Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75mg / kg / Jourméthotrexate 5 à 25mg / Semainemycophénolate mofétil 2 à 3g / jour

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

L’objectif du traitement de l’enfant LE est de prévenir le développement de nouvelles lésions et d’accélérer la cicatrisation des lésions actuelles afin, espérons-le, d’éviter l’inconfort et les cicatrices. L’évaluation de la réponse au traitement doit se concentrer sur l’amélioration de l’érythème et des lésions DLE coexistantes actives. La dyspigmentation et les cicatrices établies ne se résoudront pas avec les traitements ci-dessus, mais peuvent s’améliorer lentement avec le temps. Les cosmétiques tels que Covermark et Dermablend peuvent être utilisés pour la dyspigmentation dans les zones cosmétiquement sensibles, telles que le visage.

Les environnements froids et humides doivent être évités, et l’utilisation d’une protection physique est primordiale pour la prévention et le traitement des lésions. Dans l’ensemble, le traitement est difficile dans le lupus chilblain et aucun agent n’est jugé supérieur. De plus, les lésions ont tendance à être persistantes et mettent plus de temps à répondre aux thérapies CLE.

Les fumeurs de cigarettes sont plus susceptibles de développer une LED et un LED et de souffrir d’une maladie plus grave. Les antipaludéens peuvent être moins efficaces chez les fumeurs et les fumeurs sont plus susceptibles d’avoir une maladie de la peau réfractaire à toutes les thérapies. Cela est particulièrement vrai pour les enfants, étant donné les effets du tabagisme sur les lésions de la paroi des vaisseaux. En conséquence, tous les patients atteints de LED et de LED devraient être conseillés sur le sevrage tabagique.

Thérapie topique

Pour commencer, les stéroïdes topiques peuvent être initiés comme traitement de première intention, avec ou sans inhibiteurs de la calcineurine. Les stéroïdes topiques de classe I ou II doivent être essayés chez les patients présentant une maladie cutanée légère avant de commencer les traitements systémiques. Des forces de stéroïdes inférieures peuvent être utilisées sur le visage. Les inhibiteurs topiques de la calcineurine peuvent également être efficaces et offrir un risque réduit de développement de télangiectasie par rapport aux stéroïdes topiques. La combinaison de stéroïdes topiques et d’inhibiteurs de la calcineurine peut apporter un avantage supplémentaire.

Les fissures ouvertes sont fréquentes dans le lupus chilblain et sont sujettes à l’infection. L’utilisation d’antibiotiques topiques, tels que la pommade à 2% de mupirocine, peut être utilisée.

Bloqueurs des canaux calciques

Pour les traitements systémiques, des bloqueurs des canaux calciques, tels que la nifédipine XL 30 mg par jour, peuvent être utilisés pour minimiser la vasoconstriction. Cette dose peut être augmentée à 60 mg par jour en 4 à 6 semaines si les effets ne sont pas satisfaisants. Bien qu’il s’agisse de petites doses d’inhibiteurs calciques, la surveillance de la pression artérielle est toujours nécessaire pour éviter une hypotension symptomatique. Une pression artérielle de base doit être mesurée avant le début du traitement et répétée dans 2 à 4 semaines. Lors de l’arrêt de ce médicament, la dose doit être réduite progressivement.

Les autres effets secondaires comprennent un œdème périphérique, des maux de tête, des étourdissements et des bouffées vasodilatatrices; tous sont le résultat de l’effet vasodilatateur des inhibiteurs calciques. Moins fréquemment, une hyperplasie gingivale, des réactions de photosensibilité et un développement de télangiectasie peuvent survenir. Beaucoup de ces effets secondaires peuvent être traités en abaissant la dose.

Pentoxifylline

La pentoxifylline abaisse la viscosité du sang et améliore la flexibilité des érythrocytes. Il a été efficace dans le traitement du lupus local de l’enfant seul ou en association avec la nifédipine. Une dose de 400 mg 3 à 4 fois par jour est bien tolérée, mais prend généralement 2 à 4 mois pour qu’un bénéfice thérapeutique maximal soit noté. Les effets secondaires courants comprennent des nausées, des troubles gastro-intestinaux et des maux de tête. Il doit être évité chez les patients présentant une maladie cardiaque grave et un dysfonctionnement rénal.

Antipaludéens

Pour les lésions réfractaires ou étendues, d’autres thérapies systémiques sont justifiées. Les antipaludéens mettent plus de temps à prendre effet dans le lupus de l’enfant par rapport aux autres lésions du LED, mais compte tenu du profil de sécurité et des lésions cutanées concomitantes fréquentes du LED, il convient de l’essayer en association avec des inhibiteurs calciques, avec ou sans pentoxifylline, comme traitement de première intention. Les antipaludéens inhibent l’agrégation plaquettaire et la formation de thrombus, ce qui contribuerait à leur mécanisme d’action dans le lupus chilblain.

