Streszczenie

wstęp. Depresja u młodzieży i młodych ludzi wiąże się ze zmniejszonym funkcjonowaniem społecznym, zawodowym i interpersonalnym, wzrostem zachowań samobójczych i samookaleczeń oraz problematycznym używaniem substancji. Odpowiednie dla wieku, oparte na dowodach zabiegi są wymagane, aby zapewnić optymalną opiekę. Metody. Metodologia „Evidence mapping” została wykorzystana do ilościowego określenia charakteru i dystrybucji istniejących wysokiej jakości badań w zakresie zapobiegania i leczenia depresji u młodych ludzi w dziedzinach psychologicznych, medycznych i innych. Wyniki. Badania prewencyjne są zdominowane przez interwencje poznawczo – behawioralne (CBT). Badania leczenia składają się głównie z badań leków CBT i SSRI, z kilkoma próbami innych interwencji psychologicznych lub uzupełniających / alternatywnych metod leczenia. Wyraźnie brakuje wysokiej jakości badań dotyczących zapobiegania nawrotom i leczenia uporczywej depresji. Wnioski. Mapa ta pokazuje możliwości przyszłych badań w celu usunięcia licznych luk w dowodach dotyczących interwencji w celu zapobiegania depresji lub leczenia depresji u młodych ludzi, które są interesujące dla badaczy klinicznych, decydentów politycznych i organów finansujących.

1. Wprowadzenie

depresja wśród młodzieży i młodzieży jest palącym problemem zdrowia publicznego. Metaanaliza częstości występowania wykazała 2,8% dzieci (<13 lat) i 5.7% młodzieży (13-18 lat) doświadcza depresji w okresie 12 miesięcy . Depresja ma poważny niekorzystny wpływ na funkcjonowanie społeczne, akademickie i rodzinne . Wczesne wystąpienie depresji wiąże się również z wyższym odsetkiem zakończonych samobójstw i prób samobójczych w porównaniu do osób bez choroby psychicznej .

wysoka częstość występowania i związana z tym niepełnosprawność zaburzeń depresyjnych sprawiają, że skuteczne, oparte na dowodach zapobieganie i wczesne interwencje są priorytetem. Podczas gdy status zaburzeń depresyjnych jako priorytetu zdrowia publicznego ze względu na związane z tym obciążenie chorobą zapewnił duży wysiłek włożony w badania prewencyjne, równie ważny, ale zaniedbany nacisk położono na wczesną interwencję dla osób z pojawiającą się depresją lub pierwszym epizodem.

wiek wystąpienia większości zaburzeń, w tym zaburzeń depresyjnych i lękowych, przypada w wąskim przedziale czasowym, obejmującym głównie młodzież od wczesnych nastolatków do połowy lat 20 . Wczesne wykrycie i interwencja ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania nawrotom lub przewlekłemu przebiegowi, który jest związany z rozwojem innych zaburzeń psychicznych i alkoholowych oraz uzależnień , upośledzeniami w funkcjonowaniu zawodowym i społecznym oraz ryzykiem samobójstwa . Harrington i Clark wykazali, że gdyby wszystkie przypadki depresji u osób w wieku 13 lat były skutecznie leczone, ryzyko zaburzeń depresyjnych w wieku 16 lat zmniejszyłoby się o około 10%.

pomysł wczesnego interweniowania w celu asertywnego i skutecznego leczenia depresji i zapobiegania rozwojowi nawracającego lub przewlekłego przebiegu jest zgodny z klinicznym modelem stopniowania psychiatrii, który proponuje, aby osoby we wczesnych stadiach choroby lepiej reagowały na leczenie, a tym samym wymagały bardziej łagodnych interwencji, podczas gdy osoby z bardziej rozwiniętym procesem chorobowym będą wymagały bardziej złożonych i być może inwazyjnych interwencji . Inscenizacja kliniczna jest bardziej wyrafinowaną formą diagnozy, kładąc nacisk na to, gdzie dana osoba leży wzdłuż kontinuum przebiegu choroby . Chociaż nie został jeszcze w pełni zrealizowany, zapewnia ramy dla wczesnej interwencji, kierując się stosowaniem odpowiednich metod leczenia opartych na dowodach, w tym metod zapobiegawczych. W przypadku dużej depresji badania pokazują, że interwencja w tych wcześniejszych stadiach jest klinicznie uzasadniona, biorąc pod uwagę znaczne upośledzenie związane z depresją „subthreshold”, która jest równie, jeśli nie bardziej rozpowszechniona niż diagnozowalne zaburzenie .

