introduktion

periapisk kirurgi indebærer 3 procedurer: rodenderesektion, forberedelse af rodendehulrum og bakterietæt forsegling af rodkanalsystemet ved den afskårne rodende med en retrograd fyldning. Til dette er det nødvendigt at fjerne det periapiske inflammatoriske patologiske væv for at nå tandspidsen.1von T. apikal kirurgi: en gennemgang af aktuelle teknikker og resultat. Dent J. 2011 Jan;23(1):9-15. For mange år siden, i 1845, foreslog Hullinhen kirurgisk trephination gennem blødt væv og knogler og ind i massen for at lindre en patologisk pulpproces.2American Academy of Dental Science; behændighed JE. Historie af dental og oral videnskab i Amerika. Karl Philadelphia: SS hvid; 1876. 271 s. På nuværende tidspunkt for at få adgang til den periapiske læsion og opnå visuel kontrol af de berørte rødder, skal blødt væv hæves, og knoglevæv fra den vestibulære kortikale knogle skal fjernes gennem en ostektomi eller osteotomi.3Von t, rollator V. Mikrokirurgiske instrumenter til forberedelse af rod-end hulrum efter apicoektomi: en litteraturgennemgang. – Endod Dent Traumatol. 2000 April;16 (2): 47-62. I nogle tilfælde har den patologiske periapiske læsion allerede perforeret den kortikale knogle, hvilket giver direkte adgang til toppen og tillader fjernelse af det patologiske væv med kun en ombygning af den perifere knogle.

før operationen er det vigtigt at beregne på en parallel røntgenbillede længden og antallet af rødder, krumningen af disse og placeringen af apices og de vigtige anatomiske strukturer, såsom foramen, inferior dental nerve og maksillær sinus.4syngcuk K, Gabriele Pecora RA. Farveatlas af mikrokirurgi i endodonti. Vol. 9. → Philadelphia: Saunders; 2001. 27-28 S.på nuværende tidspunkt har inkorporeringen af keglebjælkecomputertomografi (CBCT) som en komplementær radiografisk teknik i høj grad forenklet diagnosen og detekteringen af alle disse egenskaber. Ahn et al. foreslået at indføre en CAD / CAM-styret kirurgisk skabelon i periapisk kirurgi for at minimere omfanget af ostektomi til lokalisering af rodspidsen i tilfælde med en tyk og intakt bukkal knogleplade og for at lette kirurgi på tænder tæt på problematiske anatomiske strukturer.5ahn SY, Kim NH, Kim S, Karabucak B, Kim E. Computerstøttet design / computerstøttet produktionsstyret endodontisk kirurgi: guidet osteotomi og spids lokalisering i en mandibulær molær med en tyk bukkal knogleplade. J. Endod. 2018 April; 44 (4): 665-70.

formålet med denne undersøgelse var at gennemgå de kirurgiske faktorer relateret til ostektomi i periapisk kirurgi og deres forhold til prognose.

kirurgisk teknik

Ostektomi indebærer fjernelse af knoglevæv fra den kortikale knogle for at nå tandspidsen. Hvor stor en ostektomi skal være, er baseret på den oprindelige størrelse af læsionen, tilstrækkelig armamentarium adgang og nærhed til vitale strukturer, såsom mental nerve, mandibulær kanal og maksillær sinus.6JYSK SP. Essentials af endodontisk mikrokirurgi. Dent Clin North Am. 2010 April; 54 (2): 375-99. Afslutningsvis skal størrelsen af ostektomi være så lille som muligt, men tilstrækkelig stor til at muliggøre curettage af hele periapisk læsion og adgang til de instrumenter, der er nødvendige for at udføre apikal kirurgi.

ostektomien udføres med en rund hårdmetalbor (størrelse 6-10) monteret på et håndstykke og rigelig kunstvanding med fysiologisk saltvand (Fig. 1). For nylig blev der lanceret et kontravinkelhåndstykke med et 45 liters vinkelhoved på markedet for at lette injektion af kun vand, ikke luft, for at undgå mulig emfysem.

et punkt mellem 2 og 4 mm af spidsen vælges, og der laves et hul vinkelret på tandens længdeakse, indtil tandvæv er nået. Ostektomien fortsættes derefter med små bevægelser af bur for at skelne med berøring forskellen mellem knogle og rodcementum.

i mandibulære molarer har den ydre kortikale knogle en højere densitet og en kompliceret indgangsvinkel, så ostektomien skal være bredere for at have god adgang til rødderne og være i stand til at identificere dem tydeligt og efterlade også større knogledefekter efter periapisk operation, som kan fyldes med et knogletransplantationsmateriale, eventuelt kombineret med brugen af membraner.