L’hydroxychloroquine est le traitement de choix par rapport à la chloroquine étant donné son risque de toxicité oculaire plus faible. En règle générale, l’hydroxychloroquine commence à 200 mg à 400 mg par jour. Pour éviter la toxicité oculaire, la dose quotidienne ne doit pas dépasser 6,5 mg / kg de poids corporel idéal (IBW) par jour. Le poids corporel idéal est calculé comme suit: 45,5 kg (utilisez 50 kg pour les hommes) + 2,3 kg pour chaque pouce de plus de 5 pieds; ou 45,5 kg + 2,3 kg * (hauteur -60). Bien que le CLÉ tel que le DLE se résorbe généralement dans les 3 mois suivant le début du traitement antipaludique, le lupus de l’enfant peut persister. Cela ne doit pas être considéré comme un échec du traitement du lupus de l’enfant.

Les antipaludéens doivent être utilisés pendant au moins 4 à 5 mois dans le traitement du lupus chilblain avant de les juger inefficaces. Cependant, si l’amélioration n’est pas satisfaisante après 10 à 12 semaines, de la quinacrine 100 mg par jour peut être ajoutée. La quinacrine ne peut être obtenue que dans une pharmacie de préparation. Il peut provoquer une décoloration jaune de la peau. Si la combinaison d’hydroxychloroquine et de quinacrine est inefficace, deux options sont (1) passer à la chloroquine et à la quinacrine ou (2) commencer la dapsone 50 mg par jour.

La chloroquine est généralement commencée à une dose de 250 mg 5 à 7 jours par semaine et ne doit pas dépasser 3,5 mg / kg d’IBW par jour. La dose efficace la plus faible possible doit être utilisée pour le traitement d’entretien. Les antipaludéens peuvent être utilisés en toute sécurité pendant de longues périodes.

Dapsone

Dans quelques cas, il a été démontré que la dapsone était efficace dans le lupus chilblain. Une dose initiale de 50 mg par jour peut être augmentée de 25 mg par semaine à 150 mg par jour si les tests de laboratoire le permettent. Des doses d’entretien aussi faibles que 50 mg peuvent être utilisées une fois que la maladie est stable.

Les effets indésirables graves sont liés à l’hématotoxicité et peuvent être considérés comme une anémie hémolytique et / ou une méthémoglobinémie. Les deux sont dépendants de la dose et surviennent, dans une certaine mesure, chez tous les patients qui prennent de la dapsone. Un taux de glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) doit être testé chez tous les patients envisagés pour la dapsone, car le risque d’anémie hémolytique est significativement augmenté en cas de carence.

Une neuropathie motrice périphérique peut être observée et disparaît généralement complètement après une réduction de la dose ou l’arrêt du médicament. L’agranulocytose est un effet indésirable grave et idiosyncratique de la dapsone. Les patients subiront normalement une baisse de 2 g / dL de l’hémoglobine, mais des baisses plus importantes inférieures à 10 g / dL nécessitent un ajustement de la dose. Les patients peuvent présenter une baisse cliniquement sans importance de leur saturation en 02, qui n’est pas surveillée de manière routinière.

Les tests de laboratoire de base comprennent le CBC avec panel métabolique différentiel et complet (tests de la fonction hépatique et de la fonction rénale), l’analyse d’urine et le taux de G6PD. Au cours de chaque visite, évaluez la neuropathie motrice périphérique, la CBC avec différentiel et la LFT (toutes les 1 semaine pendant l’augmentation de la dose, puis mensuellement pendant 3 mois, puis tous les 3 mois).

Si l’ELC ne répond pas au traitement de première intention, l’utilisation d’un immunosuppresseur épargnant les stéroïdes peut être nécessaire. Cependant, il existe peu ou pas de données sur leur utilisation dans le lupus chilblain. Pour les maladies graves et les cas qui présentent d’autres formes de LED et / ou de LED, ces agents peuvent être justifiés.

L’utilisation de prednisone dans les cas graves peut aider à une amélioration rapide, mais l’utilisation à long terme doit être évitée. L’ajout d’un agent épargnant les stéroïdes pour permettre l’effilage des stéroïdes est impératif. Aucune donnée n’existe quant à la modalité immunosuppressive supérieure. Tous prennent environ 6 à 1 semaines pour prendre effet dans le lupus chilblain. Il est à noter que les antipaludéens et les inhibiteurs calciques peuvent être poursuivis, en association avec ces autres agents.

