Letteratura

Il pavimento del seno mascellare si estende tra denti adiacenti o tra le singole radici in circa la metà della popolazione (10), la creazione di prospetti in antrale superficie (comunemente indicato come ‘poggi’) (11) o sporgenze di root apici in seno mascellare. In questi casi, lo spessore del pavimento del seno è marcatamente ridotto. Uno studio (12) che ha eseguito una ricostruzione tridimensionale computerizzata per chiarire le caratteristiche morfologiche e cliniche del seno mascellare ha mostrato che la maggior parte dei limiti posteriori del seno mascellare erano situati all’interno delle aree di tuberosità del terzo molare e del mascellare (94%); gli altri erano situati nella zona del secondo molare mascellare (6%). Queste caratteristiche anatomiche favoriscono l ‘”indebolimento” della tuberosità mascellare.

Gli esami radiologici possono anche aiutare nella pianificazione preoperatoria, nel tentativo di evitare possibili complicazioni. Se una radiografia di preestrazione rivela la presenza di un grande antro, il sezionamento del dente e la rimozione di una radice alla volta sarebbero la tecnica appropriata per evitare una frattura da tuberosità (13). Le radiografie periapicali sono radiografie convenzionali, ma meglio dettagliate e sono quindi abbastanza adatte a questo mezzo. Inoltre, con queste radiografie, le strutture possono essere visualizzate più facilmente prima di eseguire qualsiasi procedura chirurgica. Le radiografie panoramiche in uno di questi studi hanno dimostrato che la lunghezza della proiezione della radice nella cavità del seno mascellare è risultata, in media, 2,1 volte più grande della lunghezza effettiva della protrusione della radice nel seno nelle immagini della tomografia computerizzata (CT) (14). Questo risultato è spiegato dalla bidimensionalità della radiografia panoramica e tende a verificarsi quando i recessi del seno penetrano nell’area interradicolare. In questi casi, la radiografia panoramica mostrerà una parte significativa della radice proiettata nel seno, mentre la TC mostrerà che solo la parte apicale della radice (48% della profondità di proiezione misurata nella radiografia panoramica) (14) penetra nel seno, mentre il resto rimane mediale/laterale ad esso. La TC e la TC a fascio conico (CBCT) dovrebbero partecipare come tecnica radiografica appropriata quando altri metodi radiografici sono inadeguati (15). CT e CBCT risolvono i limiti della radiografia panoramica fornendo viste multiplanari con un ingrandimento basso uniforme. Tuttavia, i suoi svantaggi includono disponibilità limitata, costi elevati e dosi più elevate di radiazioni (16). L’esame radiologico può anche aiutare il professionista dentale a determinare la reale estensione della frattura e, quindi, il corretto trattamento nei casi di discutibile estensione della frattura. Le figure 1-3 mostrano evidenze radiologiche di fratture della tuberosità mascellare in sezioni coronarie TC, sezioni assiali TC e tomografia tridimensionale, rispettivamente.

Le anomalie dentali dei molari mascellari possono anche contribuire, tra cui la fusione dei denti, l’isolamento dei denti, l’eccessiva eruzione, l’anchilosi, l’ipercementosi, l’infezione periapicale cronica e le radici ampiamente divergenti (9). Cohen (1) ha riportato un caso di frattura della tuberosità che si è verificata quando è stata effettuata l’estrazione di un terzo molare con cinque radici. Un’infezione apicale cronica del dente interessato può provocare la sclerosi ossea e rendere l’osso tuberoso più suscettibile alla frattura (1, 8, 9, 17). Nel 1962, Burland (18) riportò 30 casi di questo tipo, in cui la forza non era un fattore e in cui le caratteristiche anatomiche del dente e dell’antro erano i principali fattori coinvolti. In soli tre casi c’era qualche evidenza di anchilosi.

Uno studio (19) ha valutato quantitativamente la densità delle ossa alveolari e basali della mascella e della mandibola. Nella mascella, la densità ossea corticale buccale dell’osso alveolare nell’area premolare si è dimostrata la più alta di tutte le misurazioni dell’osso alveolare. La densità ossea alla tuberosità mascellare era la più bassa. Per quanto riguarda l’osso corticale palatale, la tuberosità ha presentato la densità ossea più bassa e non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra le altre aree. Nell’osso corticale basale mascellare, la più alta densità ossea era evidente nelle aree canine e premolari, mentre l’area di tuberosità presentava la densità più bassa. Nessuna differenza statisticamente significativa nella densità dell’osso spongioso alveolare tra l’incisivo, il canino e le aree premolari potrebbe essere identificata; tuttavia, la tuberosità mascellare ha mostrato una bassa densità statisticamente significativa. Per l’osso spongioso basale, la densità ossea alla tuberosità mascellare era inferiore a quella di altri siti. Pertanto, la densità alla tuberosità mascellare era inferiore a quella di tutti gli altri siti. Questo può rendere l’osso tuberosità migliore per luxating un dente, ma può anche causare una maggiore suscettibilità alla frattura sotto forze applicate inferiori.

