Literatuur

De bodem van de kaakholte strekt zich uit tussen de aangrenzende tanden of tussen wortels in ongeveer de helft van de bevolking (10), het maken van verhogingen in de antral oppervlak (meestal aangeduid als ‘de heuvels’) (11) of uitstulpingen van de wortel apices in de sinus. In deze gevallen wordt de dikte van de sinusvloer aanzienlijk verminderd. Een studie (12) die een computergebaseerde driedimensionale reconstructie uitvoerde om de morfologische en klinische kenmerken van de maxillaire sinus te verduidelijken toonde aan dat de meeste posterieure grenzen van de maxillaire sinus zich in de derde Molaire en maxillaire tuberositeitgebieden bevonden (94%); de andere lagen in het maxillaire tweede Molaire gebied (6%). Deze anatomische kenmerken bevorderen de ‘verzwakking’ van de maxillaire tuberositeit.

radiologische onderzoeken kunnen ook helpen bij preoperatieve planning, in een poging om mogelijke complicaties te voorkomen. Indien een röntgenfoto van de preextractie de aanwezigheid van een groot antrum aan het licht brengt, zou het indelen van de tand en het verwijderen van één wortel per keer de geschikte techniek zijn om een knobbelbreuk te voorkomen (13). Periapicale röntgenfoto ’s zijn conventionele, maar beter gedetailleerde röntgenfoto’ s en zijn daarom zeer geschikt voor dit middel. Bovendien kunnen met deze röntgenfoto ‘ s de structuren gemakkelijker worden bekeken voordat een chirurgische ingreep wordt uitgevoerd. Panoramische röntgenfoto ‘ s in een dergelijke studie illustreerden dat de lengte van de wortelprojectie in de maxillaire sinusholte gemiddeld 2,1 keer groter bleek te zijn dan de werkelijke lengte van de wortelprojectie in de sinus in computertomografie (CT) beelden (14). Dit resultaat wordt verklaard door de bidimensionaliteit van de panoramische radiografie en treedt meestal op wanneer sinusuitgangen het interradiculaire gebied binnendringen. In deze gevallen zal de panoramische radiograaf een significant deel van de wortel laten zien dat in de sinus projecteert, terwijl de CT zal laten zien dat alleen het apicale deel van de wortel (48% van de gemeten projectiediepte in de panoramische radiograaf) (14) de sinus binnendringt, terwijl de rest er mediaal/laterale aan blijft. CT en cone-beam CT (CBCT) dienen deel te nemen als geschikte radiografische techniek wanneer andere radiografische methoden ontoereikend zijn (15). De CT en CBCT lossen de beperkingen van de panoramische radiograaf op door multiplanaire weergaven te bieden met een uniforme lage vergroting. De nadelen hiervan zijn echter beperkte beschikbaarheid, hoge kosten en hogere stralingsdoses (16). Het radiologisch onderzoek kan ook helpen bij het bepalen van de werkelijke uitbreiding van de fractuur en daarom de juiste behandeling in geval van twijfelachtige uitbreiding van de fractuur. Figuur 1-3 toont radiologisch bewijs van maxillaire tuberositeit fracturen in CT coronale secties, CT axiale secties, en driedimensionale tomografie, respectievelijk.

Tandafwijkingen van de maxillaire kiezen kunnen ook bijdragen, waaronder tandfusie, tandisolatie, overeruptie, ankylose, hypercementose, chronische periapicale infectie en sterk uiteenlopende wortels (9). Cohen (1) rapporteerde een geval van tuberositeitsfractuur die optrad toen de extractie van een derde kies met vijf wortels werd uitgevoerd. Een chronische apicale infectie van de aangetaste tand kan resulteren in bot sclerose en maken de tuberositeit bot gevoeliger voor breuk (1, 8, 9, 17). In 1962 rapporteerde Burland (18) 30 van dergelijke gevallen, waarbij kracht geen factor was en waarbij de anatomische kenmerken van de tand en het antrum de belangrijkste factoren waren. In slechts drie gevallen was er enig bewijs van ankylose.

