Literature review

Der Boden der Kieferhöhle erstreckt sich entweder zwischen benachbarten Zähnen oder zwischen einzelnen Wurzeln in etwa der Hälfte der Bevölkerung (10), wodurch Erhebungen in der antralen Oberfläche (allgemein als ‚Hügel‘ bezeichnet) (11) oder Vorsprünge der wurzelspitzen in den Sinus. In diesen Fällen ist die Dicke des Sinusbodens deutlich reduziert. Eine Studie (12), die eine computergestützte dreidimensionale Rekonstruktion zur Klärung der morphologischen und klinischen Merkmale der Kieferhöhle durchführte, zeigte, dass die meisten posterioren Grenzen der Kieferhöhle innerhalb des dritten Molaren und der Tuberositas maxillaris lagen (94%); Die anderen befanden sich im Bereich des zweiten Molaren Maxillars (6%). Diese anatomischen Merkmale begünstigen die Schwächung der Tuberositas maxillaris. Radiologische Untersuchungen können auch bei der präoperativen Planung helfen, um mögliche Komplikationen zu vermeiden. Wenn eine Röntgenaufnahme vor der Extraktion das Vorhandensein eines großen Antrums zeigt, wäre das Schneiden des Zahns und das Entfernen jeweils einer Wurzel die geeignete Technik, um eine Tuberositas-Fraktur zu vermeiden (13). Periapikale Röntgenaufnahmen sind konventionelle, aber detailliertere Röntgenaufnahmen und daher für dieses Mittel gut geeignet. Darüber hinaus können mit diesen Röntgenaufnahmen die Strukturen vor der Durchführung eines chirurgischen Eingriffs leichter betrachtet werden. Panoramaröntgenaufnahmen in einer solchen Studie zeigten, dass die Wurzelprojektionslänge in der Kieferhöhlenhöhle im Durchschnitt 2,1-mal größer war als die tatsächliche Wurzelprotrusionslänge in den Sinus in Computertomographie (CT) -Bildern (14). Dieses Ergebnis wird durch die Bidimensionalität des Panoramaröntgenbildes erklärt und tritt tendenziell auf, wenn Sinusausnehmungen in den interradikulären Bereich eindringen. In diesen Fällen zeigt das Panorama-Röntgenbild, dass ein signifikanter Teil der Wurzel in den Sinus hineinragt, während das CT zeigt, dass nur der apikale Teil der Wurzel (48% der gemessenen Projektionstiefe im Panorama-Röntgenbild) (14) in den Sinus eindringt, während der Rest medial / lateral bleibt. CT und Kegelstrahl-CT (CBCT) sollten als geeignete Radiographietechnik eingesetzt werden, wenn andere radiographische Methoden unzureichend sind (15). CT und CBCT lösen die Einschränkungen der Panoramaröntgenaufnahme, indem sie multiplanare Ansichten mit gleichmäßiger geringer Vergrößerung bereitstellen. Zu den Nachteilen zählen jedoch die begrenzte Verfügbarkeit, hohe Kosten und höhere Strahlendosen (16). Die radiologische Untersuchung kann dem Zahnarzt auch dabei helfen, die tatsächliche Ausdehnung der Fraktur und damit die richtige Behandlung bei fragwürdiger Ausdehnung der Fraktur zu bestimmen. Die Abbildungen 1-3 zeigen radiologische Hinweise auf Oberkiefertuberositätsfrakturen in CT-Koronalschnitten, CT-Axialschnitten und dreidimensionaler Tomographie.

Zahnanomalien der Oberkiefermolaren können ebenfalls dazu beitragen, einschließlich Zahnfusion, Zahnisolation, Übereruption, Ankylose, Hypercementose, chronische periapikale Infektion und stark divergierende Wurzeln (9). Cohen (1) berichtete über einen Fall von Tuberositas-Fraktur, der auftrat, als die Extraktion eines dritten Molaren mit fünf Wurzeln durchgeführt wurde. Eine chronische apikale Infektion des betroffenen Zahnes kann zu Knochensklerose führen und den Tuberositasknochen anfälliger für Frakturen machen (1, 8, 9, 17). 1962 berichtete Burland (18) über 30 solcher Fälle, bei denen die Kraft kein Faktor war und bei denen die anatomischen Merkmale des Zahns und des Antrums die Hauptfaktoren waren. In nur drei Fällen gab es Hinweise auf eine Ankylose.