In sintesi, i fattori eziologici elencati in letteratura, che sono responsabili per la frattura del mascellare bozze durante molare superiore di estrazione sono:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Se uno degli elementi sopra elencati appare su queste radiografie, si raccomanda che il professionista dentale utilizzi metodi di imaging che consentano la visualizzazione di strutture senza sovrapposizioni, come TC o CBCT, in modo da poter eseguire uno studio preoperatorio migliore.

Va sottolineato che un rinvio a un chirurgo orale è necessario se tali casi vengono rilevati da dentisti generali che non hanno esperienza in chirurgia orale minore, o non appena incontrano difficoltà, dato che uno specialista è molto probabilmente più a suo agio e più esperto nell’affrontare il problema (13).

Scoprendo che una tuberosità mascellare si è fratturata, il dentista deve (i) interrompere la procedura prima che si verifichi una lacerazione involontaria dei tessuti molli adiacenti e (ii) determinare l’entità della frattura palpando il frammento mobile (13).

Se la tuberosità fratturata è piccola, con solo uno o due denti, o se il dente è infetto o sintomatico al momento della frattura, il frammento non deve essere lasciato in situ. In questo caso, a causa della difficoltà nel tentativo di trattenere l’osso (17, 20), l’unico ricorso disponibile è quello di rimuovere il molare insieme alla tuberosità allegata (Fig. 5) (8, 9). Alcuni autori ritengono che i sintomi del dente da estrarre continueranno o che il complesso fratturato non si riprenderà a causa dell’infezione, che comunemente si instaura dopo una frattura di tuberosità (8, 9).

Quando è presente un grande frammento osseo (Fig. 6), quattro procedure possono essere seguite, a seconda dell’esperienza del professionista e della situazione clinica.

In primo luogo, si raccomanda di abbandonare l’estrazione e di eseguire la rimozione chirurgica del dente mediante sezionamento della radice (20).

In secondo luogo, il dentista può provare a staccare la tuberosità fratturata dalle radici. Una delle ragioni più frequenti per conservare la tuberosità fratturata è che la sua rimozione rende difficile la ricostruzione successiva della protesi, anche se questa scoperta è stata messa in discussione in alcuni studi (8). La conservazione dell’osso alveolare nell’area della tuberosità mascellare può anche fornire un migliore supporto osseo per la successiva riabilitazione attraverso impianti dentali.

I tentativi di torcere o rimuovere il dente e frammenti fratturati strapperanno la mucosa (22). Gravi lacrime possono portare alla desquamazione dei tessuti e ad una grande comunicazione oroantrale (OAC). I vasi palatine più grandi possono anche strappare, con conseguente perdita di sangue sostanziale. Sezionare il dente e l’intera tuberosità (22), nel tentativo di comprendere più accuratamente l’entità della frattura e le possibilità di salvare il frammento, erano una volta pratica comune. Tuttavia, sollevando un grande lembo, l’operatore corre anche il rischio di rimuovere la tuberosità mascellare fratturata del suo apporto di sangue, specialmente se anche l’osso sottostante e il mucoperiosteo del palato sono strappati (13). Ngeow (13) ha suggerito che il dente da estrarre deve essere afferrato con un paio di pinze molari. In questo modo, il frammento di tuberosità fratturato viene stabilizzato e un elevatore periostale distobuccale viene quindi inserito nell’area cervicale distobuccale del dente e utilizzato per separare il segmento osseo alveolare dalle radici del dente. La logica di questa procedura è di mantenere l’osso rimanente attaccato al periostio in modo che venga perfuso continuamente e la possibilità di necrosi sarà ridotta. La tecnica evita anche la necessità di chiudere l’OAC con un lembo mucoperiosteo. L’osso vascolarizzato viene quindi compresso nell’area di comunicazione del seno (13).

In terzo luogo, a condizione che sia stato mantenuto un adeguato attaccamento periostale, il dentista può tentare di stabilizzare la parte mobile dell’osso usando una tecnica di fissazione rigida per 4-6 settimane e successivamente provare a rimuovere chirurgicamente il dente(o i denti) senza l’uso di una pinza (8, 17). Il successo del trattamento delle fratture alveolari si basa sulla corretta riduzione, sul riposizionamento del segmento fratturato e sulla sua stabilizzazione soddisfacente. È possibile utilizzare tecniche di riduzione chiuse o aperte. Il segmento può essere tenuto insieme mediante sutura appropriata per consentire l’unione ossea. Anche lo stato del dente, la sua polpa dentale e la sua posizione in occlusione devono essere gestiti. Il dente può avere bisogno di rettifica occlusale per evitare il contatto prematuro con il dente o denti opposti (23). Si deve prestare attenzione a qualsiasi comunicazione stabilita con il seno mascellare (8). Dopo un’adeguata guarigione, la stecca viene rimossa e il dente viene sezionato e consegnato. Un tentativo di estrazione del forcipe sarebbe molto imprudente in questo frangente e molto probabilmente causerebbe la rifrazione della tuberosità (8).

