Literary review

the floor of the maxillary sinus extends either between necessary teeth or between individual roots in about half of population (10), creating elevations in the antral surface (common referred to ’hillocks’) (11) or ulokkeet ja root apices osaksi sinus. Näissä tapauksissa sinus-lattian paksuus pienenee huomattavasti. Tutkimus (12), jossa tehtiin tietokonepohjainen kolmiulotteinen rekonstruktio yläleuan poskiontelon morfologisten ja kliinisten ominaisuuksien selventämiseksi, osoitti, että suurin osa yläleuan poskiontelon takarajoista sijaitsi kolmannen poskihampaan ja yläleuan mukulaosuuden alueella (94%); muut sijaitsivat yläleuan toisen poskihampaan alueella (6%). Nämä anatomiset ominaisuudet suosivat yläleuan tuberositeetin ”heikkenemistä”.

radiologiset tutkimukset voivat auttaa myös leikkausta edeltävässä suunnittelussa mahdollisten komplikaatioiden välttämiseksi. Jos röntgenissä havaitaan suuri antrum, hampaan lohkeaminen ja yhden juuren poistaminen kerrallaan olisi sopiva tekniikka tuberositeettimurtuman välttämiseksi (13). Periapical röntgenkuvat ovat tavanomaisia, mutta paremmin yksityiskohtaisia röntgenkuvia ja ovat siksi varsin sopiva tähän tarkoitukseen. Lisäksi näiden röntgenkuvien avulla rakenteita voidaan tarkastella helpommin ennen minkään kirurgisen toimenpiteen suorittamista. Eräässä tällaisessa tutkimuksessa tehdyt panoraamaröntgenkuvat osoittivat, että poskiontelon juuriprojektiopituus oli tietokonetomografiakuvissa (CT) keskimäärin 2,1 kertaa suurempi kuin poskiontelon varsinainen juuriprojektiopituus (14). Tämä tulos selittyy panoraamaröntgenkuvan bidimensionaalisuudella ja esiintyy yleensä, kun sinus-syvennykset tunkeutuvat radiaalisen alueen sisään. Näissä tapauksissa panoraamaröntgenkuva näyttää merkittävän osan juuresta projisoituvan poskionteloon, kun taas CT osoittaa, että vain juuren apinen osa (48% panoraamaröntgenkuvauksessa mitatusta projektiosyvyydestä) (14) tunkeutuu poskionteloon, kun taas loput pysyvät mediaalisina/sivusuunnassa siihen. CT-ja cone-beam CT (CBCT) – menetelmiin olisi osallistuttava asianmukaisena röntgentutkimusmenetelmänä, jos muut röntgentutkimusmenetelmät eivät ole riittäviä (15). CT ja CBCT ratkaisevat panoraamaradiografian rajoitukset tarjoamalla monikanavaisia näkymiä yhtenäisellä pienellä suurennuksella. Sen haittoja ovat kuitenkin rajallinen saatavuus, korkeat kustannukset ja suuremmat säteilyannokset (16). Radiologinen tutkimus voi myös auttaa hammaslääkäriä selvittämään murtuman todellisen laajenemisen ja sitä kautta asianmukaisen hoidon murtuman kyseenalaisessa laajenemisessa. Kuvissa 1-3 on radiologisia todisteita yläleuan tuberositeettimurtumista CT: n koronaaliosioissa, CT: n aksiaaliosioissa ja kolmiulotteisessa tomografiassa.

yläleuan poskihampaiden hammaspoikkeamat voivat myös olla myötävaikuttavia, mukaan lukien hampaiden fuusio, hampaiden eristäminen, liiallinen puhkeaminen, ankyloosi, hyperkementoosi, krooninen periapinen infektio ja laajalti eriytyvät juuret (9). Cohen (1) kertoi mukulamurtumasta, joka tapahtui, kun kolmatta poskihammasta, jossa oli viisi juurta, poistettiin. Krooninen apical infektio vaikuttaa hampaan voi johtaa luun skleroosi ja tehdä tuberosity luun alttiimpia murtuma (1, 8, 9, 17). Vuonna 1962 Burland (18) raportoi 30 tällaisesta tapauksesta, joissa voima ei ollut tekijä ja joissa hampaan ja antrumin anatomiset ominaisuudet olivat tärkeimmät tekijät. Vain kolmessa tapauksessa oli merkkejä ankyloosista.