te ramy wczesnej interwencji opierają się na skutecznym wdrażaniu praktyki opartej na dowodach. Jednak interwencje oparte na dowodach są dalekie od powszechnego zastosowania, a badania wskazują na przykład, że leki przeciwdepresyjne o minimalnym poparciu empirycznym są przepisywane licznie młodym ludziom . Dostęp do najlepszych dostępnych dowodów i zapoznanie się z nimi to kluczowy krok w kierunku poprawy wdrażania praktyk opartych na dowodach.

jednym z podejść do podsumowania dużej ilości istniejących dowodów jest przeprowadzenie przeglądów literatury. Proces ten zaowocował szeregiem różnych terminologii i metodologii opisujących podejścia, które mają podobne cechy, a mianowicie zbieranie, ocenianie i przedstawianie dostępnych dowodów naukowych . Przeglądy systematyczne są najbardziej rozsądne metodologicznie, ponieważ wykorzystują wyraźne metody wyszukiwania, oceny i analizy danych w celu rozwiązania skoncentrowanego pytania klinicznego . Chociaż metodycznie rygorystyczne i zapewniające przydatne podsumowania istniejących opublikowanych i niepublikowanych danych, nie pozwalają one czytelnikom na znaczący przegląd wszystkich metod leczenia w populacji o podobnych prezentacjach, co ma potencjalne znaczenie dla nowej i powstającej dziedziny, takiej jak zdrowie psychiczne młodzieży.

evidence mapping to proces przeglądu literatury w sposób umożliwiający zbadanie zakresu działalności badawczej w danej dziedzinie. Podczas gdy systematyczne przeglądy mogą dotyczyć konkretnych pytań klinicznych (np. czy leczenie X jest skuteczne dla stanu Y?), mapowanie dowodów pozwala na zwięzłe podsumowanie zakresu i dystrybucji dowodów w szerokim obszarze zainteresowania (np. jakie interwencje są dostępne dla warunku Y?). Mapy dowodów opierają się na wyraźnym pytaniu badawczym odnoszącym się do dziedziny badań, które mogą się różnić w szczegółach, ale powinny być informowane przez użytkowników końcowych. Pytanie badawcze następnie napędza poszukiwanie i gromadzenie odpowiednich badań z wykorzystaniem wyraźnych i powtarzalnych metod na każdym etapie . Obejmuje to jasne zdefiniowanie elementów pytania badawczego, opracowanie dokładnej i powtarzalnej strategii wyszukiwania, opracowanie wyraźnych kryteriów włączenia i wykluczenia oraz przejrzyste decyzje dotyczące poziomu informacji, które należy uzyskać z każdego badania. Użytkownikiem końcowym mogą być naukowcy lub instytucje finansujące badania, które mogą zidentyfikować luki w dowodach, co z kolei stworzy możliwości dla nowych badań i decydentów, którzy będą korzystać z mapy dowodów w celu informowania o decyzjach politycznych lub klinicystów, którzy mają dostęp do informacji o interwencjach.

w artykule przedstawiono wyniki przeprowadzonej przez nas mapy dowodów na depresję u młodych ludzi. Przedstawiono zakres, zakres i charakter wysokiej jakości klinicznych interwencji badawczych w leczeniu depresji u młodych ludzi. Ten proces podsumowania materiału dowodowego jest niezbędnym pierwszym krokiem w uzyskaniu przeglądu zakresu działań badawczych przed dalszym badaniem skuteczności interwencji.