Eine Studie (19) untersuchte quantitativ die Dichte der Alveolar- und Basalknochen des Oberkiefers und des Unterkiefers. Im Oberkiefer erwies sich die bukkale kortikale Knochendichte des Alveolarknochens im Prämolarenbereich als die höchste aller Messungen des Alveolarknochens. Die Knochendichte an der Tuberositas maxillaris war am niedrigsten. In Bezug auf den palatinalen kortikalen Knochen wies die Tuberositas die niedrigste Knochendichte auf, und es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den anderen Bereichen beobachtet werden. Im basalen kortikalen Oberkieferknochen zeigte sich die höchste Knochendichte im Eckzahn- und Prämolarenbereich, während der Tuberositätenbereich die niedrigste Dichte aufwies. Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied in der Dichte des spongiösen Alveolarknochens zwischen Schneidezahn, Eckzahn und Prämolar identifiziert werden; Die Oberkiefertuberosität zeigte jedoch eine statistisch signifikante niedrige Dichte. Für den basalen spongiösen Knochen war die Knochendichte an der Tuberositas maxillaris niedriger als an anderen Stellen. Somit war die Dichte an der Tuberositas maxillaris geringer als an allen anderen Stellen. Dies kann den Tuberositasknochen besser für die Luxation eines Zahns machen, kann aber auch eine höhere Bruchanfälligkeit bei geringeren aufgebrachten Kräften verursachen.

In der Summe umfassen die in der Literatur aufgeführten ätiologischen Faktoren, die für eine Fraktur der Oberkiefertuberkulose während der Extraktion des oberen Molaren verantwortlich sind:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Wenn eines der oben aufgeführten Elemente auf diesen Röntgenaufnahmen angezeigt wird, wird empfohlen, dass der Zahnarzt bildgebende Verfahren verwendet, mit denen Strukturen ohne Überlappung betrachtet werden können, z. B. CT oder CBCT, damit eine bessere präoperative Studie durchgeführt werden kann.

Es sollte betont werden, dass eine Überweisung an einen Oralchirurgen notwendig ist, wenn solche Fälle von allgemeinen Zahnärzten gefunden werden, die keine Erfahrung mit kleineren oralchirurgischen Eingriffen haben, oder sobald sie Schwierigkeiten haben, da sich ein Spezialist höchstwahrscheinlich wohler fühlt und mehr Erfahrung im Umgang mit dem Problem hat (13).

Wenn der Zahnarzt feststellt, dass eine Tuberositas maxillaris gebrochen ist, muss er (i) den Eingriff abbrechen, bevor eine unbeabsichtigte Verletzung der angrenzenden Weichteile auftritt, und (ii) das Ausmaß der Fraktur durch Abtasten des beweglichen Fragments (13) bestimmen.

Wenn die gebrochene Tuberositas klein ist, mit nur einem oder zwei Zähnen, oder wenn der Zahn zum Zeitpunkt der Fraktur infiziert oder symptomatisch ist, darf das Fragment nicht in situ belassen werden. In diesem Fall besteht wegen der Schwierigkeit, den Knochen (17, 20) zu halten, die einzige verfügbare Möglichkeit darin, den Molaren zusammen mit der anhaftenden Tuberositas zu entfernen (Abb. 5) (8, 9). Einige Autoren glauben, dass die Symptome des zu extrahierenden Zahns anhalten oder dass sich der gebrochene Komplex aufgrund einer Infektion, die häufig nach einer Tuberositas-Fraktur einsetzt, nicht erholt (8, 9).

Wenn ein großes Knochenfragment vorhanden ist (Abb. 6) können vier Verfahren befolgt werden, abhängig von der Erfahrung des Arztes und der klinischen Situation.

Zunächst wird empfohlen, die Extraktion abzubrechen und den Zahn mittels Wurzelschnitt (20) operativ zu entfernen.

