Introduzione

La chirurgia periapicale comporta 3 procedure: resezione dell’estremità della radice, preparazione della cavità dell’estremità della radice e sigillatura a tenuta batterica del sistema canalare all’estremità della radice tagliata con un riempimento retrogrado. Per questo, è necessario rimuovere il tessuto patologico infiammatorio periapicale per raggiungere l’apice dentale.1Von Arx T. Chirurgia apicale: una revisione delle tecniche attuali e dei risultati. → Saudi Dent J. 2011 Jan; 23 (1): 9-15. Molti anni fa, nel 1845, Hullinhen propose la trapanazione chirurgica attraverso i tessuti molli e le ossa e nella polpa per alleviare un processo patologico della polpa.2 Accademia Americana di Scienze dentali; Dexter JE. Storia della scienza dentale e orale in America. → Philadelphia: SS White; 1876. 271 pag. Allo stato attuale, per accedere alla lesione periapicale e ottenere il controllo visivo delle radici colpite, il tessuto molle deve essere sollevato e il tessuto osseo dall’osso corticale vestibolare deve essere rimosso attraverso un’ostectomia o osteotomia.3Von Arx T, Walker WA. Strumenti microchirurgici per la preparazione della cavità radicolare dopo apicoectomia: una revisione della letteratura. → Endod Dent Traumatol. 2000 Aprile; 16 (2): 47-62. In alcuni casi, la lesione periapicale patologica ha già perforato l’osso corticale, fornendo accesso diretto all’apice e consentendo la rimozione del tessuto patologico con solo un rimodellamento dell’osso periferico.

Prima dell’intervento chirurgico, è importante calcolare su una radiografia parallela la lunghezza e il numero di radici, la curvatura di queste e la posizione degli apici e delle importanti strutture anatomiche, come il forame, il nervo dentale inferiore e il seno mascellare.4Syngcuk K, Gabriele Pecora RA. Atlante dei colori della microchirurgia in endodonzia. Vol. 9. → Philadelphia: WB Saunders; 2001. 27-28 p. Allo stato attuale, l’incorporazione della tomografia computerizzata a fascio di cono (CBCT) come tecnica radiografica complementare ha notevolmente semplificato la diagnosi e la rilevazione di tutte queste caratteristiche. Ahn et al. proposto l’introduzione di un modello chirurgico guidato da CAD/CAM in chirurgia periapicale per ridurre al minimo l’estensione dell’ostectomia per localizzare l’apice della radice nei casi con una placca ossea buccale spessa e intatta e per facilitare la chirurgia sui denti vicino a strutture anatomiche problematiche.5ahn SY, Kim NH, Kim S, Karabucak B, Kim E. Computer-aided design / computer-aided manufacturing– chirurgia endodontica guidata: osteotomia guidata e localizzazione dell’apice in un molare mandibolare con una spessa placca ossea buccale. → J Endod. 2018 Aprile; 44 (4):665-70.

Lo scopo di questa indagine era quello di esaminare i fattori chirurgici legati all’ostectomia nella chirurgia periapicale e il loro rapporto con la prognosi.

Tecnica chirurgica

L’ostectomia comporta la rimozione del tessuto osseo dall’osso corticale per raggiungere l’apice dentale. Quanto grande dovrebbe essere un’ostectomia si basa sulla dimensione nativa della lesione, sull’accesso adeguato all’armamentario e sulla vicinanza a strutture vitali, come il nervo mentale, il canale mandibolare e il seno mascellare.6Niemczyk SP. Elementi essenziali della microchirurgia endodontica. → Dent Clin Nord Am. 2010 Aprile; 54 (2): 375-99. In conclusione, la dimensione dell’ostectomia dovrebbe essere il più piccola possibile, ma sufficientemente grande da consentire il curettage dell’intera lesione periapicale e l’accesso agli strumenti necessari per eseguire la chirurgia apicale.

L’ostectomia viene eseguita con una fresa rotonda in carburo di tungsteno (taglia 6-10) montata su manipolo e abbondante irrigazione con soluzione salina fisiologica (Fig. 1). Recentemente, è stato lanciato sul mercato un manipolo contrangolo con testa angolare a 45° per facilitare l’iniezione di sola acqua, non di aria, per evitare possibili enfisemi.

Viene selezionato un punto compreso tra 2 e 4 mm dell’apice e viene praticato un foro perpendicolare all’asse longitudinale del dente fino al raggiungimento del tessuto dentale. L’ostectomia viene poi continuata con piccoli movimenti della fresa per distinguere al tatto la differenza tra osso e cemento radicale.