in één studie (19) werd de dichtheid van de alveolaire en basale botten van de bovenkaak en de onderkaak kwantitatief beoordeeld. In de bovenkaak bleek de buccale corticale botdichtheid van het alveolaire bot in het premolaire gebied de hoogste van alle metingen van het alveolaire bot te zijn. Botdichtheid bij de maxillaire tuberositeit was het laagst. Wat het palatale corticale bot betreft, vertoonde de tuberositeit de laagste botdichtheid en kon geen statistisch significant verschil tussen de andere gebieden worden waargenomen. In het maxillaire basale corticale bot was de hoogste botdichtheid duidelijk in de honden-en premolaire gebieden, terwijl het tuberositeitgebied de laagste dichtheid vertoonde. Er kon geen statistisch significant verschil in dichtheid van het alveolaire cancellous bot tussen de snijtand, de hond en de premolaire gebieden worden geïdentificeerd; de maxillaire tuberositeit vertoonde echter een statistisch significante lage dichtheid. Voor het basale cancellous bot was de botdichtheid bij de maxillaire tuberositeit lager dan die op andere plaatsen. Zo was de dichtheid bij de maxillaire tuberositeit lager dan die op alle andere plaatsen. Dit kan de tuberositeit bot beter voor het luxeren van een tand, maar kan ook leiden tot een hogere gevoeligheid voor breuk onder lagere uitgeoefende krachten.

samengevat zijn de in de literatuur vermelde etiologische factoren die verantwoordelijk zijn voor een gebroken kaakbol tijdens de bovenste Molaire extractie onder meer:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Als een van de hierboven genoemde items op deze röntgenfoto ‘ s verschijnt, wordt aanbevolen dat de tandheelkundige professional beeldvormingsmethoden gebruikt die het mogelijk maken om structuren te bekijken zonder overlapping, zoals CT of CBCT, zodat een betere preoperatieve studie kan worden uitgevoerd.

Er dient te worden benadrukt dat een verwijzing naar een kaakchirurg noodzakelijk is indien dergelijke gevallen worden vastgesteld door algemene tandartsen die geen ervaring hebben met kleine kaakchirurgie, of zodra zij moeilijkheden ondervinden, aangezien een specialist het probleem hoogstwaarschijnlijk gemakkelijker en meer ervaren heeft (13).

wanneer de tandarts ontdekt dat een kaakklerositeit is gebroken, moet hij (i) de procedure stopzetten voordat de aangrenzende zachte weefsels onbedoeld worden beschadigd en (ii) de omvang van de fractuur bepalen door het mobiele fragment te palperen (13).

indien de tuberositeit van de tand klein is, met slechts één of twee tanden, of indien de tand geïnfecteerd of symptomatisch is op het moment van de breuk, mag het fragment niet in situ worden achtergelaten. In dit geval, vanwege de moeilijkheid in het proberen om het bot te behouden (17, 20), de enige beschikbare toevlucht is om de kies te verwijderen samen met de bijgevoegde tuberositeit (Fig. 5) (8, 9). Sommige auteurs geloven dat de symptomen van de tand te worden geëxtraheerd zal blijven of dat het gebroken complex niet zal herstellen als gevolg van infectie, die meestal sets in na een tuberosity fractuur (8, 9).

wanneer een groot benig fragment aanwezig is (Fig. 6), kunnen vier procedures worden gevolgd, afhankelijk van de ervaring van de arts en de klinische situatie.

