Inleiding

periapicale chirurgie omvat 3 procedures: worteluiteinde resectie, worteluiteinde holtevoorbereiding en bacteriedichte afdichting van het wortelkanaalsysteem aan het uitgesneden worteluiteinde met een retrograde vulling. Hiervoor is het noodzakelijk om het periapicale inflammatoire pathologische weefsel te verwijderen om de tandheelkundige top te bereiken.1von Arx T. apicale chirurgie: een overzicht van de huidige technieken en de uitkomst. → Saudi Dent J. 2011 Jan; 23 (1):9-15. Vele jaren geleden, in 1845, stelde Hullinhen chirurgische trephinatie voor door het zachte weefsel en het bot en in de pulp om een pathologisch pulpproces te verlichten.2 American Academy Of Dental Science; Dexter JE. Geschiedenis van tandheelkundige en orale wetenschap in Amerika. → Philadelphia: SS wit; 1876. 271 blz. Op dit moment, om toegang te krijgen tot de periapicale laesie en het verkrijgen van visuele controle van de aangetaste wortels, moet het zachte weefsel worden verhoogd en botweefsel uit het vestibulaire corticale bot moet worden verwijderd door middel van een ostectomie of osteotomie.3Von Arx T, Walker WA. Microchirurgische instrumenten voor de voorbereiding van de wortelholte na apicoectomie: een literatuuronderzoek. → Endod Dent Traumatol. 2000 Apr; 16 (2):47-62. In sommige gevallen heeft de pathologische periapicale laesie het corticale bot al geperforeerd, waardoor directe toegang tot de top wordt geboden en het pathologische weefsel kan worden verwijderd met alleen een remodellering van het perifere bot.

vóór de operatie is het belangrijk om op een parallelle röntgenfoto de lengte en het aantal wortels, de kromming daarvan, en de positie van de toppen en de belangrijke anatomische structuren, zoals het foramen, de inferieure tandheelkundige zenuw en de maxillaire sinus te berekenen.4Syngcuk K, Gabriele Pecora RA. Kleur atlas van microchirurgie in endodontie. Vol. 9. → Philadelphia: WB Saunders; 2001. Op dit moment heeft de integratie van cone beam computed tomography (CBCT) als complementaire radiografische techniek de diagnose en detectie van al deze kenmerken sterk vereenvoudigd. Ahn et al. voorgesteld de invoering van een CAD / CAM-geleide chirurgische sjabloon in periapicale chirurgie om de omvang van ostectomie voor het lokaliseren van de wortel top in gevallen met een dikke en intacte buccale bot plaat te minimaliseren en chirurgie op tanden dicht bij problematische anatomische structuren te vergemakkelijken.5Ahn SY, Kim NH, Kim s, Karabucak B, Kim E. Computer-aided design / computer-Aided manufacturing– guided endodontic surgery: begeleide osteotomie en apex lokalisatie in een mandibulaire molair met een dikke buccale botplaat. → J Endod. 2018 Apr; 44 (4): 665-70.

Het doel van dit onderzoek was om de chirurgische factoren gerelateerd aan ostectomie in periapicale chirurgie en hun relatie tot prognose te beoordelen.

chirurgische techniek

Ostectomie houdt in dat botweefsel uit het corticale bot wordt verwijderd om de apex van het gebit te bereiken. Hoe groot een ostectomie moet zijn, is gebaseerd op de oorspronkelijke grootte van de laesie, adequate toegang tot het armamentarium en de nabijheid van vitale structuren, zoals de mentale zenuw, het mandibulaire kanaal en de maxillaire sinus.6Niemczyk SP. Essentieel voor endodontische Microchirurgie. → Dent Clin Noord Am. Apr 2010; 54 (2): 375-99. Kortom, de grootte van de ostectomie moet zo klein mogelijk zijn, maar voldoende groot om curettage van de gehele periapicale laesie mogelijk te maken en toegang tot de instrumenten die nodig zijn om apicale chirurgie uit te voeren.

De ostectomie wordt gedaan met een ronde wolfraamcarbide bur (grootte 6-10) gemonteerd op een handstuk en overvloedige irrigatie met fysiologische zoutoplossing (Fig. 1). Onlangs werd een contrahoekig handstuk met een 45° hoekige kop op de markt gebracht om injectie van alleen water, niet lucht te vergemakkelijken, om mogelijk emfyseem te voorkomen.

een punt tussen 2 en 4 mm van de top wordt gekozen en er wordt een gat gemaakt loodrecht op de lengteas van de tand totdat tandweefsel is bereikt. De ostectomie wordt dan voortgezet met kleine bewegingen van de bur om met aanraking het verschil tussen bot en wortel cementum te onderscheiden.

bij mandibulaire kiezen heeft het uitwendige corticale bot een hogere dichtheid en een gecompliceerde ingangshoek, zodat de ostectomie breder moet zijn om een goede toegang tot de wortels te hebben en deze duidelijk te kunnen identificeren, waardoor ook grotere botafwijkingen overblijven na een periapicale operatie, die kan worden gevuld met een bottransplantatie materiaal, optioneel gecombineerd met het gebruik van membranen.

