Introduction

Le complexe sésamoïde hallux se compose de deux petits os, le sésamoïde tibial (médial) et le sésamoïde fibulaire (latéral), qui se trouvent dans le tendon du fléchisseur hallucis brevis plantaire jusqu’à la première articulation métatarsophalangienne du pied (1). Les sésamoïdes aident au fonctionnement biomécanique du pied, en particulier dans la marche et la course à pied (2). Les sésamoïdes peuvent être excisés individuellement ou ensemble en tant que complexe selon l’indication de la chirurgie. Cependant, la question de savoir si une sésamoïdectomie tibiale isolée entraîne ou non un malalignement articulaire en postopératoire est débattue et la procédure n’est donc pas couramment pratiquée (3).

Les sésamoïdes fonctionnent en réduisant la friction au niveau de la première articulation métatarsophalangienne (MTP) (4), en amortissant la première articulation métatarsophalangienne pendant l’impact, en augmentant la force de flexion maximale de la première articulation métatarsophalangienne et en transmettant jusqu’à trois fois le poids corporel d’un individu pendant la phase de poussée de la marche (1). En raison de son emplacement sous la tête du premier métatarsien, de sa taille plus grande (4) et de sa fonction biomécanique, le sésamoïde médial présente un risque de lésion traumatique et liée au stress (5). Cela en fait le plus souvent blessé des deux sésamoïdes (4).

Le traitement initial de choix pour les pathologies non émergentes, telles que la sésamoïdite et la fracture, est conservateur, et la sésamoïdectomie est généralement réservée aux cas réfractaires à la prise en charge non opératoire (6). Les indications rapportées pour l’ablation chirurgicale comprennent la fracture sésamoïde (2,4,5), l’ostéomyélite (7), la kératose plantaire, la non-union (3) et la sésamoïdite chronique (3,6). La sésamoïdectomie tibiale s’est avérée être un moyen sûr et efficace de soulagement symptomatique (2,4). De plus, il a été documenté pour avoir peu de complications postopératoires, y compris une sésamoïdite transitoire et une infection superficielle de la plaie (4). Le fait que la sésamoïdectomie médiale entraîne ou non le développement de l’hallux valgus est controversé (2,3).

À notre connaissance, aucune étude n’évalue les résultats cliniques de la sésamoïdectomie médiale dans diverses indications pathologiques de chirurgie. En raison de son efficacité documentée pour le soulagement de la douleur et du rôle intégral des sésamoïdes dans la biomécanique du pied, il est important de comprendre le rôle de la sésamoïdectomie médiale dans le traitement de diverses pathologies du pied, ainsi que les complications postopératoires associées à la procédure, les résultats et les implications cliniques. Le but de cette série de cas est de déterminer les indications cliniques courantes de la sésamoïdectomie médiale et d’évaluer l’évolution clinique postopératoire et les résultats parmi une cohorte de 26 patients ayant subi une sésamoïdectomie médiale.

Méthodes

La présente étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel de notre centre médical. Une revue rétrospective des dossiers a été menée sur des patients adultes ayant subi une sésamoïdectomie médiale dans un seul hôpital universitaire de 2009 à 2018. Vingt-huit patients ont été identifiés par le code CPT. Ceux qui ont subi une sésamoïdectomie totale, 2, ont été exclus, donnant une finale 26. Des antécédents médicaux généraux ont été collectés pour chaque patient, y compris l’âge, le sexe, l’IMC, la profession et les facteurs de risque de complications, notamment le diabète, la neuropathie diabétique, les antécédents de tabagisme, les traumatismes au pied. Les caractéristiques des symptômes comprenaient le côté de la pathologie, le mécanisme de la blessure et le réglage de la blessure. Les variables de l’examen physique comprenaient la sensibilité, l’œdème, l’ecchymose, l’ulcération, entre autres résultats spécifiques au patient. Les résultats opératoires rapportés étaient des sésamoïdes bipartites, des corps lâches, des défauts du cartilage, des déchirures du fléchisseur hallucis longus (FHL), une déchirure de la plaque plantaire et tout besoin de réparation du fléchisseur hallucis brevis (FHB) ou d’une chirurgie adjuvante.

Des radiographies debout à trois vues pré et postopératoires ont été examinées par un boursier formé au pied et à la cheville, et des données ont été recueillies, y compris bipartites ou tripartites du sésamoïde médial, de l’angle hallux valgus (HVA) et de l’angle intermétatarsien (IMA). Pour le patient avec une IRM, les rapports ont été examinés pour identifier toute divergence.