i 1961, Boyne et al. målt labial knogle plade ødelæggelse efter ostektomi og periapical curettage.7Boyne PJ, Lyon HV, Miller HV. Virkningerne af osseøse implantatmaterialer på regenerering af alveolær bark. Peroral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961 Mar;14 (3): 369-78. De fandt ud af, at de mindre defekter (5-8 mm) udviste fuldstændig knogleregenerering, mens 9-12 mm-defekterne viste herniation med fibrøst væv. Ti år senere lavede Hjorting-Hansen og Andreasen hulrum på 5, 6 og 8 mm gennem bukkale og sproglige plader eller kun gennem bukkalpladen af mandibler hos 6 voksne hunde.8Hjorting-Hansen E, Andreasen JO. Ufuldstændig knogleheling af eksperimentelle hulrum i hundemandibler. 1971 Juli; 9 (1): 33-40. Forfatterne konkluderede, at knogleheling var relateret til hulrummets størrelse, samt om begge kortikale plader blev fjernet.

ifølge Rubinstein og Kim er der et direkte forhold mellem sårheling og størrelsen på ostektomi: en lille læsion (0-5 mm) tog 6,40 måneder at heles, en medium læsion (mellem 6 og 10 mm) 7,25 måneder og en stor læsion (end 10 mm) 11,00 måneder.9Rubinstein RA, Kim S. kortvarig observation af resultaterne af endodontisk kirurgi ved brug af et kirurgisk operationsmikroskop og super-EBA som rod-end-fyldmateriale. J. Endod. 1999 Jan;25 (1): 43-8. Af denne grund kan der i mandibulære molarer, når den radiografiske diagnose bekræfter tilstedeværelsen af apikale læsioner i begge rødder adskilt af en intakt osseøs septum og uden inflammatorisk væv infiltrere 2 uafhængige ostektomier udføres for at få adgang til hver rod, hvilket skaber mindre knogledefekter og reducerer knoglehelingstiden (Fig. 2). Med mikrokirurgiske teknikker er størrelsen af ostektomi signifikant mindre end med en konventionel osteotomi,10kim S, Kratchman S. moderne endodontiske kirurgi begreber og praksis: en gennemgang. J. Endod. 2006 jul; 32 (7):601-23.11 Chong BS, Rhodes JS. Endodontisk kirurgi. Dent J. 2014 Mar; 216 (6): 281-90. kun 4 mm i diameter. Dette er bare større end en ultralydspids på 3 mm i længden, men tillader spidsen at vibrere frit i knoglehulen (Fig. 3).12kim S, Kratchman S. moderne endodontisk kirurgi begreber og praksis: en gennemgang. J. Endod. 2006 juli; 32 (7): 601-23.

osteotomi er en alternativ kirurgisk teknik, der tillader bevarelse af den ydre kortikale knogle. PE kurstarrocha og Sanchis brugte den såkaldte vinduesostotomi, lavet med hule cylindriske trefiner med forskellige diametre.13pe, Sanchis JD. “vindue” osteotomi teknik i periapical molar kirurgi. – Arch Odonto Estomatol. 2000 Jan;16 (1):221–5. Osteotomi af den kortikale knogle begynder med en trefin med tilstrækkelig diameter og rigelig vanding med fysiologisk saltvand, indtil den cancelløse knogle er nået, hvilket opfattes som et fald i resistens under boring. Når adgangsvinduet er oprettet, introduceres en lille og fin mejsel for at løfte knogleblokken. Under periapisk kirurgi forbliver knoglelåget i fysiologisk saltvand, og det udskiftes over hulrummet i slutningen af operationen (Fig. 4). I øjeblikket kan osteotomien også udføres med piesoelektriske instrumenter. For Abella et al. fordelene ved piesoelektrisk kirurgi inkluderer beskyttelse af blødt væv, optimal visualisering af det kirurgiske felt, nedsat blodtab, reduceret vibration og støj, øget komfort for patienten og beskyttelse af tandstrukturer (Fig. 5).14Abella F, de Ribot J, Doria G, Duran Sindreu F, Roig M. anvendelser af piesoelektrisk kirurgi i endodontisk kirurgi: en litteraturgennemgang. J. Endod. 2014 Mar;40 (3): 325-32.

Garca-Mira et al. viste, at der ikke er nogen statistisk signifikante forskelle mellem ostektomi og osteotomi med hensyn til postoperativ smerte og prognose.15garc B, Ortega-s B, PE-C, P-C, P-C, P-C, P-C-C, ostektomi versus osteotomi med omplacering af det vestibulære kortikale ved periapisk kirurgi af mandibulære molarer: en foreløbig undersøgelse. Med Oral Pathol Oral Cir Buccal. 2010 juli 1; 15 (4): e628–32. I stedet havde patienter i ostektomigruppen øget betændelse. PE georstarrocha og Sanchis viste nogle fordele ved osteotomivinduet med hensyn til ostektomi: (a) enklere og hurtigere i et kompliceret område, såsom det bageste mandibulære område; og (b) bevarelse af patientens egen knogle for at fremme helingen af læsionen.16PE, Sanchis JD. Det er vigtigt, at osteotom er “en ventana”og den periapiske molares. – Arch Odonto Estomatol. 2000 Jan;16 (1): 221-5. Den kirurgiske knogledefekt kan fyldes med forskellige materialer (såsom kollagensvamp og lyofiliseret kvægben), inden knoglelåget udskiftes. Osteotomi er blevet lidt undersøgt i litteraturen. Den største komplikation ved denne teknik, især hvis man bruger trefinboringer, er muligheden for at beskadige rødder, hvis snitets position eller retning er utilstrækkelig.

