要約

私たちは、気腫性膀胱炎を持っていることが判明した重度の腹痛と嘔吐を持つ非糖尿病66歳の男性 尿路気腫性膀胱炎のすべてのガス形成感染症の中で最も一般的であり、最も重症ではない。 主な危険因子は糖尿病および尿路閉塞である。 最も頻繁な原因病原体は、大腸菌およびklebsiella pneumoniaeである。 臨床的提示は非特異的であり、無症候性尿路感染症から尿毒症および敗血症性ショックまでの範囲である。 診断は腹部画像検査によって行われる。 処置は危険率の広域スペクトルの抗生物質、ぼうこうの排水および管理から成っています。 手術は重度の症例のために予約されています。 肺気腫性膀胱炎の全体的な死亡率は7％である。 ぼうこう壊死，気腫性腎盂腎炎，尿毒症，およびおそらく致命的な進化への急速な進行のために，即時の診断および治療が必要である。

1. はじめに

気腫性膀胱炎（EC）はまれであるが時折重度の臨床的問題である。 病因は多因子性であり、病因はあまり理解されていない。 ECと診断されるほとんどの患者は年配の糖尿病性の女性です。 臨床的提示は個々に異なり、炎症の程度と相関しない可能性がある。 ぼうこう壊死，気腫性腎盂腎炎（Ｅ ｐ），および尿毒症への進行を予防するためには，迅速な認識と治療が必要である。 我々は、非糖尿病66歳の男性におけるECの非定型ケースを提示します。

2. ケースプレゼンテーション

66歳の統合失調症の男性は、重度の腹痛と嘔吐のために救急部に連れて行かれました。 彼は青白く、発汗し、頻脈性であった。 自己アナムネシスは彼の精神医学的併存疾患のために不可能であったが、ヘテロアナムネシスは、彼が他の苦情を言及していなかった私たちに語った。 統合失調症に加えて、他の病理は彼の病歴に保持されなかった。

彼の毎日の投薬は、抗精神病薬、抗コリン薬、およびベンゾジアゼピンで構成されていた。

身体検査で体温が37℃であったことが明らかになった。8°C、毎分145ビートの心拍数、130/55mmHgの血圧、および91％の酸素飽和度。 酸素飽和度を99％に急速に増加させて酸素を投与した。 腹部の触診はびまん性筋防御で非常に痛かった。 他の異常は見られなかった。 患者は非協力的であったので、身体検査は非常に困難であった。実験室での評価では、CRP（C反応性タンパク質）は49.47mg/dL（0.00〜0.50mg/dL）、白血球数は6.52×103/μ L（4.50〜11.50mg/dL）であった。

２ ０ｍｇ／ｄｌ）、ＢＵＮ（血中尿素窒素）２ １ ７ｍｇ／ｄｌ（８〜５ ０ｍｇ／ｄｌ）、およびＥＧＦＲ（推定糸球体濾過率）９ｍＬ／分（＜ｄｉｖ ｉｄ＝「ｅｆ３ ７ ４ｅ７ ２ ７ １」＞＜／ｄｉｖ＞６ ０ｍＬ／分）である。 ＰＳＡ（前立腺特異抗原）は、１ ４ １ｎｇ／ｍｌを測定した（＜ｄｉｖ ｉｄ＝「ｆｅｂｃｃ１ｆｃ８ １」＞＜／ｄｉｖ＞６． トランスアミナーゼは増強された：ASAT（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）190U/L（5-34U/L）、ALAT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）118U/L（5-41U/L）。 さらに、605U/L（240-480U/L）のLDH（乳酸デヒドロゲナーゼ）と2206U/L（<200U/L）のCK（クレアチンキナーゼ）が発見された。 血糖値は113mg/dL（70-110mg/dL）であった。肉眼的に尿は曇っていた。

顕微鏡的尿検査では、100RBC（赤血球）/HPF（高出力フィールド）、50-100WBC（白血球）/HPFおよびいくつかの細菌が示された。

鎮痛剤にもかかわらず、患者は腹痛を訴え続けた。 彼の痛みの重症度のために、腹部のコンピュータ断層撮影スキャンが行われた。 これにより，ぼうこう内の空気と肥厚したぼうこう壁が明らかになり，内部および後腹膜に空気が関連していた。 さらに、両側胸膜液、腹腔内のいくつかの自由液、および腸虚血の特徴のないいくつかの拡張空腸セグメントが見られた（図1（a）および1（b））。 肺気腫性ぼうこう炎と診断した。

図1

腹部のコンピュータ断層撮影スキャンは、膀胱内の空気と肥厚した膀胱壁を示し、空気内および後腹膜に関連していた。

広域抗生物質（ピペラシリン-タゾバクタム）が経験的に開始された。 静脈内液と鎮痛薬が関連していた。 経尿道的カテーテルを留置し，手術部に入院した。 数時間後、彼はより敗血症性（降圧、頻脈、頻脈）になり、恥骨上領域の赤みを発症したため、集中治療室（ICU）に移されました（図2）。 発熱はなかった。