yhdessä tutkimuksessa (19) arvioitiin kvantitatiivisesti yläleuan ja alaleuan alveolaaristen ja tyviluiden tiheyttä. Yläleuassa alveolaarisen luun bukkaalinen kortikaalinen luuntiheys premolaarisella alueella osoittautui korkeimmaksi kaikista alveolaarisen luun mittauksista. Luuntiheys yläleuan tuberositeetissa oli alhaisin. Palataalisessa aivokuoren luussa tuberositeetti oli pienin luuntiheys, eikä tilastollisesti merkitsevää eroa muiden alueiden välillä voitu havaita. Yläleuan tyvikuoren luun, suurin luun tiheys oli havaittavissa koiran ja premolar alueilla, kun taas mukuloiden alue esitti alhaisin tiheys. Ei tilastollisesti merkitsevää eroa tiheyden alveolaarinen cancellous luun välillä etuhammas, koira, ja esisolaarinen alueilla voitiin tunnistaa; kuitenkin, yläleuan tuberosity ei näytä tilastollisesti merkitsevä alhainen tiheys. Tyvitumakkeessa luun tiheys yläleuan tuberositeetissa oli pienempi kuin muissa kohdissa. Näin ollen yläleuan tuberositeetin tiheys oli pienempi kuin kaikilla muilla paikoilla. Tämä voi tehdä tuberosity luun paremmin luxating hampaan, mutta voi myös aiheuttaa suuremman alttiuden murtua alle vähemmän kohdistetut voimat.

summana kirjallisuudessa lueteltuja etiologisia tekijöitä, jotka ovat aiheuttaneet ylähampaiden mukulamurtuman ylähammaslouhoksen aikana, ovat:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Jos näissä röntgenkuvissa näkyy jokin edellä luetelluista kohteista, on suositeltavaa, että hammashoitaja käyttää kuvantamismenetelmiä, jotka mahdollistavat rakenteiden katselun ilman päällekkäisyyksiä, kuten CT-tai CBCT-menetelmää, jotta voidaan tehdä parempi tutkimus ennen leikkausta.

on korostettava, että suukirurgin puoleen kääntyminen on tarpeen, jos tällaisia tapauksia todetaan yleishammaslääkäreillä, joilla ei ole kokemusta vähäisestä suukirurgiasta, tai heti, kun heillä on vaikeuksia, koska erikoislääkäri on todennäköisesti mukavampi ja kokeneempi ongelman hoidossa (13).

havaittuaan, että yläleuan tuberositeetti on murtunut, hammaslääkärin on I) keskeytettävä toimenpide, ennen kuin viereiset pehmytkudokset vahingoittuvat tahattomasti, ja II) määritettävä murtuman laajuus tunnustelemalla liikkuvaa fragmenttia (13).

Jos murtunut mukula on pieni, siinä on vain yksi tai kaksi hammasta, tai jos hammas on tulehtunut tai oireilee murtumahetkellä, Palasta ei saa jättää paikalleen. Tässä tapauksessa, koska luun säilyttäminen on vaikeaa (17, 20), ainoa käytettävissä oleva keino on poistaa poskihammas ja siihen liitetty mukulamaisuus (Kuva. 5) (8, 9). Jotkut kirjoittajat uskovat, että oireet hampaan uutetaan jatkuu tai että murtunut monimutkainen ei toipua, koska infektio, joka yleisesti asetetaan jälkeen tuberosity murtuma (8, 9).

kun paikalla on suuri luinen katkelma (Kuva. 6), voidaan noudattaa neljää toimenpidettä, riippuen lääkärin kokemuksesta ja kliinisestä tilanteesta.

ensin suositellaan, että poistosta luovutaan ja hammas poistetaan kirurgisesti juurisektiolla (20).