Tuttavia, se il dente è infetto o sintomatico al momento della frattura della tuberosità, l’estrazione deve essere continuata allentando la cuffia gengivale e rimuovendo il minor numero possibile di ossa nel tentativo di evitare la separazione della tuberosità dal periostio. Se il tentativo di rimuovere l’osso attaccato non ha successo e il dente infetto viene rimosso con la tuberosità attaccata, i tessuti devono essere chiusi con suture stagne, poiché un OAC clinico potrebbe non essersi verificato correttamente. Il chirurgo può scegliere di innestare l’area dopo 4-6 settimane di guarigione e terapia antibiotica postoperatoria. Se il dente è sintomatico ma non vi è alcun segno franco di purificazione o infezione, il chirurgo può tentare di utilizzare l’osso attaccato come innesto autogeno (24).

In quarto luogo, quando un frammento di grandi dimensioni è già staccato dalla mascella superiore, il segmento potrebbe, in alcuni casi, non essere riposizionato correttamente, perché la stabilizzazione primaria potrebbe non essere stata raggiunta (17). Si consiglia comunemente che se si decide di rimuovere la grande tuberosità fratturata, gli attacchi dei tessuti molli devono essere accuratamente rimossi dal frammento di tessuto duro (9). Questo tessuto molle è importante per la corretta chiusura della regione per evitare un’eccessiva trazione dei tessuti molli adiacenti.

Quando la rimozione di un grande frammento osseo è impossibile da evitare, alcuni consigli devono essere dati ai pazienti. Oltre alle consuete istruzioni post-estrattive, i pazienti devono anche essere avvisati che devono evitare di soffiarsi il naso per 2 settimane per aiutare a prevenire lo sviluppo di una fistola oroantrale (1, 9, 13). Poiché le fratture della tuberosità coinvolgono il seno mascellare, devono essere prescritti antibiotici, decongestionanti nasali e analgesici antinfiammatori per aiutare a prevenire lo sviluppo della sinusite mascellare. Il paziente deve anche essere consigliato di non sciacquarsi la bocca con la forza (1). Inoltre, il paziente deve essere informato che un leggero sanguinamento dalla narice sul lato interessato per uno o 2 giorni è un effetto indesiderato comune (1). Per un breve periodo postoperatorio, il seno mascellare del lato interessato mostrerà un aumento della radiopacità; tuttavia, a meno che non si sviluppino sintomi di infezione, non è richiesto alcun trattamento (8). È consigliabile che le suture siano rimosse dopo 2 settimane e che le radiografie di follow-up del seno interessato siano richieste dopo 2 mesi per determinare se la guarigione è avvenuta in modo soddisfacente (1).

Alcune complicazioni possono verificarsi con la rimozione della tuberosità mascellare fratturata. La rimozione di una tuberosità molto probabilmente aumenterà la difficoltà dei futuri raccordi per protesi (1, 13) e potrebbe anche rendere più difficile una riabilitazione successiva con impianti dentali.

Può anche verificarsi la comunicazione tra il seno mascellare e la cavità orale. Il seno mascellare raggiunge la sua dimensione maggiore durante la terza decade di vita( 25); di conseguenza, l’incidenza di OAC nella chirurgia orale è comunemente più alta dopo la terza decade di vita. Questo tipo di comunicazione può verificarsi anche dopo la rimozione della tuberosità mascellare fratturata se non vengono prese misure appropriate. Sebbene difetti più piccoli di < 5 mm di diametro possano chiudersi spontaneamente, le comunicazioni più grandi richiedono generalmente una corretta chiusura chirurgica (26). Le tecniche che sono particolarmente utili nella correzione dei difetti nella regione della tuberosità sono state descritte in letteratura precedente (27, 28). Se la comunicazione non viene diagnosticata e gestita correttamente, vi è un alto rischio di sviluppare una fistola oroantrale permanente epitelizzata e la sinusite mascellare diventa una complicazione prevalente (26).

La sordità, la complicazione più spaventosa, può anche verificarsi a causa della frattura della tuberosità. Cattlin (7) ha riferito che, dopo la frattura della tuberosità mascellare, la sordità si è verificata dalla rottura dell’hamulus pterigoide e del tensore veli palatino, a sua volta collassando l’apertura della tromba di eustachio. Il paziente ha anche subito movimenti mandibolari limitati permanenti a causa della rottura dei muscoli e dei legamenti pterigoidi.