2. Materiały i metody

the depression evidence map powstał w ramach większego projektu evidence mapping podjętego przez Centre of Excellence in Youth Mental Health (część headspace; Australian National Youth Mental Health Foundation;http://www.headspace.org.au/). Centrum jest odpowiedzialne za generowanie i rozpowszechnianie dowodów dotyczących interwencji w przypadku zaburzeń zdrowia psychicznego typu dorosłych, które pojawiają się w okresie dojrzewania i młodej dorosłości. Szczegółowy opis metodologii przeprowadzania tych map dowodowych został opublikowany w innym miejscu ; jednak metody specyficzne dla mapy depresji są podane poniżej.

Krok 1. Po konsultacji z ekspertami ds. zdrowia psychicznego (psychiatrami i psychologami) w zakresie zapobiegania depresji i interwencji w Centrum Badań nad zdrowiem młodzieży Orygen i headspace zdefiniowano pytania i zakres mapy dowodów. Proces ten ujawnił dwa obszary skupienia na mapie, a mianowicie; (I) jakie istnieją dobrej jakości dowody dotyczące zapobiegania i interwencji w przypadku pojawiających się lub stwierdzonych zaburzeń depresyjnych wśród młodych ludzi?(II) jakie obszary są dobrze zbadane, a jakie nie?

Krok 2. Definiowanie kluczowych zmiennych, określanie cech, które mają być zmapowane oraz opracowanie kryteriów włączenia i wykluczenia
w oparciu o te kluczowe pytania zdefiniowano charakterystykę badań, które mają być uwzględnione w mapie, obejmującą populację, rodzaje interwencji i fazy choroby depresyjnej . Niezależnie od metod oceny zaburzeń depresyjnych uwzględniono badania interwencyjne, w których na próbce znalazły się młodzież i Młodzi dorośli w wieku 12-25 lat z zaburzeniem depresyjnym, sklasyfikowanym przez DSM-IV lub ICD-10 jako diagnoza pierwotna. Uwzględniono również badania, w których uczestników rekrutowano na podstawie podwyższonych czynników ryzyka lub subthreshold/subsyndromal prezentacje depresji i ponownie metody oceny różniły się w różnych badaniach i zostały włączone niezależnie. W kontekście odpowiedniego mapowania badań prewencyjnych i wczesnej interwencji, badania prewencyjne obejmowały przypadki, gdy uczestnicy byli w wieku 6 lat i starsi. Badania z udziałem osób dorosłych i młodzieży zostały uwzględnione, jeśli średni wiek uczestników z jakiejkolwiek grupy interwencyjnej wynosił 25 lat lub mniej. Wykluczyliśmy badania, w których uczestnicy byli rekrutowani na podstawie warunków fizjologicznych lub medycznych (np. depresja w kontekście doświadczania raka lub demencji). Interwencje zostały zdefiniowane jako” wszystko dostarczone w celu złagodzenia objawów lub poprawy funkcjonowania zaburzenia docelowego”.
badania prewencyjne podzielono na profilaktykę uniwersalną, selektywną i wskazaną. Interwencje uniwersalne to interwencje dostarczane do określonej populacji bez względu na ryzyko; wybrane interwencje prewencyjne to interwencje przeznaczone do dostarczenia członkom populacji z czynnikiem ryzyka danego zaburzenia; wskazane interwencje to interwencje dostarczane do populacji z objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi tego zaburzenia . Połączyliśmy selektywne i wskazaliśmy badania prewencyjne w jedną kategorię na mapie dowodów, która wskazywała populacje ” zagrożone.”Kryteria włączenia do badań dotyczących zapobiegania nawrotom wymagały, aby badanie określało, że interwencja została zaprojektowana w celu zapobiegania nawrotom lub utrzymania poprawy u pacjentów, którzy wcześniej zareagowali na leczenie. Następnie badania oceniające interwencję w ostrej fazie z fazą długoterminową zostały sklasyfikowane jako badanie dotyczące leczenia. W literaturze depresji, definicja oporności na leczenie (lub bardziej odpowiednio, trwała depresja) jest obszarem debaty i szereg systemów istnieje do kategoryzacji różnych poziomów braku reakcji na leczenie . W związku z tym postanowiono włączyć badania oporności na leczenie, w których autorzy oznaczyli je jako takie. Nazwaliśmy te badania „persistent depression interventions „jako” oporność na leczenie „jest prawdopodobnie pejoratywnym terminem, który sugeruje winę w imieniu klienta za bycie” odpornym ” na leczenie.
staraliśmy się przedstawić „dowody dobrej jakości” i jako takie wykorzystaliśmy tylko dowody z RCT, kontrolowanych badań pseudorandomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, przeglądów systematycznych i metaanalizy, ponieważ są one powszechnie uważane za najbardziej solidne projekty badawcze do badania skuteczności interwencji . Definicje typów przeglądów nie są spójne i używa się wielu różnych terminów, czasami zamiennie, dlatego uwzględniliśmy te przeglądy, w których zastosowano systematyczną strategię wyszukiwania. Od 1980 do maja 2009 publikowane były w języku angielskim.