Des scores visuels analogiques (VAS) préopératoires et postopératoires ont été obtenus pour chaque patient. Les informations postopératoires collectées comprenaient les complications suivantes: rupture de la plaie ou infection du site chirurgical, déviation postopératoire des grands orteils et névrite du nerf plantaire médial. Pour les patients atteints d’ulcère du pied diabétique, le temps de guérison a été noté. Tous les patients ont été appelés à remplir le questionnaire sur l’indice de la fonction du pied (IFP).

Technique chirurgicale

L’un des trois chirurgiens du pied et de la cheville formés par la bourse a effectué une sésamoïdectomie tibiale partielle ou complète sous bloc de la cheville. Une incision médio-plantaire a été pratiquée au-dessus de la 1ère articulation métatarsophalangienne. Après une dissection nette à travers la peau et une dissection émoussée à travers le tissu sous-cutané tout en protégeant la neurovasculature médiale plantaire, une capsulotomie longitudinale a été réalisée sur l’aspect médial de l’articulation. Le sésamoïde médial a été retiré de son manchon de tissu mou sous visualisation directe. Le fléchisseur hallux brevis a été réparé avec du fil de fibre 2-0 en cas de perte de continuité. La capsulorrhaphie médiale a ensuite été réalisée avec une attention particulière portée à la position du grand orteil cliniquement et sous guidage du bras C. La plaie a été abondamment irriguée et fermée en couches.

Résultats

Vingt-six patients (26 pieds) ont été identifiés pour être inclus dans cette étude. L’âge moyen était de 49,8 ±18,5 ans (fourchette de 16 à 79 ans). Il y avait 13 patients de sexe féminin et 13 de sexe masculin. Le site chirurgical a été laissé dans 12 cas et à droite dans 14. Le temps de suivi moyen était de 9,5±12,4 mois (intervalle de 0,5 à 60 mois). L’IMC était en moyenne de 29,1 ±7,6. Les comorbidités comprenaient le diabète (6), la neuropathie (7) et le tabagisme (3). Le tableau 1 présente les données démographiques et le type de traitement.

Tableau 1 Données démographiques et traitement
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Parmi les 11 patients ayant décrit des professions, quatre étaient à la retraite, trois avaient des vocations académiques et deux étaient des ouvriers. Parmi les 26 répondants, 14 ont développé des symptômes chroniques, 4 d’un traumatisme, quatre d’athlétisme, 2 d’une hyper-dorsiflexion (1 d’un groupe athlétique) et 3 d’une neuropathie diabétique (tableau 1).

Examen physique

Les résultats de l’examen physique sont présentés dans le tableau 2. Sur les 19 patients qui se sont présentés sans ulcération, 4 se sont souvenus d’une blessure spécifique, dont 1 collision de moto, 1 match de basket-ball, 1 match de football et 1 chute. Lors de l’examen physique, tous les patients sans ulcères présentaient une sensibilité à la surface plantaire au-dessus du sésamoïde médial, 6 avaient une contracture d’Achille, 4 avaient des pieds cavus subtils, 3 avaient des pieds planovalgus, 3 avaient des neuropathies spécifiques (2 surales et une hallucale plantaire), 3 avaient des callosités plantaires et 9 présentaient une légère déformation de l’hallux valgus. Le symptôme le plus courant était une douleur avec une sensibilité localisée. D’autres signes lors de la présentation comprenaient une ulcération, un œdème, une ecchymose et un tendon d’Achille serré. Le tableau 2 présente les résultats de l’examen physique des patients.

Tableau 2 Résultats de l’examen physique
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Traitement antérieur

Six patients ont été opérés du même pied avant l’entretien clinique initial. Trois patients ont eu une première fusion métatarsophalangienne pour l’hallux rigidus. Un patient a subi une triple arthrodèse, une ostéotomie du coton, une arthrodèse de l’articulation interphalangienne (IP), un allongement en Z du tendon abducteur d’hallucis et une première capsulotomie MTP pour un pied cavus symptomatique. Un patient a subi une première cheilectomie MTP pour l’hallux rigidus et un autre a subi une arthrodèse au milieu du pied pour l’arthrite au milieu du pied.

Tous les patients ont subi un traitement conservateur avant l’intervention chirurgicale, y compris des inserts de chaussures préfabriqués ou sur mesure, des bottes, des médicaments anti-inflammatoires, une thérapie physique et des injections de stéroïdes. La durée moyenne du traitement non opératoire était de 20,6±27.6 mois (plage de 3 semaines à 10 ans). Vingt-cinq patients ont pu se rappeler le moment de l’apparition des symptômes à la chirurgie et la moyenne était de 26,0 ± 30,7 mois (intervalle de 3 semaines à 10 ans).