Ten eerste wordt aanbevolen de extractie te staken en de tand chirurgisch te verwijderen door middel van wortelscheiding (20).

ten tweede kan de tandarts proberen de gebroken tuberositeit van de wortels los te maken. Een vaak genoemde reden voor het behoud van de gebroken tuberositeit is dat de verwijdering ervan latere prothese reconstructie moeilijk maakt, hoewel deze bevinding in sommige studies ter discussie is gesteld (8). Het behoud van het alveolaire bot in de maxillaire tuberositeit gebied kan ook een betere osseous ondersteuning voor latere revalidatie door tandheelkundige implantaten.

pogingen om de tand en gebroken fragmenten te verdraaien of te verwijderen zullen het slijmvlies scheuren (22). Ernstige tranen kunnen leiden tot sloughing van de weefsels en een grote oroantrale communicatie (OAC). De grotere palatinevaten kunnen ook scheuren, wat resulteert in aanzienlijk bloedverlies. Het ontleden van de tand en de volledige tuberositeit (22), in een poging om de omvang van de breuk en de kans op het redden van het fragment nauwkeuriger te begrijpen, was ooit gebruikelijk. Echter, door het verhogen van een grote flap, de operator loopt ook het risico van het strippen van de gebroken maxillaire tuberositeit van zijn bloedtoevoer, vooral als het onderliggende bot en het mucoperiosteum van het gehemelte ook worden gescheurd (13). Ngeow (13) stelde voor dat de te halen tand moet worden gegrepen met een paar Kies tang. Op deze manier wordt de gebroken tuberositeit fragment gestabiliseerd, en een scherpe Coupland periosteale lift wordt dan ingebracht in de distobuccale cervicale gebied van de tand en gebruikt om het alveolaire bot segment te scheiden van de wortels van de tand. De reden voor deze procedure is om de resterende bot bevestigd aan het periosteum te houden, zodat het continu geperfundeerd en de kans op necrose zal worden verminderd. De techniek vermijdt ook de noodzaak om de OAC met een mucoperiosteal flap te sluiten. Het vasculariseerde bot wordt vervolgens samengeperst in het sinuscommunicatiegebied (13).

ten derde kan de tandarts, mits voldoende periostale hechting is gehandhaafd, gedurende 4-6 weken proberen het(de) mobiele deel (Delen) van het bot te stabiliseren met behulp van een rigide fixatietechniek en later proberen de tand (of tanden) operatief te verwijderen zonder een tang te gebruiken (8, 17). De succesvolle behandeling van alveolaire fracturen is gebaseerd op een goede reductie, de herpositionering van het gebroken segment en de bevredigende stabilisatie ervan. Zowel gesloten als open reductietechnieken kunnen worden gebruikt. Het segment kan door passende hechtingen bij elkaar worden gehouden om botverbinding mogelijk te maken. De toestand van de tand, de tandpulp en de locatie in occlusie moeten ook worden beheerd. De tand kan occlusaal malen nodig om voortijdig contact met de tegengestelde tand of tanden te voorkomen (23). Er moet aandacht worden besteed aan elke communicatie met de maxillaire sinus (8). Na adequate genezing wordt de spalk verwijderd en wordt de tand verdeeld en afgeleverd. Een poging tot het extraheren van een tang zou op dit moment zeer onvoorzichtig zijn en zeer waarschijnlijk de breking van de tuberositeit veroorzaken (8).

indien de tand echter geïnfecteerd is of symptomatisch is op het moment van een tuberositeitsbreuk, moet de extractie worden voortgezet door de tandvleesband los te maken en zo weinig mogelijk bot te verwijderen, terwijl wordt getracht te voorkomen dat de tuberositeit van het periosteum wordt gescheiden. Als de poging om het aangehechte bot te verwijderen niet succesvol is en de geïnfecteerde tand wordt verwijderd met de aangehechte tuberositeit, moeten de weefsels worden gesloten met waterdichte hechtingen, omdat een klinische OAC mogelijk niet goed heeft plaatsgevonden. De chirurg kan ervoor kiezen om het gebied te transplanteren na 4-6 weken van genezing en postoperatieve antibiotische therapie. Als de tand symptomatisch is, maar er geen duidelijke tekenen van purulentie of infectie zijn, kan de chirurg proberen om het bijgevoegde bot te gebruiken als een autogene graft (24).