Krok 3. Przeszukiwanie literatury
strategie wyszukiwania MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE i Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) zostały opracowane przy użyciu nagłówków tematycznych, takich jak „depresja”, „randomizowane kontrolowane badanie” i „przegląd” odpowiednich dla każdej bazy danych. Uwzględniono również dodatkowe wolne słowa tekstowe wskazane przez ekspertów. Poszukiwania były szerokie i wszechstronne, ponieważ w literaturze dotyczącej depresji brakuje jasnych terminów wczesnej interwencji, takich jak” ultra wysokie ryzyko „i” pierwszy epizod ” używany w dziedzinie wczesnej psychozy .
filtr do identyfikacji odpowiednich typów publikacji w oparciu o strategię wyszukiwania opracowaną przez Glanville et al. została również włączona . Ogólna struktura wyszukiwań ukierunkowanych i połączonych terminów depresji, metodologii badań, terminów stadium choroby i były ograniczone przez rok i język angielski (pełna strategia wyszukiwania jest dostępna na żądanie odpowiedniego autora). Strategie wyszukiwania zostały zmienione po zbadaniu losowej próby 100 cytowań pobranych do wyszukiwania, a także sprawdzeniu krzyżowym dla 20 artykułów spełniających kryteria włączenia.

Krok 4. Przesiewanie i pozycjonowanie odpowiednich dowodów na mapie (np. wykresy)
tytuły i streszczenia wszystkich potencjalnie istotnych dokumentów zidentyfikowanych w wyniku wyszukiwania wszystkich baz danych zostały zestawione. Wszyscy autorzy niezależnie przebadali 100 odniesień losowo wybranych z wyników wyszukiwania jako próbę pilotażową w celu zbadania spójności stosowania kryteriów włączenia i wykluczenia. W przypadku badań pilotażowych uzyskano zadowalającą niezawodność międzyprzeglądową przekraczającą 0,90. Wszyscy autorzy byli zaangażowani w ekranizację pobranych cytatów. W przypadku gdy tytuł lub abstrakt zgłosiły próbę, która wydawała się kwalifikować się do włączenia, uzyskano pełny artykuł. Wszystkie odniesienia zachowane po wstępnym badaniu przesiewowym zostały następnie ocenione pod kątem kryteriów włączenia i wykluczenia (PC) w oparciu o ich pełne teksty. Wykluczono badania bez informacji na temat przedziału wiekowego lub średniego wieku pacjentów. Recenzje podsumowujące dowody na leczenie zarówno dorosłych, jak i młodzieży zostały uwzględnione, jeśli istnieją konkretne treści poświęcone młodzieży i młodej dorosłej populacji.
odniesienia, które spełniały kryteria włączenia, kodowano następnie w zależności od rodzaju interwencji, stadium choroby depresyjnej i rodzaju badania. Rodzaje interwencji były ogólnie podzielone na interwencje psychologiczne, biologiczne, zintegrowane, uzupełniające/alternatywne oraz poprawę usług/dostaw. Etap choroby został zakodowany jako profilaktyka uniwersalna, wybrana / wskazana profilaktyka, ustanowione zaburzenia i zapobieganie nawrotom. Rodzaje publikacji zostały zakodowane jako RCT / CCT (określane jako „próby” w całym wynikach) i przegląd systematyczny (określane jako „przeglądy” w całym wynikach). Badania oceniające skuteczność więcej niż jednego rodzaju interwencji zostały zakodowane dla każdej interwencji, zatem dodanie całkowitej liczby badań z każdej zakodowanej sekcji jest większe niż całkowita liczba włączonych badań.
podstawowe odniesienia dla każdego badania zostały ustalone z drugorzędnymi publikacjami wskazanymi jako takie. Proces ten zapobiegał wielokrotnemu liczeniu jednego badania i wprowadzaniu w błąd liczby badań w danym obszarze. Na przykład badanie dotyczące leczenia nastolatków z depresją przyniosło dziesiątki publikacji; jest to jednak pojedyncze badanie z udziałem 439 uczestników.
obecne badanie wykracza poza zakres ogólnego mapowania dowodów, ponieważ tam, gdzie dostępny był przegląd systematyczny i włączony do mapy, dostarczono krótki jakościowy opis głównych wniosków.