toiseksi hammaslääkäri voi yrittää irrottaa murtunutta mukulakiveä juurista. Yksi usein mainittu syy murtuneen mukulan säilyttämiseen on se, että sen poistaminen vaikeuttaa myöhempää hammasproteesin rekonstruktiota, vaikka tämä havainto on kyseenalaistettu joissakin tutkimuksissa (8). Yläleuan tuberositeettialueen alveolaarisen luun säilyminen voi myös tarjota paremman luullisen tuen myöhemmälle kuntoutukselle hammasimplanttien avulla.

hammas yritetään vääntää tai poistaa ja murtuneet palaset repivät limakalvoa (22). Vakavat kyyneleet voivat johtaa kudosten irtoamiseen ja suureen oroantraaliseen viestintään (OAC). Suuremmat palatiiniastiat voivat myös repeytyä, mikä johtaa huomattavaan verenhukkaan. Hampaan ja koko tuberositeetin leikkely (22) murtuman laajuuden ja palasen pelastumismahdollisuuksien tarkemman ymmärtämisen selvittämiseksi oli aikoinaan yleinen käytäntö. Jos käyttäjä kuitenkin nostaa suuren läpän, hänellä on myös riski poistaa verenkierron murtunut yläleuan tuberositeetti, varsinkin jos myös taustalla oleva luu ja kitalaen mucoperiosteum ovat repeytyneet (13). Ngeow (13) ehdotti, että hammas uutetaan on tarttunut pari molaarinen pihdit. Tällä tavalla murtunut tuberosity fragmentti stabiloidaan, ja terävä Coupland periosteal hissi työnnetään sitten distobuccal kohdunkaulan alueella hampaan ja käytetään erottamaan alveolaarinen luun segmentti juuret hampaan. Tämän toimenpiteen tarkoituksena on pitää jäljellä oleva luu kiinni periosteumissa niin, että se on jatkuvasti perfuusiossa ja kuolion mahdollisuus pienenee. Tekniikassa vältetään myös OAC: n sulkeminen mucoperiosteal-läpällä. Vascularized luu puristetaan sitten sinus viestintä alue (13).

kolmanneksi hammaslääkäri voi yrittää vakauttaa luun liikkuvaa osaa(liikkuvia osia) jäykällä kiinnitystekniikalla 4-6 viikon ajan ja myöhemmin yrittää poistaa hampaan (tai hampaat) kirurgisesti ilman pihtejä (8, 17). Alveolaaristen murtumien onnistunut hoito perustuu asianmukaiseen vähentämiseen, murtuneen segmentin uudelleen sijoittamiseen ja sen tyydyttävään vakauttamiseen. Voidaan käyttää joko suljettuja tai avoimia pelkistystekniikoita. Segmentti voidaan pitää koossa sopivalla ompeleella, jotta luun liitos voi tapahtua. Myös hampaan tilaa, sen hammasmassaa ja sen sijaintia okkluusiossa on hallittava. Hammas saattaa tarvita okklusaalista hiontaa estääkseen ennenaikaisen kosketuksen vastakkaiseen hampaaseen tai hampaisiin (23). On kiinnitettävä huomiota mahdolliseen yläleuan poskiontelon kanssa muodostettuun viestintään (8). Kun riittävä paranemista, lastan poistetaan, ja hammas on sectioned ja toimitetaan. Pihdinpoistoyritys olisi tässä vaiheessa erittäin harkitsematon ja aiheuttaisi hyvin todennäköisesti tuberositeetin taittumisen (8).

kuitenkin, jos hammas on tulehtunut tai oireilee tuberositeettimurtuman hetkellä, poistoa tulee jatkaa löysäämällä ienkalvosinta ja poistamalla mahdollisimman vähän luuta samalla, kun pyritään välttämään tuberositeetin irtoamista luukalvosta. Jos kiinnitetyn luun poistoyritys epäonnistuu ja tulehtunut hammas poistetaan kiinnittyneellä mukulalla, kudokset on suljettava vesitiiviillä ompeleilla, koska kliinistä OAC: ta ei ole välttämättä tapahtunut kunnolla. Kirurgi voi halutessaan siirtää alueen jälkeen 4-6 viikkoa paranemista ja leikkauksen antibioottihoidon. Jos hammas on oireenmukainen, mutta ei ole selvää merkkejä purulenssista tai infektiosta, kirurgi voi yrittää käyttää kiinni olevaa luuta autogeenisena siirteenä (24).