Zweitens kann der Zahnarzt versuchen, die gebrochene Tuberositas von den Wurzeln zu lösen. Ein häufig angegebener Grund für die Erhaltung der gebrochenen Tuberositas ist, dass ihre Entfernung die spätere Prothesenrekonstruktion erschwert, obwohl dieser Befund in einigen Studien in Frage gestellt wurde (8). Die Erhaltung des Alveolarknochens im Bereich der Tuberositas maxillaris kann auch eine bessere knöcherne Unterstützung für die spätere Rehabilitation durch Zahnimplantate bieten. Versuche, den Zahn zu verdrehen oder zu entfernen, und gebrochene Fragmente reißen die Schleimhaut (22). Starke Tränen können zu einer Ablösung des Gewebes und einer großen oroantralen Kommunikation (OAC) führen. Die größeren Gaumengefäße können ebenfalls reißen, was zu einem erheblichen Blutverlust führt. Das Herausschneiden des Zahns und der gesamten Tuberositas (22), um das Ausmaß der Fraktur und die Chancen, das Fragment zu retten, genauer zu verstehen, war einst gängige Praxis. Durch das Anheben eines großen Lappens läuft der Bediener jedoch auch Gefahr, die gebrochene Oberkiefertuberosität von ihrer Blutversorgung zu befreien, insbesondere wenn auch der darunter liegende Knochen und das Mukoperiost des Gaumens gerissen sind (13). Ngeow (13) schlug vor, den zu extrahierenden Zahn mit einer Backenzange zu greifen. Auf diese Weise wird das gebrochene Tuberositätenfragment stabilisiert, und ein scharfer periostaler Coupland-Elevator wird dann in den distobukkalen zervikalen Bereich des Zahns eingeführt und verwendet, um das Alveolarknochensegment von den Zahnwurzeln zu trennen. Der Grund für dieses Verfahren besteht darin, den verbleibenden Knochen am Periost zu befestigen, damit er kontinuierlich perfundiert und die Wahrscheinlichkeit einer Nekrose verringert wird. Die Technik vermeidet auch die Notwendigkeit, die OAC mit einem mukoperiostalen Lappen zu schließen. Der vaskularisierte Knochen wird dann in den Sinuskommunikationsbereich (13) komprimiert. Drittens kann der Zahnarzt, sofern eine ausreichende periostale Befestigung aufrechterhalten wurde, versuchen, den beweglichen Teil (die beweglichen Teile) des Knochens unter Verwendung einer starren Fixierungstechnik für 4-6 Wochen zu stabilisieren, und später versuchen, den Zahn (oder die Zähne) chirurgisch zu entfernen) ohne die Verwendung einer Pinzette (8, 17). Die erfolgreiche Behandlung von Alveolarfrakturen basiert auf der richtigen Reduktion, der Reposition des gebrochenen Segments und seiner zufriedenstellenden Stabilisierung. Es können entweder geschlossene oder offene Reduktionstechniken verwendet werden. Das Segment kann durch entsprechendes Vernähen zusammengehalten werden, damit eine Knochenverbindung stattfinden kann. Der Zustand des Zahns, seine Zahnpulpa und seine Position in der Okklusion müssen ebenfalls verwaltet werden. Der Zahn muss möglicherweise okklusal geschliffen werden, um einen vorzeitigen Kontakt mit dem oder den gegenüberliegenden Zähnen (23) zu verhindern. Die Kommunikation mit der Kieferhöhle (8) muss beachtet werden. Nach ausreichender Heilung wird die Schiene entfernt und der Zahn wird geschnitten und geliefert. Ein Versuch einer Zangenextraktion wäre an dieser Stelle am unvorsichtigsten und würde sehr wahrscheinlich die Refraktur der Tuberositas verursachen (8).

Wenn der Zahn jedoch zum Zeitpunkt der Tuberositas-Fraktur infiziert oder symptomatisch ist, sollte die Extraktion fortgesetzt werden, indem die Zahnfleischmanschette gelockert und so wenig Knochen wie möglich entfernt wird, während versucht wird, die Trennung der Tuberositas vom Periost zu vermeiden. Wenn der Versuch, den anhaftenden Knochen zu entfernen, nicht erfolgreich ist und der infizierte Zahn mit der anhaftenden Tuberositas entfernt wird, sollten die Gewebe mit wasserdichten Nähten verschlossen werden, da eine klinische OAC möglicherweise nicht ordnungsgemäß aufgetreten ist. Der Chirurg kann den Bereich nach 4-6 Wochen Heilung und postoperativer Antibiotikatherapie transplantieren. Wenn der Zahn symptomatisch ist, aber keine offensichtlichen Anzeichen einer Purulenz oder Infektion vorliegen, kann der Chirurg versuchen, den anhaftenden Knochen als autogenes Transplantat zu verwenden (24). Viertens, wenn ein großes Fragment bereits vom Oberkiefer gelöst ist, kann das Segment in einigen Fällen nicht richtig repositioniert werden, da die Primärstabilisierung möglicherweise nicht erreicht wurde (17). Es wird allgemein empfohlen, dass, wenn eine Entscheidung getroffen wird, die gebrochene große Tuberositas zu entfernen, die Weichteilansätze vorsichtig vom Hartgewebefragment entfernt werden sollten (9). Dieses Weichgewebe ist wichtig für den ordnungsgemäßen Verschluss der Region, um eine übermäßige Traktion benachbarter Weichteile zu vermeiden.

