Une CT urgente avec contraste est obtenue; il montre des changements inflammatoires significatifs des tissus mous dans l’aine gauche et le scrotum qui s’étendent dans la cuisse gauche. De plus, une collection de liquide est visible dans l’aspect inférieur de la paroi scrotale gauche, indiquant un abcès probable. Il n’y a pas d’air libre ou de lymphadénopathie.

Compte tenu de l’aggravation de l’état du patient et de son évolution apparente vers un syndrome de réponse inflammatoire systémique, une consultation chirurgicale est obtenue. On lui diagnostique un abcès scrotal et une cellulite; deux cultures sanguines et deux cultures scrotales sont obtenues et le patient commence empiriquement par l’ampicilline IV et la gentamicine.

Deux heures plus tard, il a une TA de 122/74 mm Hg; pouls, 112 battements / min; fréquence respiratoire, 20 respirations / min -1; et température, 103,1 ° F. Son inflammation génitale a progressé au périnée et au bas-ventre gauche. Le drainage purulent, sanglant et nauséabond de l’ouverture du périnée gauche est de plus en plus apparent. Le patient est conduit en urgence à la chirurgie pour une incision et un drainage, ainsi que l’exploration de l’abcès scrotal. Pendant la chirurgie, on découvre que le patient a la gangrène de Fournier.

DISCUSSION

La gangrène de Fournier (FG) est une fasciite nécrosante des zones périnéales, périanales et/ ou génitales impliquant les plans fasciaux superficiels et profonds tout en épargnant les structures musculaires profondes et la peau sus-jacente.1 Maladie rare mais potentiellement mortelle, la FG se propage à un taux allant jusqu’à 3 cm / h.2,3

Les taux de mortalité varient de 7,5% à 88%, la mortalité la plus élevée se produisant dans les 96 premières heures d’hospitalisation.La mortalité 1,4-7 est souvent liée à l’apparition d’une septicémie.4,5 La survie nécessite une reconnaissance précoce; un débridement chirurgical immédiat et agressif de tous les tissus nécrotiques; et une administration concomitante et précoce d’antibiotiques appropriés.1,4,5,8 Le risque de mortalité et le pronostic sont améliorés chez les patients de moins de 60 ans présentant une maladie localisée et sans toxicité, ainsi que des hémocultures stériles.1

Facteurs de risque

La GF est le plus souvent observée chez les hommes âgés de 50 à 70 ans, avec un ratio hommes/femmes de 10:1.3,9 Une immunité altérée augmente généralement la sensibilité d’un patient à la GF, le diabète de type 2 ayant l’incidence la plus élevée (85% des patients).1,4,6,8,10 D’autres affections pouvant augmenter le risque de GF comprennent l’obésité, l’alcoolisme, la cirrhose, les maladies cardiaques, le tabagisme, les maladies vasculaires périphériques, la malignité, l’utilisation chronique de stéroïdes, l’insuffisance rénale, l’abus de drogues intraveineuses et le VIH.1,4,6,8,9,11

Les traumatismes déclenchent fréquemment le processus infectieux, les traumatismes urogénitaux (par exemple, mise en place d’instruments urétraux, chirurgie et infection des voies urinaires) étant la principale cause d’introduction bactérienne.1,3 L’infection localisée provoque le développement d’une endartérite oblitérante, entraînant une ischémie vasculaire sous-cutanée, une nécrose et une prolifération bactérienne.3,7,9

Présentation et diagnostic

Les symptômes de FG comprennent une douleur génitale intense et abrupte disproportionnée par rapport aux résultats de l’examen physique.9 Cela s’aggrave rapidement pour inclure un gonflement extrême, un érythème, des bulles, une peau décolorée et un crépitus tissulaire avec une éventuelle nécrose.2,10 Les résultats de laboratoire montrent généralement une leucocytose > 18,0 × 109/L.4 Le testicule et le cordon spermatique ne sont généralement pas affectés (comme chez ce patient), en raison de la relation anatomique entre les différentes couches de fascia dans le scrotum et la paroi abdominale antérieure, ainsi que de l’apport sanguin indépendant du tissu testiculaire compartimenté.1-3

Lors d’un examen du scrotum aigu, le diagnostic différentiel comprend la cellulite, l’abcès scrotal, l’épididymite aiguë et la torsion testiculaire, l’abcès scrotal étant le plus fréquemment diagnostiqué (57% des patients).9,11,12 Les caractéristiques distinctives de ces diagnostics se trouvent dans le tableau 2. La fasciite nécrosante sous forme de FG a tendance à être une découverte rare et inattendue généralement diagnostiquée uniquement lors du drainage chirurgical d’un abcès.12

La CT est le test de choix pour détecter le FG et déterminer l’étendue de sa propagation en identifiant l’air / le gaz sous-cutané dans les plans fasciaux impliqués.10,13 Cependant, une biopsie incisionnelle avec culture est nécessaire pour confirmer le diagnostic.3,9 La plupart des patients atteints de FG nécessitent en moyenne quatre chirurgies (par exemple, reconstruction, greffe de peau et éventuellement colostomie si l’infection est entrée dans la cavité péritonéale) afin d’éradiquer la maladie et d’obtenir le meilleur résultat fonctionnel et cosmétique.4