Ten vierde kan het voorkomen dat, wanneer een groot fragment reeds van de bovenkaak is losgemaakt, het segment in sommige gevallen niet goed wordt verplaatst, omdat de primaire stabilisatie niet is bereikt (17). Gewoonlijk wordt geadviseerd dat, indien wordt besloten de grote tuberositeit van het gebroken weefsel te verwijderen, de weke delen voorzichtig van het harde weefselfragment moeten worden verwijderd (9). Dit zachte weefsel is belangrijk voor de juiste sluiting van het gebied om overmatige tractie van aangrenzende zachte weefsels te voorkomen.

wanneer het verwijderen van een groot benig fragment niet te vermijden is, moet enig advies aan patiënten worden gegeven. Naast de gebruikelijke postextractie instructies, patiënten moeten ook worden geadviseerd dat ze moeten voorkomen snuit hun neus gedurende 2 weken om te helpen voorkomen dat een oroantrale fistel ontwikkelen (1, 9, 13). Aangezien de tuberositeitsbreuken de maxillaire sinus impliceren, zouden de antibiotica, nasale decongestiva, en anti‐inflammatory pijnstillende middelen moeten worden voorgeschreven om de ontwikkeling van maxillaire sinusitis te helpen verhinderen. De patiënt moet ook worden geadviseerd zijn mond niet met geweld te spoelen (1). Bovendien moet de patiënt erop worden gewezen dat een lichte bloeding uit het neusgat aan de aangedane zijde gedurende één of twee dagen een veel voorkomende bijwerking is (1). Gedurende een korte postoperatieve periode zal de maxillaire sinus van de aangetaste zijde een verhoogde radiopaciteit vertonen; echter, tenzij symptomen van infectie zich ontwikkelen, is geen behandeling vereist (8). Het is raadzaam de hechtingen na 2 weken te verwijderen en na 2 maanden vervolgfoto ‘ s van de aangetaste sinus te vragen om vast te stellen of de genezing al dan niet naar tevredenheid heeft plaatsgevonden (1).

sommige complicaties kunnen optreden bij het verwijderen van de gebroken kaakbol. Het verwijderen van een tuberositeit zal hoogstwaarschijnlijk de moeilijkheid van toekomstige prothese fittingen verhogen (1, 13) en kan ook een latere revalidatie met tandheelkundige implantaten moeilijker maken.

communicatie tussen de maxillaire sinus en de mondholte kan ook voorkomen. De maxillaire sinus bereikt zijn grootste grootte tijdens het derde decennium van het leven (25); bijgevolg, is de weerslag van OAC in mondelinge chirurgie algemeen hoger na het derde decennium van het leven. Dit type communicatie kan ook optreden na het verwijderen van de gebroken kaakbol indien geen passende maatregelen worden genomen. Hoewel kleinere defecten met een diameter van <5 mm spontaan kunnen sluiten, vereisen grotere communicaties over het algemeen een goede chirurgische sluiting (26). Technieken die bijzonder nuttig zijn voor het corrigeren van defecten in het tuberositeitsgebied zijn beschreven in eerdere literatuur (27, 28). Als de mededeling niet wordt gediagnosticeerd en goed beheerd, is er een hoog risico op het ontwikkelen van een epithelialised permanente oroantrale fistel, en maxillaire sinusitis dan wordt een overwegende complicatie (26).

doofheid, de meest angstaanjagende complicatie, kan ook optreden als gevolg van tuberositeit fractuur. Cattlin (7) meldde dat, na een breuk in de kaakbol, doofheid optrad als gevolg van de verstoring van de pterygoide hamulus en de tensor veli palatine, waardoor de opening van de buis van Eustachius instortte. De patiënt leed ook permanent beperkte mandibulaire bewegingen als gevolg van de verstoring van de pterygoide spieren en ligamenten.