Résultats radiographiques

Des valeurs d’IMA 1-2 pré et postopératoires ont été enregistrées chez 16 patients et des valeurs d’HVA ont été enregistrées chez 17 patients. L’IMA 1-2 préopératoire moyenne n’était pas significativement différente de l’IMA 1-2 postopératoire (8,56 º±1,71 º vs. 8,50 º ±1,64 º, P = 0,77). La HVA moyenne préopératoire n’était pas significativement différente de la HVA postopératoire (14,65 º ±6,91 º vs 15,18 º ±7,12 º, P = 0,63). Dix des 21 patients (48%) présentaient un hallux valgus lorsqu’il était défini par IMA > 9º ou HVA > 15º. Sur les 7 patients de ce groupe ayant obtenu des résultats radiographiques, il n’y a pas eu de changement statistiquement significatif préopératoire à postopératoire dans 1-2 IMA et HVA. Un patient a eu une fusion MTP préopératoire. Des sésamoïdes bipartites étaient présents chez 10 des 23 patients (43 %). L’Hallux rigidus était présent chez 2 patients sur 21 (10 %). L’arthrite MTP n’était présente que chez 1 patient sur 21 (5 %). Ces résultats sont présentés au tableau 3.

Tableau 3 Résultats radiographiques
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Résultats peropératoires

Les résultats peropératoires les plus courants étaient un sésamoïde bipartite (9/15 ou 38%) et des déchirures de la plaque plantaire (6 sur 21 ou 29%). Un défaut du cartilage a été trouvé compatible avec des modifications arthritiques de l’articulation sésamoïde-métatarsienne médiale. Aucune larme de FHL ni aucun corps en vrac n’ont été identifiés.

D’autres résultats peropératoires comprenaient une nécrose avasculaire, une sclérose du sésamoïde, une fragmentation osseuse, une hypertrophie de l’os et des modifications arthritiques. Le fléchisseur hallucis brevis a été réparé chez 11 patients. Trois patients ont reçu des chirurgies adjuvantes. Un patient qui avait une neuropathie hallucinale plantaire a subi une neurectomie et une redirection vers le plan des tissus mous. Un patient souffrant d’hallux valgus léger a subi un cordage du fléchisseur brevis pour empêcher la dérive du valgus de la première articulation métatarsophalangienne. Enfin, un patient avec equinus concomitant a eu une récession gastrocnémienne. Les résultats peropératoires sont présentés dans le tableau 4.

Tableau 4 Résultats intra-opératoires
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Résultats

Les deux principales mesures des résultats, présentées dans le tableau 5. Le SAV s’est considérablement amélioré de la période préopératoire (5,27 ±2,41) à la période postopératoire (0,91±1,14), (P = 0,0002). Des FFI ont été rapportées chez 10 patients postopératoires avec une moyenne de 132,75 ± 50,68, allant de 29 à 210. Le VAS préopératoire, le VAS postopératoire, le changement du VAS pré-à-post opératoire et l’IFF n’étaient pas significativement corrélés avec l’âge, l’IMC, le temps entre l’apparition de la blessure et la chirurgie, ou la durée du suivi. En ce qui concerne le diabète, l’IFF était plus élevée dans le groupe diabétique (196 ±19,8) que dans le groupe non diabétique (116,9 ±42,6) (P = 0,039).

Tableau 5 Résultats cliniques
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Complications

Quatre patients sur 24 (16,7 %) ont développé des complications. Un patient qui a commencé avec une légère déformation de l’hallux valgus a continué à présenter des symptômes après l’opération et a choisi de subir une première ostéotomie au chevron métatarsien 1 an après l’opération. Deux patients ont développé une névrite nerveuse numérique postopératoire. Un patient présentait une déformation persistante du cockup qui était présente avant l’opération (tableau 5).

Discussion

La fonction des sésamoïdes hallux est triple: absorber les forces portantes réduisant ainsi la pression sur la première articulation métatarsophalangienne, optimiser le bras de levier du fléchisseur hallucis brevis et diminuer les forces de frottement sous la première articulation métatarsophalangienne. Le sésamoïde tibial, occupant le sillon le plus médial sous la première tête métatarsienne, est plus grand et supporte plus de poids pendant la marche, et est donc plus sujet aux blessures. Bien que le traitement conservateur — orthèses, physiothérapie et modification de l’activité — soit souvent efficace, certains patients continuent de progresser de manière symptomatique et nécessitent éventuellement une intervention chirurgicale. La sésamoïdectomie tibiale est indiquée après un échec du traitement conservateur pour un certain nombre de conditions: arthrite métatarsosésamoïde, ostéonécrose sésamoïde, fracture, non-union, ostéomyélite et ulcères non cicatrisants. La présente revue rétrospective des cas est une tentative de valider les indications, les résultats et les résultats de la sésamoïdectomie tibiale isolée dans un seul établissement.

