DISCUSSION

Les taux de folate sérique sont souvent obtenus lors de l’évaluation de l’anémie sans macrocytose et de l’anémie avec macrocytose. Ils sont également fréquemment obtenus dans l’évaluation du délire et de la démence. Une étude antérieure a évalué les taux sériques de folate chez les patients hospitalisés et ambulatoires dans l’anémie, la démence et l’état mental altéré et a révélé que seulement 0,4% des résultats sériques de folate étaient déficients. Dans leur étude, les indications pour les tests de folate sérique étaient l’anémie ou l’anémie macrocytaire (60%) et la démence ou l’état mental altéré (30%).

Nous avons constaté que les indications des tests de folate sérique chez les patients hospitalisés et les patients des services d’urgence étaient différentes des études antérieures. La majorité des tests ont été effectués pour évaluer l’anémie sans macrocytose (43,2%) ou l’anémie avec macrocytose (13,2%). Des pourcentages plus faibles ont été réalisés pour l’évaluation du délire (12,0%) ou de la démence (3,2 %). En outre, de multiples indications n’avaient pas été notées dans des études antérieures, notamment la dépression, la neuropathie périphérique, la malnutrition, la pancytopénie et d’autres. Ceux-ci représentaient 28,0% de toutes les indications. La raison de la différence d’indications par rapport aux études antérieures est inconnue, mais peut être liée à notre cohorte de patients exclusivement hospitalisés et de patients des services d’urgence. De plus, nous avons observé une forte concordance des tests sériques de folate et de vitamine B12, avec 85,2% des niveaux sériques de folate commandés en même temps que les niveaux de vitamine B12. Il semble que les tests soient souvent commandés ensemble même lorsque l’indication suggère que la vitamine B12 seule peut être plus appropriée, comme la neuropathie périphérique.

Nous avons constaté que la carence en folate sérique était rare, survenant dans seulement 2 des 2093 résultats. En outre, les résultats de folate sérique déficients peuvent avoir été vérifiés pour des indications inappropriées. Le premier résultat déficient a été noté dans le cadre d’un bilan d’AVC chez un patient ne prenant pas de supplémentation en acide folique. Les lignes directrices actuelles ne recommandent pas le dépistage du folate sérique chez les patients présentant un nouvel AVC. Dans le deuxième cas déficient, des tests de folate sérique ont été effectués pour évaluer l’anémie macrocytaire avec un MCV de 119 fL. Bien que raisonnable, il s’agissait d’un patient alcoolique présentant des saignements gastro-intestinaux aigus déjà sous supplémentation en acide folique et en multivitamines et une nonadhérence connue avec ces suppléments. Dans les deux cas, il n’y a pas eu de changement de gestion en fonction du résultat déficient.

Compte tenu du faible taux de carence en folate sérique et de l’absence de changement de prise en charge basé sur des résultats déficients, nous concluons qu’il existe une faible utilité des tests de folate sérique pour toute indication chez les patients hospitalisés et les patients des services d’urgence dans les pays enrichis en acide folique. Sur la base d’études antérieures et corroborées par nos résultats, il n’existe aucune preuve de vérification des taux sériques de folate dans le délire, la démence, la neuropathie périphérique, la malnutrition ou l’une des autres indications. De plus, nos résultats démontrent une faible utilité même chez les patients atteints d’anémie ou d’anémie macrocytaire.

Le taux de carence en folate sérique dans notre étude était significativement inférieur aux études précédentes. Il se peut que des facteurs géographiques aient conduit à une prévalence plus faible de carence en folates dans notre population étudiée. Notre cohorte comprenait des patients hospitalisés et des patients des services d’urgence, alors que les études précédentes comptaient une majorité de patients ambulatoires. On sait que les taux sériques de folate peuvent rapidement fluctuer avec une bonne nutrition. Il se peut que nos patients aient reçu une nutrition à l’hôpital qui a corrigé les taux sériques de folate avant les tests de laboratoire.

En plus de la faible utilité des tests de folate sérique, la charge par résultat déficient dans notre étude (158 022$) était plus de 100 fois supérieure à celle de l’étude Robinson et Mladenovic (1321$). Même en corrigeant la variabilité des frais hospitaliers en utilisant la charge de cette dernière étude, la charge par test de folate sérique déficient est restée 50 fois plus élevée (74 772$). Cela implique que l’augmentation de la charge par résultat déficient est due en partie à une diminution du taux de tests déficients. L’enrichissement en acide folique est probablement responsable d’une partie de la diminution. Cependant, nous pensons qu’une autre source est la commande excessive de tests de folate sérique chez des patients sans indications préalablement acceptées. Comme aucun changement de prise en charge n’a été apporté pour les patients déficients dans notre étude, le résultat de charge par déficit en folate sérique qui a modifié la prise en charge s’est approché de l’infini. Cela se compare à9 9979 dans l’analyse de Robinson et Mladenovic.

Le coût pour l’hôpital d’un test de folate sérique était bien inférieur à la charge, et estimé à < 2093$ par résultat déficient. Étant donné que les tests de folate sérique sont effectués sur un analyseur à accès aléatoire hautement automatisé qui effectue des milliers d’autres mesures quotidiennement, les coûts en capital et en main-d’œuvre pour chaque test étaient bien inférieurs à 0,50 dollar combiné. Avec l’ajout des coûts des réactifs, notre coût total pour chaque mesure de folate sérique était de 2,00$ <. Il est quelque peu difficile d’extrapoler ces valeurs à d’autres hôpitaux, car les coûts et les frais exacts sont variables. Néanmoins, l’utilité exceptionnellement faible des tests de folate sérique rend les coûts associés à ces tests excessifs.

Notre étude présente plusieurs limites. Nous avons mené notre étude dans une seule institution dans un pays avec une fortification obligatoire de l’acide folique. Nos résultats peuvent ne pas être généralisables à d’autres établissements ou populations de patients, tels que ceux des pays sans enrichissement obligatoire en acide folique. Seulement 259 cartes (12,4%) ont été examinées et des indications ont été déterminées dans 93,6% des cartes, ce qui peut avoir fait varier notre fréquence par rapport à la fréquence réelle. De plus, le faible taux de résultats en folate sérique déficient a limité notre capacité à identifier les associations avec une carence. Une évaluation plus poussée des variations géographiques de la carence en folate sérique peut révéler des taux variables.

Nous concluons que dans les pays enrichis en acide folique, le taux de carence en folate sérique est de plus en plus rare et que la charge pour les patients et les payeurs par résultat déficient est exceptionnellement élevée. De plus, les tests de notre étude n’ont pas modifié la gestion clinique, ce qui rend les coûts associés à ces tests inutiles. Une évaluation plus approfondie des tests de folate sérique des patients hospitalisés et des patients des services d’urgence dans les pays enrichis en acide folique est justifiée; cependant, d’après nos résultats, l’utilité semble médiocre pour toutes les indications.