Un cas géant de Pyonéphrose Résultant d’une Néphrolithiase
Résumé
La pyonéphrose est une maladie peu commune associée à une destruction suppurée du parenchyme rénal chez l’adulte. L’infection et l’obstruction des voies urinaires supérieures jouent un rôle dans son étiologie. L’immunosuppression due aux médicaments (stéroïdes), aux maladies (diabète sucré, SIDA) et aux variations anatomiques (rein pelvien, rein en fer à cheval) peuvent également être des facteurs de risque de pyonéphrose. La fièvre, les frissons et les douleurs aux flancs sont des symptômes cliniques fréquents. Lors de l’examen physique, une masse abdominale palpable peut être associée au rein hydronéphrotique. Un choc septique et la mort peuvent survenir si le trouble n’est pas traité par une intervention chirurgicale urgente. Après la phase aiguë, la plupart des patients sont traités par néphrectomie. Dans cet article, nous partageons l’étiologie, les caractéristiques cliniques, le diagnostic et le traitement de la pyonéphrose en utilisant le contexte d’un cas de pyonéphrose géante se développant en raison d’un calcul rénal, la cause la plus fréquente d’obstruction des voies urinaires supérieures.
1. Introduction
La pyonéphrose est une maladie provoquant une destruction suppurée du parenchyme rénal. S’il n’est pas diagnostiqué tôt, il peut s’aggraver rapidement et provoquer la mort du patient avec le développement d’un choc septique. Les résultats cliniques des patients varient de la bactériurie asymptomatique (15%) à la septicémie. On observe le plus souvent de la fièvre, des frissons et des douleurs aux flancs.
Des tests radiologiques tels que l’échographie (USG), la tomodensitométrie (TDM), l’urographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont utilisés dans le diagnostic de la pyonéphrose. Si le pus détecté à la suite des investigations n’est pas drainé chirurgicalement, les antibiotiques peuvent ne pas être très efficaces. Dans ce contexte, une néphrostomie percutanée ou ouverte ou une insertion de cathéter urétéral est appropriée. Cependant, la néphrectomie peut être considérée comme une bonne option de traitement si le rein controlatéral est intact en cas de rein endommagé qui a perdu la plupart de ses fonctions.
2. Présentation du cas
Notre cas était un homme de 65 ans qui souffre de douleurs au flanc gauche depuis 4 ans et a développé une distension abdominale il y a 1 mois. L’hydronéphrose gauche a été détectée par les investigations effectuées (figure 1).
Vue préopératoire de l’abdomen.
La tomodensitométrie de l’abdomen entier a révélé un rein droit normal mais une masse kystique de 13 × 24 × 34 cm, y compris des zones calcifiées dans la densité kystique, sans composant solide mais avec de multiples cloisons minces remplissant complètement l’abdomen et passant de la ligne médiane vers la droite dans la région rénale gauche. Le patient a subi une néphrectomie radicale avec un diagnostic de rein gauche non fonctionnel dû à une pyonéphrose géante causée par une pierre (Figure 2).
Apparence intra-abdominale due à une pyonéphrose gauche pendant la chirurgie.
Le rapport de notre laboratoire de pathologie était « hydronéphrose et pyélonéphrite chronique » (tissu rénal en phase terminale). L’aspect macroscopique était un matériau de néphrectomie de 1150 g de poids, de taille 32 × 15 × 5 cm et de couleur brun rose, montrant une nodularité élargie kystique (Figure 3).
Vue macroscopique du rein gauche.
Deux pierres de 1 cm de diamètre ont été enlevées lors de l’opération. Sept litres de matière purulente ont également été drainés (figure 4). Aucune croissance n’a été observée dans les cultures de bacille résistant aux acides (ARB), de site de plaie et de mycobactéries prélevées dans le liquide.
Les 7 litres de liquide purulent retiré.
3. Discussion
La pyonéphrose est une maladie rare dont les infections et les obstructions des voies urinaires supérieures jouent un rôle dans son étiologie. Il existe de multiples agents infectieux (Escherichia coli, espèces d’Entérocoques, Candida, Klebsiella, Proteus, etc.) dans le groupe des infections et des pierres (staghorn dans 75%), des boules de levure, des tumeurs métastatiques (cancer des testicules, cancer du côlon, etc.), la grossesse et l’obstruction de la jonction urétéropelvique (UPJ) dans le groupe d’obstruction. Il peut également apparaître comme une complication d’une chirurgie urologique passée et d’une pyélonéphrite chronique.
L’accumulation d’exsudat purulent dans le système collecteur hydronéphrotique et la formation d’abcès constituent la physiopathologie de la pyonéphrose. La pyonéphrose géante dans notre cas s’est développée sur un fond de pyélonéphrite chronique due à une obstruction secondaire liée à la pierre, comme indiqué dans la littérature.
Les résultats cliniques des patients varient de la bactériurie asymptomatique (15%) à la septicémie. On observe le plus souvent de la fièvre, des frissons et des douleurs aux flancs. Rabii et coll. douleur lombaire constatée dans 70% des 14 cas de pyonéphrose, ainsi qu’une région lombaire douloureuse à l’examen dans 5 cas et de la fièvre, des frissons et une pyurie dans tous les cas. L’étiologie a été identifiée comme une lithiase urinaire dans 71% des cas. St Lezin et coll. néphrolithiase trouvée dans 17 des 23 cas de pyonéphrose et néphrectomie réalisée dans 5 cas. Notre patient avait une douleur lombaire comme symptôme, similaire à la littérature, et l’étiologie pourrait être une pierre. La pyurie est très fréquente dans la pyonéphrose et peut parfois être non spécifique. La bactériurie, la fièvre, la douleur et la leucocytose peuvent être absentes dans 30% des cas. Aucune croissance n’a été observée dans aucune des cultures dans notre cas.
USG et CT sont les méthodes généralement utilisées pour le diagnostic de la pyonéphrose. Cependant, la CT est plus efficace que l’USG car elle identifie la fonction rénale, les causes de l’obstruction (pierre, fibrose rétropéritonéale, masses métastatiques, etc.), et les pathologies abdominales telles que l’hydronéphrose mieux. Fultz et coll. a constaté que la tomodensitométrie était une méthode de diagnostic radiologique très sensible dans l’étude qu’ils ont menée sur 17 cas de pyonéphrose et d’hydronéphrose. Nous avons également obtenu des informations de diagnostic avec la tomodensitométrie dans notre cas.
Les antibiotiques n’ont aucun effet sur la pyonéphrose à moins que le pus ne soit drainé chirurgicalement. Une néphrostomie percutanée et une insertion de cathéter urétral sont donc nécessaires. Des études montrent que le drainage percutané est une méthode diagnostique et thérapeutique rapide, fiable et efficace.
La néphrectomie radicale peut être le traitement préféré pour un rein qui a perdu la majeure partie de sa fonction si le rein controlatéral est normal. Il a été constaté que la néphrectomie présentait moins de complications que les autres traitements. La néphrectomie primaire gauche a été réalisée comme traitement dans notre cas. Le patient n’a eu aucune complication postopératoire.
Nous n’avons trouvé aucun autre cas de pyonéphrose de taille similaire dans la littérature. La pyonéphrose géante est rare maintenant en raison des méthodes de diagnostic avancées et du traitement médical et chirurgical.
En conclusion, la pyonéphrose doit être diagnostiquée tôt et la chirurgie doit être effectuée immédiatement. La néphrectomie radicale peut encore être considérée comme un traitement potentiel curatif. Cependant, le meilleur traitement consiste à détecter et à traiter les calculs qui jouent un rôle majeur dans l’étiologie.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.