DISCUSSIONE

I livelli di folato nel siero si ottengono spesso quando si valuta l’anemia senza macrocitosi e l’anemia con macrocitosi. Sono anche spesso ottenuti nella valutazione del delirio e della demenza. Uno studio precedente ha valutato sia i livelli di folato sierico ospedalieri che ambulatoriali in anemia, demenza e stato mentale alterato e ha rilevato che solo lo 0,4% dei risultati di folato sierico è carente. Nel loro studio, le indicazioni per i test del folato sierico erano anemia o anemia macrocitica (60%) e demenza o stato mentale alterato (30%).

Abbiamo trovato le indicazioni per il test del folato sierico nei pazienti ricoverati e nei pazienti del pronto soccorso diverse dagli studi precedenti. La maggior parte dei test è stata eseguita per valutare l’anemia senza macrocitosi (43,2%) o l’anemia con macrocitosi (13,2%). Percentuali più basse sono state fatte per la valutazione del delirio (12,0%) o della demenza (3,2%). Inoltre, ci sono state molteplici indicazioni che non sono state notate in studi precedenti, tra cui depressione, neuropatia periferica, malnutrizione, pancitopenia e altri. Questi hanno rappresentato il 28,0% di tutte le indicazioni. Il motivo della differenza nelle indicazioni rispetto agli studi precedenti è sconosciuto, ma può essere correlato alla nostra coorte di pazienti esclusivamente ricoverati e pazienti del pronto soccorso. Inoltre, abbiamo osservato un’alta concomitanza di test di folato sierico e vitamina B12, con l ‘ 85,2% dei livelli di folato sierico ordinati contemporaneamente ai livelli di vitamina B12. Sembra che i test siano spesso ordinati insieme anche quando l’indicazione suggerisce che la vitamina B12 da sola può essere più appropriata, come la neuropatia periferica.

Abbiamo scoperto che la carenza di folato sierico era rara, che si verificava solo in 2 dei 2093 risultati. Inoltre, i risultati sierici di folato carenti possono essere stati controllati per indicazioni inappropriate. Il primo risultato carente è stato notato come parte di un workup di ictus in un paziente che non assumeva la supplementazione di acido folico. Le linee guida attuali non raccomandano il test dei folati sierici nei pazienti con nuovo ictus. Nel secondo caso carente, il test del folato sierico è stato eseguito per la valutazione dell’anemia macrocitica con un MCV di 119 fL. Sebbene ragionevole, questo era un paziente alcolizzato che presentava sanguinamento gastrointestinale acuto già in acido folico e integrazione multivitaminica e nota non aderenza a questi integratori. In nessuno dei due casi si è verificato un cambiamento nella gestione basato sul risultato carente.

Dato il basso tasso di carenza di folato sierico e la mancanza di cambiamenti nella gestione basata su risultati carenti, concludiamo che esiste una bassa utilità dei test di folato sierico per qualsiasi indicazione nei pazienti ricoverati e nei pazienti del dipartimento di emergenza nei paesi fortificati con acido folico. Sulla base di studi precedenti e supportati dai nostri risultati, non ci sono prove per il controllo dei livelli sierici di folati in delirio, demenza, neuropatia periferica, malnutrizione o qualsiasi altra indicazione. Inoltre, i nostri risultati dimostrano una bassa utilità anche nei pazienti con anemia o anemia macrocitica.

Il tasso di carenza di folati sierici nel nostro studio era significativamente inferiore rispetto agli studi precedenti. Potrebbero esserci stati fattori geografici che hanno portato a una minore prevalenza di carenza di folati nella nostra popolazione di studio. La nostra coorte comprendeva pazienti ricoverati e pazienti del dipartimento di emergenza, mentre gli studi precedenti avevano una maggioranza di pazienti ambulatoriali. È noto che i livelli di folato sierico possono fluttuare rapidamente con una corretta alimentazione. Può darsi che i nostri pazienti abbiano ricevuto nutrizione in ospedale che ha corretto i livelli di folato sierico prima dei test di laboratorio.

Oltre alla bassa utilità del test dei folati sierici, la carica per risultato carente nel nostro studio ($158.022) era più di 100 volte superiore a quella dello studio Robinson e Mladenovic ($1321). Anche quando si correggeva la variabilità delle spese ospedaliere utilizzando la carica di quest’ultimo studio, la carica per test di folato sierico carente è rimasta 50 volte più alta ($74,772). Ciò implica che l’aumento della carica per risultato carente è stato guidato in parte da una diminuzione del tasso di test carenti. La fortificazione dell’acido folico è probabilmente responsabile di parte della diminuzione. Tuttavia, riteniamo che un’altra fonte sia l’eccessivo ordinamento dei test del folato sierico in pazienti senza indicazioni precedentemente accettate. Poiché nessun cambiamento nella gestione è stato fatto per i pazienti carenti nel nostro studio, la carica per risultato carente di folato sierico che ha cambiato la gestione si è avvicinata all’infinito. Ciò si confronta con $9979 nell’analisi Robinson e Mladenovic.

Il costo per l’ospedale di un test del folato sierico era molto inferiore alla carica e stimato in< $2093 per risultato carente. Poiché i test del folato sierico vengono eseguiti su un analizzatore ad accesso casuale altamente automatizzato che esegue migliaia di altre misurazioni al giorno, i costi di capitale e manodopera per ciascun test erano ben al di sotto di $0,50 combinati. Con l’aggiunta dei costi dei reagenti, il nostro costo totale per ogni misurazione del folato sierico era <$2.00. È piuttosto difficile estrapolare questi valori ad altri ospedali, poiché i costi e gli oneri esatti sono variabili. Tuttavia, l’utilità eccezionalmente bassa del test del folato nel siero rende eccessivi i costi associati a questi test.

Il nostro studio ha diverse limitazioni. Abbiamo condotto il nostro studio in una singola istituzione in un paese con fortificazione obbligatoria dell’acido folico. I nostri risultati potrebbero non essere generalizzabili ad altre istituzioni o popolazioni di pazienti, come quelli in paesi senza fortificazione obbligatoria dell’acido folico. Sono stati esaminati solo 259 grafici (12,4%) e le indicazioni sono state determinate nel 93,6% dei grafici, il che potrebbe aver causato la variazione della nostra frequenza rispetto alla frequenza reale. Ulteriormente, il tasso basso dei risultati carenti del folato del siero ha limitato la nostra capacità di identificare le associazioni con la carenza. Un’ulteriore valutazione delle variazioni geografiche della carenza di folato sierico può rivelare tassi variabili.

Concludiamo che nei paesi fortificati con acido folico, il tasso di carenza di folato sierico è sempre più raro e la carica per pazienti e pagatori per risultato carente è eccezionalmente alta. Inoltre, i test nel nostro studio non hanno modificato la gestione clinica, il che rende i costi associati a questi test dispendiosi. Un’ulteriore valutazione dei test sierici di folato su pazienti ricoverati e pazienti del pronto soccorso in paesi fortificati con acido folico è giustificata; tuttavia, in base ai nostri risultati l’utilità appare scarsa per tutte le indicazioni.