Prednisone

Compte tenu de la nature chronique et récurrente de la plupart des sous-ensembles CLE, l’utilisation de stériodes n’est recommandée que pour les maladies graves ou réfractaires. La prednisone a été utilisée dans le lupus chilblain sévère à des doses de 0,5 mg / kg / jour à 0,75 mg / kg / jour avec une amélioration rapide des lésions. Cependant, les lésions ont récidivé une fois la prednisone arrêtée. L’utilisation d’un agent épargnant les stéroïdes est justifiée pour permettre la réduction de la prednisone. Cela peut prendre de 3 à 4 semaines. La prednisone ne doit pas être utilisée seule, car les lésions se reproduisent une fois la prednisone arrêtée. Une prednisone effilée tolérée une fois les lésions du CLE stables est recommandée.

Les effets secondaires bien connus de la prednisone comprennent la prise de poids, la rétention d’eau, les troubles psychiatriques, l’hypertension et l’hyperglycémie. L’ostéoporose, la myopathie et les modifications cushingoïdes sont des effets indésirables supplémentaires qui peuvent être évités avec des traitements de courte durée. Il convient de noter que l’ostéonécrose peut survenir même avec des cours de prednisone de courte durée.

Méthotrexate

Le méthotrexate (MTX) dans le lupus érythémateux peut être utilisé à des doses de 5 à 25 mg par semaine. MTX prend généralement de 3 à 4 semaines pour une amélioration clinique. Cependant, le lupus chilblain peut prendre un peu plus de temps. Une dose d’essai typique est de 5 mg, puis augmente de 5 mg par semaine jusqu’à la dose nécessaire pour contrôler les symptômes. La dose d’entretien la plus faible possible nécessaire pour contrôler la maladie doit être utilisée. Une dose aussi faible que 5 mg par semaine a été utilisée avec succès pour maintenir la rémission clinique dans le CLE.

Un potentiel d’hépatotoxicité, avec une utilisation à long terme, et une toxicité pulmonaire sont des considérations importantes. Les patients qui boivent de l’alcool ne doivent pas recevoir de MTX, et l’hépatite virale sous-jacente, l’obésité et le diabète sont associés à un risque accru d’hépatotoxicité, y compris la fibrose hépatique. La suppression de la moelle osseuse est une réaction indésirable grave. Les facteurs de risque de cet effet secondaire comprennent les interactions médicamenteuses (TMP / SMX et AINS), l’insuffisance rénale, l’âge avancé (> 65) et l’absence de supplémentation en folate. Il est important de surveiller la fréquence des CBC pour détecter cet effet indésirable et tous les patients doivent prendre une supplémentation en folate.

Les tests de laboratoire de base doivent inclure la CBC, un panel métabolique complet (fonction hépatique et rénale), des sérologies de l’hépatite B et C et des tests de dépistage du VIH. Après la première dose de MTX, un test de laboratoire CBC et de la fonction hépatique doit être effectué en 1 semaine. Si les tests de laboratoire sont normaux, répéter les tests de CBC et de la fonction hépatique, chaque semaine à mesure que la dose est augmentée, puis mensuellement par la suite pendant 3 mois, est justifié.

Après un an de dose stable sans toxicité grave, la surveillance sanguine peut diminuer à tous les 3 mois. La fonction rénale peut être évaluée une fois par an, ou plus tôt si un dysfonctionnement rénal est suspecté. Les injections intramusculaires hebdomadaires peuvent améliorer l’intolérance gastro-intestinale due au MTX par voie orale.

Mycophénolate Mofétil

Le mycophénolate mofétil (MMF) est bien toléré et s’est avéré efficace dans les cas de CLE et de SLE. Les effets indésirables les plus courants de ce traitement sont les effets secondaires gastro-intestinaux, notamment les nausées, les vomissements, la diarrhée et les crampes abdominales. Ces symptômes sont généralement dépendants de la dose et peuvent être évités en commençant à une dose plus faible. Chez les patients présentant des effets secondaires gastro-intestinaux, on peut commencer avec 500 mg une ou deux fois par jour, puis titrer la dose, par tolérance, toutes les 2 à 4 semaines pour atteindre une dose cible de 2 à 3 g / jour. Comme avec tout immunosuppresseur, le MMF peut augmenter le risque d’infections.

Les effets secondaires moins fréquents comprennent la myélosuppression et la transaminite. Le MMF prend généralement environ 4 semaines pour entrer en vigueur.

Les tests de laboratoire de base comprennent la CBC avec des tests différentiels et des tests de la fonction hépatique. Les tests de laboratoire doivent être vérifiés 2 semaines après le début du traitement et 2 semaines après l’augmentation de la dose. Des tests mensuels de CBC et de fonction hépatique pour la première année, puis tous les 3 mois, sont recommandés. Des doses d’entretien de 1,5 à 3 g par jour peuvent être utilisées en toute sécurité.