Les résultats de la sésamoïdectomie médiale chez les athlètes ont été examinés par de nombreux auteurs. La pathologie la plus fréquente conduisant à une sésamoïdectomie médiale chez les athlètes est la fracture qui ne répond pas au traitement conservateur (5,6). Dans notre étude, la majorité des patients ne se sont pas identifiés comme des athlètes. De plus, le diagnostic préopératoire était plus souvent des affections chroniques, y compris la sésamoïdite, l’ostéonécrose et l’arthrite métatarsosésamoïde. En plus de ces résultats, il y avait une incidence élevée de variations anatomiques simultanées dans notre étude, y compris des cordons de talon contractés (censés contribuer aux troubles sésamoïdes), des pieds cavus subtils, des pieds planovalgus et des déformations de l’hallux valgus. Bien qu’il faille prendre soin d’adapter l’intervention chirurgicale aux plaintes du patient, il serait judicieux de considérer la coexistence d’une pathologie osseuse et des tissus mous avant d’entreprendre une intervention isolée.

L’incidence rapportée des sésamoïdes bipartites varie dans la littérature de 1% à 33%. Favinger et coll. ont constaté que la prévalence d’un sésamoïde bi / multipartite était de 14,3% dans leur population de 531 patients sans pathologie sésamoïde dont 82% étaient le sésamoïde tibial (8). La revue systématique la plus récente de Shimozono et al. a montré une incidence d’environ 11% chez les patients subissant une sésamoïdectomie (9). Nos données ont révélé une incidence du sésamoïde tibial multipartite d’environ 43% (10/23) radiographiquement et de 38% (9/15) chirurgicalement. Les pourcentages plus élevés que précédemment rapportés de sésamoïdes multipartites dans notre étude peuvent être le résultat d’une incidence réellement accrue dans le sésamoïde médial par opposition au sésamoïde latéral, ou d’une augmentation des processus pathologiques avec les sésamoïdes multipartites.

Un certain nombre d’études ont démontré un soulagement fiable de la douleur avec la sésamoïdectomie. Une revue systématique par Shimozono et al. a montré que sur 196 pieds, une sésamoïdectomie tibiale ou fibulaire isolée réduisait l’échelle visuelle analogique préopératoire (VAS) pour la douleur de 6,5 ± 0,3 à 1,2 ± 0,5 (9). Une autre étude de Bichara et al. a montré que dans leur cohorte de 24 fractures sésamoïdes chez des athlètes ayant échoué à un traitement conservateur, la sésamoïdectomie a entraîné une diminution du score du VAS de 6,2 ± 1,4 à 0,7 ± 1; 91,6% des patients de leur groupe d’étude sont revenus à leur niveau de jeu précédent (2). Dans cette étude, nous avons démontré une réduction statistiquement significative similaire de la douleur post-intervention pour la sésamoïdectomie médiale seule, de 5,27 ±2,41 à 0,91 ±1,14 (P < 0,01). À notre connaissance, cette étude est la première à rendre compte des résultats du SAV après une sésamoïdectomie tibiale isolée dans une cohorte nombreuse et diversifiée.

Peu d’études ont commenté les résultats de la sésamoïdectomie tibiale pour le traitement des ulcérations diabétiques. Dans notre cohorte, 5/24 patients présentaient des ulcérations recouvrant directement le sésamoïde tibial et ont été traités par excision. Au temps moyen de 15,6 ± 5,37 semaines, tous les patients traités sauf un avaient une résolution complète de l’ulcère. La sésamoïdectomie, lorsqu’elle est appliquée judicieusement, est un adjuvant efficace aux techniques établies de correction chirurgicale de l’équin, de coulée par contact total et de soin des plaies pour la cicatrisation des ulcères plantaires.