neljänneksi, kun suuri kappale on jo irronnut yläleuasta, Janaa ei välttämättä ole sijoitettu kunnolla uudelleen, koska primääristabilaatiota ei ehkä ole saavutettu (17). Yleisesti neuvotaan, että jos päätetään poistaa murtunut suuri mukulakoko, pehmytkudosliitteet on poistettava huolellisesti kovasta kudosfragmentista (9). Tämä pehmytkudos on tärkeää alueen asianmukaisen sulkemisen kannalta, jotta vältetään viereisten pehmytkudosten liiallinen veto.

kun suuren luisen fragmentin poistoa on mahdotonta välttää, potilaalle on annettava joitakin neuvoja. Tavallisten poiston jälkeisten ohjeiden lisäksi potilaita on myös neuvottava välttämään nenän niistämistä 2 viikon ajan, jotta oroantralin fisteli ei pääse kehittymään (1, 9, 13). Koska tuberosity murtumia liittyy yläleuan sinus, antibiootit, nenän dekongestantit, ja anti‐inflammatoriset analgeetit olisi määrättävä auttaa estämään kehitystä yläleuan poskiontelotulehdus. Potilasta on myös kehotettava olemaan huuhtelematta suutaan väkisin (1). Lisäksi potilaalle tulee kertoa, että vähäinen verenvuoto sieraimesta sairaalla puolella yhden tai 2 päivän ajan on yleinen haittavaikutus (1). Lyhyen leikkauksen jälkeen, poskionteloiden vaikuttaa puolella osoittaa lisääntynyt säteilykyky; kuitenkin, ellei infektion oireita kehittää, ei hoitoa tarvitaan (8). On suositeltavaa, että ompeleet poistetaan 2 viikon kuluttua ja että sairastuneen poskiontelon seurantaröntgenkuvia pyydetään 2 kuukauden kuluttua sen määrittämiseksi, onko parantuminen tapahtunut tyydyttävästi vai ei (1).

joitakin komplikaatioita voi esiintyä murtuneen yläleuan tuberositeetin poistossa. Mukulan poistaminen todennäköisesti lisää tulevien hammasproteesien (1, 13) vaikeutta ja saattaa myös vaikeuttaa myöhempää kuntoutusta hammasimplanteilla.

myös yläleuan poskiontelon ja suuontelon välistä viestintää voi esiintyä. Yläleuan sinus saavuttaa suurimman kokonsa aikana kolmannen vuosikymmenen elämän (25); Näin ollen, esiintyvyys OAC suukirurgiassa on yleisesti korkeampi jälkeen kolmannen vuosikymmenen elämän. Tämäntyyppistä viestintää voi tapahtua myös murtuneen yläleuan mukulasuonen poistamisen jälkeen, jos asianmukaisia toimenpiteitä ei toteuteta. Vaikka <5 mm läpimitaltaan pienemmät viat voivat sulkeutua itsestään, suuremmat viestiyhteydet vaativat yleensä kunnollisen kirurgisen sulkemisen (26). Tekniikoita, jotka ovat erityisen hyödyllisiä tuberositeettialueen vikojen korjaamisessa, on kuvattu aiemmassa kirjallisuudessa (27, 28). Jos viestintä ei ole diagnosoitu ja hallinnoi oikein, on olemassa suuri riski kehittää epiteelin pysyvä oroantral fisteli, ja yläleuan poskiontelotulehdus sitten tulee yleinen komplikaatio (26).

kuurous, kaikkein pelottavin komplikaatio, voi johtua myös tuberositeettimurtumasta. Cattlin (7) kertoi, että yläleuan tuberositeettimurtuman jälkeen kuurous tapahtui lentoliskon hamuluksen ja tensori veli Palatinen katkeamisesta, mikä puolestaan romahdutti korvatorven putken aukon. Potilas kärsi myös pysyvästi rajoittuneista alaleuan liikkeistä lentoliskojen lihasten ja nivelsiteiden katkeamisen vuoksi.