Nei molari mandibolari, l’osso corticale esterno ha una densità più elevata e un angolo di entrata complicato, quindi l’ostectomia dovrebbe essere più ampia per avere un buon accesso alle radici ed essere in grado di identificarle chiaramente, lasciando anche difetti ossei più grandi dopo l’intervento chirurgico periapicale, che può essere riempito con un materiale di innesto osseo, opzionalmente combinato con

Nel 1961, Boyne et al. distruzione della piastra ossea labiale misurata dopo ostectomia e curettage periapicale.7Boyne PJ, Lione HW, Miller CW. Gli effetti dei materiali implantari ossei sulla rigenerazione della corteccia alveolare. → Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961 Mar; 14 (3): 369-78. Hanno scoperto che i difetti più piccoli (5-8 mm) mostravano una rigenerazione ossea completa, mentre i difetti 9-12 mm mostravano un’ernia con tessuto fibroso. Dieci anni dopo, Hjorting-Hansen e Andreasen fatto cavità di 5, 6 e 8 mm attraverso le piastre buccali e linguali o attraverso solo la piastra buccale delle mandibole in 6 cani adulti.8Hjorting-Hansen E, Andreasen JO. Guarigione ossea incompleta di cavità sperimentali nelle mandibole del cane. → Br J Chirurgia orale 1971 Luglio; 9 (1): 33-40. Gli autori hanno concluso che la guarigione ossea era correlata alla dimensione della cavità, nonché al fatto che entrambe le piastre corticali fossero state rimosse.

Secondo Rubinstein e Kim, esiste una relazione diretta tra la guarigione delle ferite e la dimensione dell’ostectomia: una piccola lesione (0-5 mm) ha richiesto 6,40 mesi per guarire, una lesione media (tra 6 e 10 mm) 7,25 mesi e una lesione grande (di 10 mm) 11,00 mesi.9Rubinstein RA, Kim S. Osservazione a breve termine dei risultati della chirurgia endodontica con l’uso di un microscopio chirurgico e super-EBA come materiale di riempimento della radice. → J Endod. 1999 Gennaio;25(1):43-8. Per questo motivo, nei molari mandibolari, quando la diagnosi radiografica conferma la presenza di lesioni apicali in entrambe le radici separate da un setto osseo intatto e senza infiltrazione di tessuto infiammatorio, si possono eseguire 2 ostectomie indipendenti per accedere a ciascuna radice, creando difetti ossei più piccoli e diminuendo il tempo di guarigione ossea (Fig. 2). Con le tecniche microchirurgiche, la dimensione dell’ostectomia è significativamente più piccola rispetto a un’osteotomia convenzionale, 10Kim S, Kratchman S. Concetti e pratica di chirurgia endodontica moderna: una revisione. → J Endod. 2006 Lug; 32 (7):601-23. 11 Chong BS, Rhodes JS. Chirurgia endodontica. → Br Dent J. 2014 Mar;216(6):281-90. solo 4 mm di diametro. Questo è solo più grande di una punta ultrasonica di 3 mm di lunghezza, ma permette la punta di vibrare liberamente all’interno della cavità ossea (Fig. 3).12Kim S, Kratchman S. Moderna chirurgia endodontica concetti e pratica: una revisione. → J Endod. 2006 Luglio;32 (7): 601-23.

L’osteotomia è una tecnica chirurgica alternativa che consente la conservazione dell’osso corticale esterno. Peñarrocha e Sanchis usavano la cosiddetta osteotomia della finestra, realizzata con trefine cilindriche cave di diversi diametri.13Peñarrocha M, Sanchis JD. tecnica di osteotomia “finestra” in chirurgia molare periapicale. → Arco Odonto Estomatolo. 2000 Gen;16 (1):221–5. L’osteotomia dell’osso corticale inizia con una trefina di diametro adeguato e abbondante irrigazione con soluzione salina fisiologica, fino a raggiungere l’osso spongioso, che viene percepito come una diminuzione della resistenza durante la perforazione. Una volta creata la finestra di accesso, viene introdotto uno scalpello piccolo e fine per sollevare il blocco osseo. Durante la chirurgia periapicale, il coperchio osseo rimane in soluzione salina fisiologica e viene sostituito sulla cavità alla fine dell’intervento (Fig. 4). Attualmente, l’osteotomia può essere eseguita anche con strumenti piezoelettrici. Per Abella et al., i vantaggi della chirurgia piezoelettrica includono la protezione dei tessuti molli, la visualizzazione ottimale del campo chirurgico, la diminuzione della perdita di sangue, la riduzione delle vibrazioni e del rumore, un maggiore comfort per il paziente e la protezione delle strutture dentali (Fig. 5).14Abella F, De Ribot J, Doria G, Duran Sindreu F, Roig M. Applicazioni della chirurgia piezoelettrica in chirurgia endodontica: una revisione della letteratura. → J Endod. 2014 Mar; 40 (3): 325-32.

García-Mira et al. ha dimostrato che non ci sono differenze statisticamente significative tra ostectomia e osteotomia rispetto al dolore postoperatorio e alla prognosi.15García-Mira B, Ortega-Sánchez B, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha Diago M. Ostectomia contro osteotomia con riposizionamento della corticale vestibolare nella chirurgia periapicale dei molari mandibolari: uno studio preliminare. → Med Oral Pathol Oral Cir Buccal. 2010 Luglio 1;15 (4):e628-32. Invece, i pazienti nel gruppo di ostectomia avevano aumentato l’infiammazione. Peñarrocha e Sanchis hanno mostrato alcuni vantaggi della finestra di osteotomia rispetto all’ostectomia: (a) più semplice e veloce in un’area complicata come l’area mandibolare posteriore; e (b) conservazione dell’osso del paziente per promuovere la guarigione della lesione.16Peñarrocha M, Sanchis JD. Técnica de osteotomía “en ventana” en la cirugía periapical de molares. → Arco Odonto Estomatolo. 2000 Jan;16(1):221-5. Il difetto osseo chirurgico può essere riempito con materiali diversi (come la spugna di collagene e l’osso bovino liofilizzato) prima di sostituire il coperchio osseo. L’osteotomia è stata poco studiata in letteratura. La principale complicazione di questa tecnica, specialmente se si usano trapani a trefina, è la possibilità di danneggiare le radici se la posizione o la direzione del taglio sono inadeguate.