Comme pour toute intervention chirurgicale, la sésamoïdectomie tibiale n’est pas sans risque de complications. Des études historiques ont démontré un taux élevé de résultats indésirables; cependant, des études plus récentes ont rapporté une incidence plus raisonnable, probablement le résultat d’une tension plus méticuleuse des tissus mous. Shimozono et coll. dans leur revue systématique, ils ont signalé un taux de complications d’environ 22,5% avec un taux de révision de 3,0%. Lee et coll. a identifié deux patients présentant une métatarsalgie de transfert postopératoire, mais des résultats autrement acceptables (10). Cette étude a rapporté une incidence de 17% de complications postopératoires, en accord avec d’autres études. Deux patients ont développé une névrite du nerf sensoriel médial, un patient a développé une métatarsalgie de transfert et le dernier patient a présenté une déformation persistante de la queue en postopératoire. Ces complications reflètent des résultats indésirables connus, et les patients subissant une sésamoïdectomie tibiale doivent être informés de leur risque avant l’intervention.

Plusieurs études ont été consacrées à la description du risque de déformation iatrogène de l’hallux valgus après une sésamoïdectomie tibiale, car historiquement, l’incidence de cette complication atteignait 42%. Kane et coll. décrit une cohorte de 46 fractures sésamoïdes traitées par sésamoïdectomie, dont 22 médiales (4). Leurs données ont démontré une différence statistiquement significative à la fois dans l’HVA et l’IMA entre les patients atteints de sésamoïdectomie latérale et médiale, avec une tendance à l’augmentation de l’HVA et de l’IMA chez les patients atteints de sésamoïdectomie médiale. Ils n’ont pas rendu compte de la signification statistique de la modification de l’AVH et de l’IMA pour les seuls patients atteints de sésamoïdectomie médiale; cependant, les auteurs mentionnent que même si leurs résultats étaient statistiquement significatifs, ils n’étaient pas cliniquement significatifs car tous les patients atteints de sésamoïdectomie médiale sont revenus à leur niveau d’activité avant l’hospitalisation. Bichara et coll. suivi de 24 patients ayant échoué à un traitement conservateur pour les fractures (2). Ils ont signalé une excellente réduction de la douleur et un retour au niveau d’activité avant l’hospitalisation avec un seul patient évoluant vers l’hallux valgus symptomatique. Lee et coll. a étudié l’alignement des premiers rayons et les données pédobarographiques après une sésamoïdectomie médiale isolée chez 20 patients et n’a pas détecté de changement statistiquement significatif chez l’un ou l’autre (10). Les données de notre étude sont cohérentes avec ces résultats précédemment rapportés. Il n’y a pas eu de changement statistiquement significatif de l’IMA (8,35 º ±1,87 º à 8,29 º ±1,79 º, P = 0,93) ou de l’HVA (14,94 º ±6,82 º à 14,28 º ±7,78 º, P = 0,79). Malgré une prévalence de 48% de l’hallux valgus avant l’intervention, un seul patient a développé un premier rayon symptomatique qui a finalement nécessité une ostéotomie au chevron. Nous avons attribué cette faible incidence de révision à la capsulorrhaphie médiale méticuleuse. La sésamoïdectomie tibiale isolée ne semble pas exposer les patients à un risque accru de développer un hallux valgus symptomatique nécessitant une intervention chirurgicale, même en cas de déformation préexistante.

Cette enquête n’est pas sans faiblesses. Premièrement, comme pour toute étude rétrospective, elle est soumise à des biais historiques et à l’exactitude des données collectées. Il représente également l’évolution des habitudes de pratique de trois médecins orthopédistes du pied et de la cheville formés par la bourse, qui peuvent avoir des indications et des techniques chirurgicales différentes. Enfin, en incluant les sésamoïdectomies tibiales pour toute indication, les données peuvent être diluées avec des données de résultats qui ne reflètent pas l’intention de la procédure, par exemple la guérison de l’ulcère par opposition au soulagement de la douleur.

Conclusions

La sésamoïdectomie tibiale isolée, lorsqu’elle est utilisée judicieusement et avec les bonnes indications, peut s’avérer une procédure très efficace. Des améliorations significatives des scores de douleur et une guérison fiable des ulcères peuvent être attendues avec un taux de complication raisonnable. Le risque de déformation de l’hallux valgus iatrogène est largement atténué par une dissection et une tension appropriées des tissus mous, même chez les patients présentant une déformation préexistante, et l’alignement des premiers rayons n’est pas modifié par la procédure.

Remerciements

Aucun.

Footnote

Conflits d’intérêts : Le Dr Ashish Shah est membre du conseil/comité de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Pour les autres auteurs, aucun autre conflit d’intérêts n’a été déclaré.

Déclaration d’éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l’exactitude ou à l’intégrité de toute partie du travail soient examinées et résolues de manière appropriée. L’étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel de l’Université de l’Alabama à Birmingham Numéro d’approbation (300000382).

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