriores. La mayoría de las pruebas se realizaron para evaluar anemia sin macrocitosis (43,2%) o anemia con macrocitosis (13,2%). Se realizaron porcentajes más bajos para la evaluación del delirio (12,0%) o demencia (3,2%). Además, hubo múltiples indicaciones que no se han observado en estudios anteriores, incluyendo depresión, neuropatía periférica, desnutrición, pancitopenia y otros. Estos representaron el 28,0% de todas las indicaciones. Se desconoce la razón de la diferencia en las indicaciones en comparación con estudios anteriores, pero puede estar relacionada con nuestra cohorte de pacientes exclusivamente hospitalizados y de urgencias. Además, observamos una alta concurrencia de pruebas de folato sérico y vitamina B12, con un 85,2% de los niveles de folato sérico ordenados al mismo tiempo que los niveles de vitamina B12. Parece que las pruebas a menudo se ordenan juntas, incluso cuando la indicación sugiere que la vitamina B12 sola puede ser más apropiada, como la neuropatía periférica.

Encontramos que la deficiencia de folato sérico era rara, y solo se produjo en 2 de los 2093 resultados. Además, los deficientes resultados de folato sérico pueden haberse comprobado en busca de indicaciones inadecuadas. El primer resultado deficiente se observó como parte de un estudio de apoplejía en un paciente que no tomaba suplementos de ácido fólico. Las pautas actuales no recomiendan la prueba de folato sérico en pacientes con un nuevo accidente cerebrovascular. En el segundo caso de deficiencia, se realizó la prueba de folato sérico para la evaluación de la anemia macrocítica con un VCM de 119 fL. Aunque razonable, se trataba de un paciente alcohólico que presentaba sangrado gastrointestinal agudo ya con suplementos de ácido fólico y multivitamínicos y no adherencia conocida con estos suplementos. En ninguno de los dos casos se produjo un cambio en la gestión basado en el resultado deficiente.

Dada la baja tasa de deficiencia de folato sérico y la falta de cambios en el manejo en función de los resultados deficientes, concluimos que hay una baja utilidad de las pruebas de folato sérico para cualquier indicación en pacientes hospitalizados y de urgencias en países fortificados con ácido fólico. En base a estudios previos, y con el respaldo de nuestros resultados, no hay evidencia para verificar los niveles de folato en suero en delirio, demencia, neuropatía periférica, desnutrición o cualquiera de las otras indicaciones. Además, nuestros resultados demuestran una baja utilidad incluso en pacientes con anemia o anemia macrocítica.

La tasa de deficiencia de folato sérico en nuestro estudio fue significativamente menor que en estudios anteriores. Puede haber habido factores geográficos que condujeron a una menor prevalencia de deficiencia de folato en nuestra población de estudio. Nuestra cohorte incluyó pacientes hospitalizados y de urgencias, mientras que en estudios anteriores la mayoría de los pacientes fueron ambulatorios. Se sabe que los niveles de folato en suero pueden fluctuar rápidamente con una nutrición adecuada. Puede ser que nuestros pacientes recibieron nutrición en el hospital que corrigió los niveles de folato sérico antes de las pruebas de laboratorio.

Además de la baja utilidad de las pruebas de folato sérico, la carga por resultado deficiente en nuestro estudio (1 158,022) fue más de 100 veces mayor que la del estudio Robinson y Mladenovic ($1321). Incluso cuando se corrigió la variabilidad de los cargos hospitalarios utilizando el cargo de este último estudio, el cargo por prueba de folato sérico deficiente se mantuvo 50 veces más alto ($74,772). Esto implica que el aumento de la carga por resultado deficiente fue impulsado en parte por una disminución de la tasa de pruebas deficientes. La fortificación con ácido fólico es probablemente responsable de parte de la disminución. Sin embargo, creemos que otra fuente es el pedido excesivo de pruebas de folato sérico en pacientes sin indicaciones previamente aceptadas. Debido a que no se realizó ningún cambio en el manejo de los pacientes deficientes en nuestro estudio, la carga por resultado deficiente de folato sérico que cambió el manejo se acercó al infinito. Esto se compara con 9 9979 en el análisis de Robinson y Mladenovic.

El costo para el hospital de una prueba de folato sérico fue mucho menor que la carga, y se estimó en <$2093 por resultado deficiente. Debido a que las pruebas de folato sérico se realizan en un analizador de acceso aleatorio altamente automatizado que realiza miles de otras mediciones diarias, los costos de capital y mano de obra para cada prueba fueron muy inferiores a $0.50 combinados. Con la adición de los costos de reactivo, nuestro costo total para cada medición de folato sérico fue <$2.00. Es algo difícil extrapolar estos valores a otros hospitales, ya que los costos y cargos exactos son variables. Sin embargo, la utilidad excepcionalmente baja de las pruebas de folato sérico hace que los costos asociados con estas pruebas sean excesivos.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Realizamos nuestro estudio en una sola institución en un país con fortificación obligatoria con ácido fólico. Nuestros resultados pueden no ser generalizables a otras instituciones o poblaciones de pacientes, como los de países sin fortificación obligatoria con ácido fólico. Solo se revisaron 259 (12,4%) gráficos, y se determinaron indicaciones en el 93,6% de los gráficos, lo que puede haber causado que nuestra frecuencia varíe de la frecuencia real. Además, la baja tasa de resultados deficientes de folato sérico limitó nuestra capacidad de identificar asociaciones con la deficiencia. Una evaluación posterior de las variaciones geográficas de la deficiencia de folato sérico puede revelar tasas variables.

Concluimos que en los países fortificados con ácido fólico, la tasa de deficiencia de folato sérico es cada vez más rara, y el cargo a pacientes y pagadores por resultado deficiente es excepcionalmente alto. Además, las pruebas en nuestro estudio no cambiaron el manejo clínico, lo que hace que los costos asociados con estas pruebas sean un desperdicio. Se justifica una evaluación adicional de las pruebas de folato sérico en pacientes hospitalizados y de urgencias en países fortificados con ácido fólico; sin embargo, según nuestros resultados, la utilidad parece pobre para todas las indicaciones.