Conclusione

L’ostectomia in chirurgia periapicale è un passo chiave nella chirurgia periapicale e necessario per accedere all’apice di un dente con patologia periapicale. Attualmente, con tecniche microchirurgiche, la dimensione dell’ostectomia non deve superare i 5 mm se la lesione apicale lo consente, al fine di ridurre il tempo di guarigione. L’osteotomia è una tecnica alternativa che consente la conservazione dell’osso corticale esterno, ma è stata poco studiata.

Legende

Fig. 1a-Immagine panoramica del paziente indicato per la valutazione dell’impianto dentale. È stata trovata una lesione apicale che colpisce un premolare sinistro mandibolare.

Fig. 1b-Immagine intraoperatoria dopo l’elevazione del lembo. Un’adeguata retrazione del lembo per evitare danni al nervo mentale è molto importante.

Fig. 1c-Ostectomia è fatto con una fresa rotonda in carburo di tungsteno montato su un manipolo e abbondante irrigazione con soluzione fisiologica.

Fig. 1d-L’ostectomia dovrebbe misurare circa 4 mm. Questo diametro consente il libero movimento delle punte ultrasoniche.

Fig. 1e-Radiografia panoramica di follow-up di cinque anni che mostra la completa guarigione dell’osso intorno all’apice.

Fig. 2a-Un disegno trapezoidale lembo con un’incisione sulculare è stato fatto per accedere al molare mandibolare con una lesione apicale.

Fig. 2b-Sono state eseguite due ostectomie indipendenti per accedere alle radici mesiali e distali, creando un piccolo difetto osseo.

Fig. 2c-Immagine clinica di sigillatura con aggregato triossido minerale di 2 cavità retrograde.

Fig. 2d-Radiografia periapicale di follow-up di un anno che mostra una guarigione completa.

Fig. 2e-La tenuta della cavità retrograda e la completa guarigione dell’osso possono essere apprezzate in questa visione tomografica.

Fig. 3a-Immagine clinica dei denti mascellari anteriori destro, con tessuto molle sano, in un paziente di sesso maschile di cui per il dolore spontaneo in questa zona.

Fig. 3b-La radiografia ha mostrato una lesione apicale che interessa un incisivo laterale trattato endodonticamente.

Fig. lo studio 3c-CBCT ha mostrato chiaramente una lesione apicale che colpisce la piastra ossea corticale dell’incisivo laterale.

Fig. 3d-Una sonda parodontale è stata utilizzata per controllare le dimensioni dell’ostectomia.

Fig. 3e-Preparazione della cavità retrograda utilizzando una punta ultra-sonica.

Fig. 3f-Mineral trioxide aggregate sealing of retrograde cavity.

Fig. 3g-Una preparazione plasmatica ricca di piastrine è stata utilizzata per riempire il difetto osseo.

Fig. 3h-Aspetto dei tessuti molli dopo la sutura.

Fig. 3i-Una radiografia postoperatoria che mostra la cavità retrograda e il riempimento di aggregati di triossido minerale.

Fig. 4a-Una trefina cilindrica è stata utilizzata per perforare l’osso ed esporre l’area periapicale.

Fig. 4b-Aspetto della radice dopo la sigillatura con aggregato triossido minerale.

Fig. 4c-Il coperchio osseo è stato sostituito sopra la cavità al termine dell’intervento.

Fig. 5a-Immagine clinica dell’area mandibolare in un paziente di sesso maschile con dolore severo.

Fig. 5b-Una radiografia intraorale ha mostrato un’ampia area periapicale associata al primo premolare, che era stato sottoposto a trattamento endodontico, e al secondo premolare, che era stato trattato con un post intra-radicolare, ma non aveva subito un trattamento endodontico.

Fichi. 5c& lo studio d – CBCT ha mostrato una relazione molto stretta tra l’area apicale, il canale mandibolare e l’emergenza del nervo mentale.

Fig. 5e-L’osteotomia è stata eseguita con un dispositivo ad ultrasuoni.

Fig. 5f-Vista intraoperatoria dopo la rimozione della lesione e la cavità retrograda riempita con aggregato triossido minerale.

Fig. 5g-Il blocco osseo è stato fissato con una vite di osteosintesi.

Fig. 5h-Visione clinica del tessuto molle 1 anno dopo l’intervento.

Fig. 5i – La radiografia di follow – up di 1 anno ha mostrato la rigenerazione ossea.