in 1961, Boyne et al. gemeten afbraak van de labiale botplaat na ostectomie en periapicale curettage.7Boyne PJ, Lyon HW, Miller CW. De effecten van osseous implantaat materialen op de regeneratie van de alveolaire cortex. → Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961 Mar; 14 (3):369-78. Ze vonden dat de kleinere defecten (5-8 mm) vertoonden volledige botregeneratie, terwijl de 9-12 mm defecten vertoonden hernia met vezelig weefsel. Tien jaar later maakten Hjorting-Hansen en Andreasen holtes van 5, 6 en 8 mm door buccale en linguale platen of door alleen de buccale plaat van mandibels bij 6 volwassen honden.8Hjorting-Hansen E, Andreasen JO. Onvolledige botgenezing van experimentele holtes in hondenkaak. → Br J Oral Sur. 1971 Jul;9 (1): 33-40. De auteurs concludeerden dat botgenezing gerelateerd was aan de grootte van de holte, evenals of beide corticale platen werden verwijderd.

volgens Rubinstein en Kim is er een direct verband tussen wondgenezing en de grootte van de ostectomie: een kleine laesie (0-5 mm) heeft 6,40 maanden nodig om te genezen, een middelgrote laesie (tussen 6 en 10 mm) 7,25 maanden en een grote laesie (dan 10 mm) 11,00 maanden.9Rubinstein RA, Kim S. korte termijn observatie van de resultaten van endodontische chirurgie met behulp van een chirurgische operatiemicroscoop en super-EBA als root-end vulmateriaal. → J Endod. 1999 Jan;25 (1): 43-8. Om deze reden, in mandibulaire kiezen, wanneer de radiografische diagnose bevestigt de aanwezigheid van apicale laesies in beide wortels gescheiden door een intact osseus septum en zonder inflammatoire Weefsel infiltreren 2 onafhankelijke ostectomies kunnen worden uitgevoerd om toegang te krijgen tot elke wortel, het creëren van kleinere botdefecten en het verminderen van de bot genezing tijd (Fig. 2). Bij microchirurgische technieken is de grootte van de ostectomie significant kleiner dan bij een conventionele osteotomie,10Kim S, Kratchman S. moderne endodontische chirurgie concepten en praktijk: een overzicht. → J Endod. 2006 Jul; 32 (7):601-23.11 Chong BS, Rhodes JS. Endodontische chirurgie. → Br Dent J. 2014 Mrt; 216(6): 281-90. slechts 4 mm in diameter. Deze is net groter dan een ultrasone punt van 3 mm lang, maar laat de punt vrij trillen in de botholte (Fig. 3).12Kim s, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. → J Endod. 2006 Jul; 32 (7): 601-23.

osteotomie is een alternatieve chirurgische techniek die het behoud van het uitwendige corticale bot mogelijk maakt. Peñarrocha en Sanchis gebruikt de zogenaamde venster osteotomie, gemaakt met holle cilindrische trefines van verschillende diameters.13Peñarrocha M, Sanchis JD. “venster” osteotomie techniek in periapicale Molaire chirurgie. → Arch Odonto Estomatol. 2000 Jan;16 (1):221–5. De osteotomie van het corticale bot begint met een trephine van voldoende diameter en overvloedige irrigatie met fysiologische zoutoplossing, totdat het afgestorven bot is bereikt, die wordt waargenomen als een afname van de weerstand tijdens het boren. Zodra het toegangsvenster is gemaakt, wordt een kleine en fijne Beitel geïntroduceerd om het botblok op te tillen. Tijdens periapicale chirurgie blijft het botdeksel in fysiologische zoutoplossing en wordt het aan het einde van de operatie over de holte vervangen (Fig. 4). Momenteel kan de osteotomie ook worden uitgevoerd met piëzo-elektrische instrumenten. Voor Abella et al., de voordelen van piëzo-elektrische chirurgie omvatten bescherming van zacht weefsel, optimale visualisatie van het chirurgische gebied, verminderd bloedverlies, verminderde trillingen en lawaai, verhoogd comfort voor de patiënt en bescherming van tandstructuren (Fig. 5).14Abella F, de Ribot J, Doria G, Duran Sindreu F, Roig M. Applications of piezoelectric surgery in endodontic surgery: a literature review. → J Endod. 2014 mrt; 40 (3): 325-32.

García-Mira et al. toonde aan dat er geen statistisch significante verschillen zijn tussen ostectomie en osteotomie met betrekking tot postoperatieve pijn en prognose.15García-Mira B, Ortega-Sánchez B, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha Diago M. Ostectomy versus osteotomy with repositioning of the vestibular cortical in periapical surgery of mandibular molars: a preliminary study. → Med Orale Pathol Orale Cir Buccale. 2010 1 juli; 15 (4): e628–32. In plaats daarvan hadden patiënten in de ostectomie groep een verhoogde ontsteking. Peñarrocha en Sanchis toonden enkele voordelen van het osteotomievenster ten opzichte van de ostectomie: (a) eenvoudiger en sneller in een ingewikkeld gebied zoals het achterste mandibulaire gebied; en (b) behoud van het eigen bot van de patiënt om de genezing van de laesie te bevorderen.16Peñarrocha M, Sanchis JD. Técnica de osteotomía “en ventana” en la cirugía periapical de molares. → Arch Odonto Estomatol. 2000 Jan;16 (1): 221-5. Het chirurgische botdefect kan worden gevuld met verschillende materialen (zoals collageenspons en gevriesdroogd runderbot) voordat het botdeksel wordt vervangen. Osteotomie is weinig bestudeerd in de literatuur. De belangrijkste complicatie van deze techniek, vooral bij het gebruik van trephine boren, is de mogelijkheid van het beschadigen van wortels als de positie of richting van de snede onvoldoende is.