Wenn die Entfernung eines großen Knochenfragments nicht zu vermeiden ist, müssen den Patienten einige Ratschläge gegeben werden. Zusätzlich zu den üblichen Anweisungen nach der Extraktion müssen die Patienten auch darauf hingewiesen werden, dass sie sich 2 Wochen lang nicht die Nase putzen sollten, um die Entwicklung einer oroantralen Fistel zu verhindern (1, 9, 13). Da Tuberositasfrakturen die Kieferhöhle betreffen, sollten Antibiotika, abschwellende Nasensprays und entzündungshemmende Analgetika verschrieben werden, um die Entwicklung einer Kieferhöhlenentzündung zu verhindern. Dem Patienten sollte auch geraten werden, seinen Mund nicht gewaltsam auszuspülen (1). Darüber hinaus sollte der Patient darauf hingewiesen werden, dass leichte Blutungen aus dem Nasenloch auf der betroffenen Seite für einen oder 2 Tage eine häufige Nebenwirkung sind (1). Während einer kurzen postoperativen Phase zeigt die Kieferhöhle der betroffenen Seite eine erhöhte Röntgenopazität; Wenn sich jedoch keine Infektionssymptome entwickeln, ist keine Behandlung erforderlich (8). Es ist ratsam, die Nähte nach 2 Wochen zu entfernen und nach 2 Monaten Röntgenaufnahmen des betroffenen Sinus anzufordern, um festzustellen, ob die Heilung zufriedenstellend verlaufen ist oder nicht (1).

Einige Komplikationen können bei der Entfernung der gebrochenen Tuberositas maxillaris auftreten. Die Entfernung einer Tuberositas wird höchstwahrscheinlich die Schwierigkeit zukünftiger Prothesenbeschläge erhöhen (1, 13) und kann auch eine spätere Rehabilitation mit Zahnimplantaten erschweren.

Es kann auch zu einer Kommunikation zwischen der Kieferhöhle und der Mundhöhle kommen. Die Kieferhöhle erreicht ihre größte Größe im dritten Lebensjahrzehnt (25); Folglich ist die Inzidenz von OAC in der Oralchirurgie nach dem dritten Lebensjahrzehnt häufig höher. Diese Art der Kommunikation kann auch nach der Entfernung der gebrochenen Tuberositas maxillaris auftreten, wenn keine geeigneten Maßnahmen ergriffen werden. Obwohl kleinere Defekte von <5 mm Durchmesser spontan schließen können, erfordern größere Defekte im Allgemeinen einen ordnungsgemäßen chirurgischen Verschluss (26). Techniken, die bei der Korrektur von Defekten im Tuberositätenbereich besonders nützlich sind, wurden in der Vorliteratur beschrieben (27, 28). Wenn die Krankheit nicht richtig diagnostiziert und behandelt wird, besteht ein hohes Risiko, eine epithelialisierte permanente oroantrale Fistel zu entwickeln, und die Sinusitis maxillaris wird dann zu einer vorherrschenden Komplikation (26).

Taubheit, die beängstigendste Komplikation, kann auch aufgrund einer Tuberositas-Fraktur auftreten. Cattlin (7) berichtete, dass nach einer Fraktur der Tuberositas maxillaris Taubheit durch die Störung des Pterygoid hamulus und des Tensor veli palatine auftrat, wodurch wiederum die Öffnung der Eustachischen Röhre kollabierte. Der Patient litt auch unter permanenten eingeschränkten Unterkieferbewegungen aufgrund der Störung der Pterygoidmuskeln und Bänder.