konklusion

Ostektomi i periapisk kirurgi er et vigtigt trin i periapisk kirurgi og nødvendigt for at få adgang til toppen af en tand med periapisk patologi. I øjeblikket bør størrelsen af ostektomi med mikrokirurgiske teknikker ikke overstige 5 mm, hvis den apikale læsion tillader det for at reducere helingstiden. Osteotomi er en alternativ teknik, der tillader bevarelse af den ydre kortikale knogle, men er blevet lidt undersøgt.

legender

Fig. 1a-panoramabillede af patienten henvist til tandimplantatvurdering. En apikal læsion, der påvirker en mandibulær venstre premolar, blev fundet.

Fig. 1b-intraoperativt billede efter klaphøjde. Tilstrækkelig tilbagetrækning af flap for at undgå skade på den mentale nerve er meget vigtig.

Fig. 1C-Ostektomi udføres med en rund hårdmetalbor monteret på et håndstykke og rigelig kunstvanding med fysiologisk saltvand.

Fig. 1D-den ostektomi bør måle omkring 4 mm. denne diameter tillader fri bevægelighed af ultralyd tips.

Fig. 1e-fem års opfølgning panoramisk røntgenbillede, der viser fuldstændig heling af knogler omkring toppen.

Fig. 2A-der blev foretaget et trapesformet klapdesign med et sulkulært snit for at få adgang til den mandibulære molar med en apikal læsion.

Fig. 2b – to uafhængige ostektomier blev udført for at få adgang til de mesiale og distale rødder, hvilket skabte en lille knogledefekt.

Fig. 2C-klinisk billede af forsegling med mineraltriokseaggregat af 2 retrograde hulrum.

Fig. 2D-et års opfølgning periapisk røntgenbillede, der viser fuldstændig heling.

Fig. 2e-forsegling af retrograd hulrum og fuldstændig helbredelse af knogle kan værdsættes i denne tomografiske visning.

Fig. 3a-klinisk billede af de maksillære højre forreste tænder med sundt blødt væv hos en mandlig patient henvist til spontan smerte i dette område.

Fig. 3b-røntgenbilledet viste en apikal læsion, der påvirkede en endodontisk behandlet lateral fortænder.

Fig. 3C-CBCT-undersøgelse viste tydeligt en apikal læsion, der påvirker den kortikale knogleplade i den laterale fortænder.

Fig. 3d-en periodontal probe blev brugt til at kontrollere størrelsen af ostektomi.

Fig. 3e-retrograd hulrumsforberedelse ved hjælp af en ultra-sonic tip.

Fig. 3F-Mineraltriokseaggregatforsegling af retrograd hulrum.

Fig. 3g – et blodpladerigt plasmapræparat blev brugt til at fylde knogledefekten.

Fig. 3H-blødt væv aspekt efter suturering.

Fig. 3i-en postoperativ røntgenbillede, der viser retrograd hulrum og mineral triokseaggregatfyldning.

Fig. 4a – en cylindrisk trefin blev brugt til at perforere knoglen og udsætte det periapiske område.

Fig. 4b-aspekt af roden efter forsegling med mineraltriokseaggregat.

Fig. 4c-knoglelåget blev udskiftet over hulrummet i slutningen af operationen.

Fig. 5a-klinisk billede af mandibularområdet hos en mandlig patient med svær smerte.

Fig. 5b – en intraoral røntgenbillede viste et stort periapisk område forbundet med den første premolar, som havde gennemgået endodontisk behandling, og den anden premolar, som var blevet behandlet med en intra-radikulær post, men ikke havde gennemgået endodontisk behandling.

Fig. 5c & d – CBCT-undersøgelse viste et meget tæt forhold mellem det apikale område, mandibular kanal og mental nerve fremkomst.

Fig. 5e-osteotomi blev udført med en ultralydsindretning.

Fig. 5f-intraoperativ visning efter fjernelse af læsion og retrograd hulrum fyldt med mineraltriokseaggregat.

Fig. 5g-knogleblokken blev fastgjort med en osteosynteseskrue.

Fig. 5h-klinisk billede af blødt væv 1 år efter operationen.

Fig. 5i – den 1-årige opfølgningsradiografi viste knogleregenerering.