Prise en charge du patient

Le diagnostic du lupus chilblain peut être difficile. Il est important d’exclure d’autres syndromes induits par le froid avant d’initier le traitement. Le lupus de l’enfant est persistant, donc une fois que les lésions se sont développées, elles peuvent prendre de 4 à 6 mois pour se résorber. Il est justifié de prévoir un temps d’observation plus long avant de changer de modalités thérapeutiques. En outre, l’arrêt du développement de nouvelles lésions peut être utilisé comme indicateur de stabilisation de la maladie.

Tous les patients nouvellement diagnostiqués avec une ELC doivent être conseillés sur l’évolution spécifique de la maladie, y compris tout risque potentiel de cicatrisation et de défiguration. La grande majorité des patients atteints de LCE, en particulier la LCE chronique (LCE) et la LCE systémique (LCE), ont une maladie qui affecte principalement la peau. Ces patients doivent être rassurés sur le fait que leur progression de la maladie est relativement bénigne.

L’étape suivante consiste à fournir aux patients des modalités thérapeutiques qui minimisent la progression de la maladie et améliorent la réponse au traitement. Tous les patients doivent être conseillés sur l’évitement du froid et la protection contre le froid. Sur une note similaire, le rôle du tabagisme dans la gravité de la maladie doit être souligné lors de la visite initiale. Tous les patients devraient être encouragés à arrêter de fumer et à commencer un programme de sevrage tabagique.

L’objectif de toute thérapie contre le lupus chilblain est de minimiser le développement de nouvelles lésions et d’accélérer la guérison des lésions plus anciennes. Les thérapies de base pour la majorité des sous-ensembles CLE comprennent les thérapies topiques et les antipaludéens. Ces deux traitements ont des effets indésirables graves limités. Cependant, les patients atteints d’une maladie réfractaire ou généralisée peuvent avoir besoin de traitements présentant des risques d’effets secondaires plus élevés. Il est important de discuter de tous les effets secondaires et des directives de surveillance avant d’initier le traitement.

Après les antipaludéens, il n’existe aucun agent supérieur dans le traitement des lésions du lupus chilblain. Ainsi, lors de l’ascension de l’échelle thérapeutique, une thérapie individualisée pour chaque patient en fonction de ses comorbidités est nécessaire. En outre, après l’élimination des lésions actives du lupus de l’enfant, les traitements doivent être réduits à la dose efficace la plus faible ou interrompus.

Des scénarios cliniques inhabituels à considérer dans la prise en charge des patients

Des variantes autosomiques dominantes du lupus chilblain ont été associées à des mutations de TREX1. Les engelures sont un terme général utilisé pour désigner une lésion tissulaire liée au froid et peuvent être idiopathiques ou observées dans l’anorexie (IMC < 5% de la population normale), la myélodysplasie et la septicémie. Dans l’anorexie, ils peuvent être plus susceptibles de développer des engelures, mais pas le lupus des engelures.

Quelles sont les preuves ?

Doutre, MS, Beylot, C, Beylot, J, Pompougnac, E, Royer, P. « lupus érythémateux Chilblain: Rapport de 15 cas ». Dermatologie. vol. 184. 1992. p. 26 à 8. (Une étude rétrospective qui décrit les caractéristiques cliniques, histologiques et de laboratoire de 15 cas de lupus chilblain. Les options de traitement efficaces sont brièvement discutées.)

Millard, LG, Rowell, NR. « lupus érythémateux chilblain (Hutchinson) ». Br J Dermatol. vol. 98. 1978. pp. 497 (Les lésions de l’enfant sont décrites sous forme de tableau de 17 cas, y compris la localisation des lésions, les résultats de laboratoire et les résultats histologiques. Il convient de noter en particulier la progression des lésions perniotiques malgré la résolution des lésions DLE concomitantes.)

Su, WPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, Blanc, JW. « Lupus érythémateux chilblain (lupus pernio): examen clinique de l’expérience clinique de Mayo et proposition de critères diagnostiques ». Cutis. vol. 54. 1994. pp. 395 (Sur la base de cinq cas et d’une revue de la littérature, les auteurs proposent un critère diagnostique du lupus érythémateux chilblain.)

Boehm, I, Bieber, T. « lupus érythémateux Chilblain Hutchinson: traitement réussi avec mycophénolate mofétil ». Arch Dermatol. vol. 137. 2001. p. 235 à 6. (L’article traite des traitements utilisés pour le lupus à l’enfant et du premier cas de mycophénolate mofétil utilisé pour traiter un cas réfractaire de lupus érythémateux à l’enfant.)

Kalia, S, Dutz, JP. « Nouveaux concepts d’utilisation antipaludique et de mode d’action en dermatologie ». Thérapie dermatologique. vol. 20. 2007. p. 160 à 74. (Une discussion complète du mécanisme d’action des antipaludéens, y compris l’inhibition de l’agrégation plaquettaire et de la formation de thrombus.)