3. Wyniki

3.1. Zawarte próby

nasze strategie wyszukiwania zidentyfikowały 32 733 odniesień, z czego 4 372 potencjalnie istotne odniesienia zostały zachowane na podstawie tytułu i abstraktu. Pełne teksty tych odniesień zostały pobrane. Na podstawie informacji zawartych w pełnym tekście pobranych publikacji na ostatecznej mapie zamieszczono 204 publikacje. Stanowią one łącznie 162 badania, a także 41 przeglądów systematycznych i metaanalizy (patrz rysunek 1). Lista cytowań dla wszystkich RCT i przeglądów systematycznych zawartych na mapie jest dostępna na życzenie lub załączone badania można znaleźć w naszej przeszukiwalnej bazie danych (http://www.headspace.org.au/co-works/evidence-maps).

Rysunek 1

3.2. Powszechne badania Prewencji

zidentyfikowano łącznie 23 powszechne badania prewencji, składające się z 18 RCT i 5 przeglądów systematycznych (rycina 2). Spośród 18 badań, 15 koncentrowało się na terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), wiele z nich pochodzi z Uniwersytetu Pensylwanii (np. Penn Prevention Programme i Penn Resiliency Programme ). W pozostałych badaniach wykorzystano programy interpersonalne (), rodzinne (), psychoedukacyjne () i przywódcze ().

Rysunek 2

Schemat blokowy dla załączonych badań.

nie przeprowadzono uniwersalnych badań prewencyjnych z wykorzystaniem interwencji uzupełniających lub alternatywnych. Uwzględniono jednak jeden przegląd systematyczny Cochrane, w którym zbadano korzyści płynące z ćwiczeń fizycznych jako interwencji zapobiegawczej.

recenzje uniwersalnych interwencji są powszechne i dostarczają użytecznych podsumowań istniejących prób. Mapa zawiera cztery ogólne recenzje różnych rodzajów interwencji uniwersalnych, najczęściej dostarczane w formacie grupowym . Przeglądy te są na ogół ostrożne w ich wspieraniu powszechnych programów profilaktycznych dla dzieci i młodzieży, ponieważ takie interwencje nie były konsekwentnie wykazywane jako skuteczne w ostatnim przeglądzie (np. ). Sugerowano, że może to być spowodowane niską wielkością efektu, zwykle wykazywaną w powszechnych badaniach profilaktycznych . W recenzjach podkreślono potrzebę większej liczby badań, biorąc pod uwagę pewne obiecujące wyniki (np. in ) i w połączeniu z potencjalnymi korzyściami płynącymi z uniwersalnych programów prewencyjnych, które są mniej stygmatyzujące niż wybrane interwencje prewencyjne i potencjalnie opłacalne sposoby zmniejszenia depresji w społeczności .

3.3. Selektywne i wskazane badania prewencyjne

ogółem zidentyfikowano 54 badania, składające się z 43 badań i 11 przeglądów systematycznych (rycina 3). Większość badań ponownie koncentrowała się na interwencjach opartych na CBT (). Przeprowadzono 2 badania nad psychoterapią interpersonalną (IPT), chociaż tylko jedno obejmowało IPT jako interwencję podstawową. Przeprowadzono po jednym badaniu z zakresu ćwiczeń, Psychoedukacji, terapii zabawowej i treningu umiejętności oraz 4 interwencje uzupełniające i alternatywne ().