conclusie

Ostectomie in periapische chirurgie is een belangrijke stap in periapische chirurgie en noodzakelijk om toegang te krijgen tot de top van een tand met periapische pathologie. Momenteel, met microchirurgische technieken, mag de grootte van de ostectomie niet groter zijn dan 5 mm als de apicale laesie het toelaat, om de genezingstijd te verkorten. Osteotomie is een alternatieve techniek die het behoud van het externe corticale bot mogelijk maakt, maar is weinig bestudeerd.

Legends

Fig. 1a-panoramisch beeld van de patiënt waarnaar verwezen wordt voor de beoordeling van een tandheelkundig implantaat. Een apicale laesie die een mandibulaire linker premolaire beà nvloedt werd gevonden.

Fig. 1b-intraoperatief beeld na flaphoogte. Adequate intrekking van de flap om schade aan de mentale zenuw te voorkomen is erg belangrijk.

Fig. 1c-Ostectomie wordt gedaan met een ronde wolfraamcarbide bur gemonteerd op een handstuk en overvloedige irrigatie met fysiologische zoutoplossing.

Fig. 1d-de ostectomie moet ongeveer meten 4 mm. Deze diameter maakt de vrije beweging van de ultrasone tips.

Fig. 1e-vijf jaar follow-up panoramische radiografie toont volledige genezing van het bot rond de top.

Fig. 2a-een trapeziumvormige flap ontwerp met een sulculaire incisie werd gemaakt om toegang te krijgen tot de mandibulaire Molaire met een apicale laesie.

Fig. 2b-twee onafhankelijke ostectomieën werden uitgevoerd om toegang te krijgen tot de mesiale en distale wortels, waardoor een klein botdefect ontstond.

Fig. 2c-klinisch beeld van afdichting met mineraal trioxideaggregaat van 2 retrograde Holten.

Fig. 2d-een-jaar follow-up periapical radiograph toont volledige genezing.

Fig. 2e-zegel van de retrograde holte en volledige genezing van het bot kan worden gewaardeerd in deze tomografische weergave.

Fig. 3a-klinisch beeld van de maxillaire rechter voorste tanden, met gezond zacht weefsel, in een mannelijke patiënt verwezen voor spontane pijn in dit gebied.

Fig. 3b – de röntgenfoto toonde een apicale laesie die een endodontisch behandelde laterale snijtand aantast.

Fig. 3C-CBCT studie toonde duidelijk een apicale laesie aan die de corticale botplaat van de laterale snijtand aantast.

Fig. 3d-een parodontale sonde werd gebruikt om de grootte van de ostectomie te controleren.

Fig. 3e-Retrograde holte voorbereiding met behulp van een ultra-sonische tip.

Fig. 3f-minerale trioxide aggregaat afdichting van retrograde holte.

Fig. 3g – een bloedplaatjes-rijke plasmapreparaat werd gebruikt om het botdefect te vullen.

Fig. 3h-weke delen aspect na hechting.

Fig. 3i-een postoperatieve röntgenfoto die de retrograde holte en minerale trioxide aggregaat vulling toont.

Fig. 4a-een cilindrische trephine werd gebruikt om het bot te perforeren en het periapicale gebied bloot te stellen.

Fig. 4b-Aspect van de wortel na afdichting met mineraal trioxideaggregaat.

Fig. 4c – het botdeksel werd vervangen over de holte aan het einde van de operatie.

Fig. 5a-klinisch beeld van de mandibulaire gebied bij een mannelijke patiënt met ernstige pijn.

Fig. 5b-een intraorale röntgenfoto toonde een groot periapicaal gebied geassocieerd met de eerste premolar, die endodontische behandeling had ondergaan, en de tweede premolar, die was behandeld met een intra-radiculaire post, maar niet endodontische behandeling had ondergaan.

vijgen. 5c & d – CBCT studie toonde een zeer nauwe relatie aan tussen het apicale gebied, het mandibulaire kanaal en het ontstaan van de mentale zenuw.

Fig. 5e-osteotomie werd uitgevoerd met een ultrasoon apparaat.

Fig. 5f-intraoperatieve weergave na laesieverwijdering en retrograde holte gevuld met mineraal trioxide aggregaat.

Fig. 5g-het botblok werd bevestigd met een osteosyntheseschroef.

Fig. 5h-klinisch beeld van het zachte weefsel 1 jaar na de operatie.

Fig. 5i – de 1-jaar follow-up röntgenfoto toonde botregeneratie.