図2

患者は恥骨上領域の赤みを発症した。

次の日、患者は敗血症性が低くなり、腎機能が改善され、腹痛が減少した。 臨床的改善とは対照的に、赤みのゾーンは両側に側面まで拡大した（図3）。 二日後、この赤みは沈静化し、患者は再び外科部に入院した。 尿培養は、大腸菌の106以上のコロニー/mLを明らかにした。 ピペラシリン-タゾバクタム静注を継続した。

図3

赤みのゾーンは両側に側面まで拡大しました。

継続的な静脈内抗生物質および膀胱カテーテル法にもかかわらず、患者は入院後一週間発熱（38℃）を発症した。 腹部の対照コンピュータ断層撮影スキャンは、関連する腹膜炎の徴候を伴う膀胱壁、主に膀胱ドームおよび右膀胱壁の壊死を示した（図4（a）および4（b））。 同日，開腹術を施行した。 Ｃｔスキャンと一致し，ぼうこうドームと右ぼうこう壁は壊死性で穿孔していた。 すべての壊死組織を切除し，尿管開口部を視覚化し，保存した。 新しい滅菌経尿道カテーテルを留置した後，ぼうこうを閉鎖した。 術後，ピペラシリン-タゾバクタム投与を継続した。

図4

腹部のコントロールコンピュータ断層撮影スキャンは、関連する腹膜炎の徴候を伴う膀胱壁、主に膀胱ドーム

術後数時間は血液力学的に不安定になった。 胸部Ｘ線および心電図は正常であった。 動脈血サンプルは4.7g/dLのヘモグロビンのレベルを示しました。 腹部ドレーンは血液を排出しなかったが、術後出血が疑われ、患者は緊急の再検査のために手術室に連れて来られた。 右腸骨静脈の静脈出血を可視化し，縫合した。

その後、患者は鎮静され、挿管され、ICU上で数日間換気された。 経過は徐々に改善し，十日後に再び経尿道カテーテルをｉｎｓｉｔｕで手術部に入院した。 抗生物質はキノロン（レボフロキサシン）に切り替えた。

術後三週間の膀胱造影では、Retziusの空間にいくつかのコントラストの血管外漏出を示した（図5（a）および5（b））。 その結果，経尿道カテーテルはｉｎｓｉｔｕで放置された。

図5

術後三週間の膀胱造影は、Retziusの空間にいくつかのコントラストの血管外漏出を示した。

レボフロキサシン投与は、術後25日の滅菌尿培養後に中止した。

二週間後、患者は、彼自身が速やかに彼の退院後三日目に削除されたin situ経尿道カテーテルで病院を去りました。 その後、ボイドの問題は見られなかったので、新しい排水は提供されなかった。 一週間後にコントロール膀胱造影では、もうコントラスト漏れは認められなかった（図6）。 患者は快適であり，ボイドは良好なボイド容積と合併症がなく，残留容積はなく，患者は再び退院した。

図6

術後6週間のコントロール膀胱造影では、コントラスト漏れはなくなりました。

部分膀胱切除標本の病理報告は壊死組織のみを示し、グラム染色およびPAS染色（周期的な酸-シフ）は陰性であった。

3. 議論

ECは、通常、高齢の糖尿病の女性に発生する、ガス生産に関連する膀胱の感染症です。 Thomas et al. 2006年までに報告されたECの全症例の3分の2が糖尿病であり、64％が女性であり、患者年齢の中央値は66歳であることが確認された。 Grupper et al.のシリーズでは。 同じ割合が見つかりました。 Kuoら。 また、尿路感染症に対する女性の感受性の増加のために、女性のためのECの好みを発見した。 これらの知見とは対照的に、我々は66歳の非糖尿病男性の非定型ケースを提示しました。

ECの病因と病因はまだ十分に理解されていません。 糖尿病患者では、組織および尿中のグルコースレベルの上昇は、ガス形成細菌の発酵のもっともらしい源である。 このプロセスは、関連する腎灌流障害、糖尿病性腎症、神経障害に続発する膀胱機能障害、および白血球機能障害によって支持される可能性がある。 非糖尿病患者では、尿中のアルブミン、乳糖、または組織タンパク質のレベルが高いと、H2（水素）およびCO2（二酸化炭素）ガスが形成される可能性があ すべての場合において、それは原因微生物に対する不適切な宿主応答に関係する。 尿路閉塞、ひいては尿停滞は、糖尿病以外のもう一つの主要な危険因子である。 再発尿路感染症、留置尿道カテーテル、神経原性膀胱、免疫抑制併存疾患、および他のすべての患者。 ECなどの複雑なUti（尿路感染症）の素因があります。 Grupper et al. 彼らのシリーズでECに関連する8％の悪性腫瘍の発生率を発見した、Kuo et al. 悪性腫瘍との関連を16.7％で発見した。 ECに関連する悪性腫瘍の他の報告は見出されなかった。ECの臨床的特徴は非特異的であり、個々に異なる。

何人かの患者は無症候性であるか、または他は敗血症性ショックと示すが、マイナーな無効になる問題か腹部の苦痛だけ報告します。 Thomas et al. 文献で報告された症例の7％が無症候性であり、他の同時条件のための腹部イメージングによって偶然に診断されたことが判明した。 Kuo et al.の最近の研究。 ECの存在を示唆する有意な臨床症状を示さなかった。 さらに、臨床的提示は、炎症の重症度と相関しない。 Grupper et al. UTIの古典的な徴候がケースのおよそ50%だけで見られたことを報告しました。 彼らのシリーズの中で最も一般的な症状は腹痛でした。 ECは、膀胱壊死、EP、尿毒症、および死への急速な進行のために、生命を脅かす可能性のある疾患である。 これらの合併症を避けるためには、迅速な評価と治療が必要です。 ECの臨床的提示は非常に異なり、非特異的であるため、ECは放射線学的に診断される。

ECの臨床的提示は非常に異なっているので、ECは放射線学的 最も正確な検査は、腹部/骨盤のコンピュータ断層撮影スキャンである。 コンピュータ断層撮影スキャンの使用の増加のために、気腫性感染症のより大きな発生率が見られる。 このための他の重要な要因は、そのような病理に対するより大きな意識および糖尿病患者および高齢患者の数の増加である。 尿路感染症の症状を有するすべての患者が腹部造影に提出されるわけではないので、症例数は過小評価される可能性がある。 Thomas et al. コンピュータ断層撮影スキャンがECのケースの40%で2006年まで使用されたことが分りました。 腹部の単純なプレーンフィルムは、84％で使用される最も一般的なイメージング方法であった。 腹部X線は、しかし、非常に低い特異性を有する。 Kuoら。 腹部の単純なx線写真はわずか13％で診断されたことが判明した。 コンピュータ断層撮影スキャンはまた尿路の空気と関連付けられる他の病理学を区別します（すなわち、uro腸のfistulae、腎臓の梗塞形成、外傷、器械使用）。 さらに、ＥＰの存在を評価することができる。 Ｃｔではぼうこう内腔，ぼうこう壁，腹膜腔，後腹膜腔に空気を認めた。 これらすべての区画における空気の存在の組み合わせは、以前に文献で報告されたことのない私たちの知識によるものです。 腹部超音波およびＭＲＩ（磁気共鳴画像法）は，解釈が困難であるため，画像モダリティとしてはあまり価値がない。 膀胱鏡検査だけではECを診断するのに十分ではありませんが、膀胱出口閉塞の存在を評価することができます。 病理学的評価は、典型的には、平坦化された線維細胞および多核巨細胞に囲まれた、主に膀胱粘膜における複数のガス充填小胞を有する肥厚した膀胱壁

複数のガス産生微生物がECを引き起こす可能性があります。 尿培養では大腸菌，クレブシエラ肺炎，Enterｔｅｒｏｃｏｃｃｕｓ，Ｃａｎｄｉｄａ，ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍｐｅｒｆｒｉｎｇｅｎｓなどが単離され，クレブシエラ肺炎に続いて大腸菌が最も流行していた。 同じ病原体がEPの場合に見出された。 ほとんどの生物は通性嫌気性であり、まれに純粋な嫌気性単離物、複数の生物、または生物が見つからない。

ECの管理は一般に広範囲の抗生物質、ぼうこうの排水、血ブドウ糖のレベルの訂正、および基礎となるcomorbid無秩序の処置から成っています。 ほとんどの場合、広域抗生物質が開始される。 単離された尿中病原体の感受性が分かったら、抗生物質をより特異的なものに切り替えるべきである。 抗生物質治療の期間についてのコンセンサスは存在しない。 Grupper et al. 十日の長さの中央値を発見し、入院の長さの中央値は七日でした。 重度の症例では、または患者が保存的治療に反応しない場合、手術が必要である（部分膀胱切除術、膀胱切除術、外科的デブリードマン）。 Thomasらのシリーズでは。 患者の10％が手術を受けた。 Grupper et al.のシリーズでは。 15%は開腹術を必要とした。 手術を必要とするこのグループは、人口統計学的または併存疾患パラメータのための非外科的グループと有意に異ならなかった。 術後，抗生物質治療，ぼうこうドレナージおよび血糖値の制御，および他の危険因子を継続すべきである。

Thomas et al. 7％のECの全体的な死亡率を発表しました。 Grupper et al.のシリーズでは。 死亡率は9.4%であった。 これはECが単独で保守的な管理と首尾よく扱うことができ、恐れられていたほど厳しくないことを示します。 尿路の別の気腫性感染症が関連している場合、死亡率は14％に増加する。 悪い結果の他の重要な予測因子は同定されなかった。

4. 結論

気腫性膀胱炎は、ガス産生微生物によって引き起こされる膀胱の珍しい感染症であり、潜在的な陰湿な臨床提示のために、特にハイリスクの患者では、救急医がこの臨床的実体を認識していることが最も重要である。 ぼうこう壊死，ＥＰ，尿毒症，およびおそらく致命的な進化への急速な進行のために，即時の診断および治療が必要である。