Rysunek 3

podział włączonych badań wskazań i selektywnych badań profilaktycznych.

zawarto siedem przeglądów oceniających wszystkie rodzaje interwencji u osób zagrożonych depresją. Ogólnie rzecz biorąc, ukierunkowane interwencje, które były ponownie w większości prowadzone w formie grupowej, okazały się skuteczne w zapobieganiu depresji natychmiast po przeprowadzeniu interwencji, chociaż nadal należy wykazać solidne długoterminowe efekty . Programy CBT w szczególności konsekwentnie okazały się skuteczne w zapobieganiu depresji u zagrożonych młodych ludzi z jednym przeglądzie podkreślając skuteczność programu opartego na CBT o nazwie „radzenie sobie z depresją”, nawet w długoterminowej obserwacji .

3.4. Interwencje w rozpoznanej depresji ( zaburzenie ustalone)

przeprowadzono 129 badań interwencji w zaburzeniach depresyjnych, z czego 81 dotyczyło interwencji biologicznych (badania; przeglądy systematyczne), głównie leków przeciwdepresyjnych (). Łącznie 58 badań dotyczyło interwencji psychologicznych (48 badań, 10 przeglądów systematycznych) oraz czterech badań interwencji uzupełniających i alternatywnych (3 badania, 1 przegląd systematyczny; rycina 4).

Rysunek 4

podział włączonych badań w leczeniu rozpoznanego zaburzenia depresyjnego.

spośród 78 badań dotyczących leków, większość dotyczyła selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI; ). Było mniej badań trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA; ), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-noradrenaliny (SNRI;) i tylko jedno badanie inhibitorów monoaminooksydazy (Imao). Z włączonych przeglądów systematycznych 13 analizowało SSRI, trzy badały TCA i jeden SNRI. We wcześniejszych przeglądach oceniających TCA stwierdzono, że TCA nie są skuteczniejsze niż placebo w poprawie wyników depresji . W nowszym przeglądzie systematycznym odnotowano porównywalne wyniki, dodając, że różnica między TCA a placebo pozostaje nieistotna po dodaniu badań otwartych do metaanalizy . Przeglądy SSRI podkreśliły fluoksetynę jako SSRI o najkorzystniejszym profilu ryzyka i korzyści, ale o odkryciach toczyła się energiczna debata . Na przykład pojawiły się wątpliwości co do klinicznej istotności wielkości efektu w kontekście uczestników badania, którzy nie są reprezentatywni dla tych typowo obserwowanych w praktyce klinicznej, jak również wątpliwości co do metodologicznych aspektów badań, takich jak wysoki odsetek wycofywania się i wysoki odsetek odpowiedzi placebo . W metaanalizie obejmującej wenlafaksynę SNRI stwierdzono, że wyniki były niejednoznaczne, ponieważ w badaniach nie oceniano odpowiednio bezpieczeństwa i skuteczności tego leku .

spośród 58 badań nad interwencjami psychologicznymi, CBT był zdecydowanie najlepiej przebadany (33 badania i 5 przeglądów systematycznych). Było mniej badań interwencyjnych innych terapii psychologicznych u młodych ludzi, z 7 badań dla IPT i 6 dla terapii rodzinnej. Nie opublikowano systematycznych przeglądów tylko tych metod leczenia. W jednym badaniu zbadano psychoterapię psychodynamiczną. Najnowsza recenzja zawarta na mapie dotyczyła psychoterapii, a 25 z 35 porównań zbadało skuteczność CBT, w tym bardziej znany z nazwanych programów CBT, który jest dostarczany w formacie grupowym o nazwie „młodzieńczy kurs radzenia sobie z depresją” . Grupy porównawcze były głównie grupą kontrolną z listą oczekujących lub bez grup leczonych. Większość uczestników stanowiły młodzieżowe kobiety z łagodną lub umiarkowaną depresją rekrutowane ze szkół. Ogólnie psychoterapia była lepsza od warunków kontrolnych po interwencji z NNT 4.3, podobnie jak CBT, terapia behawioralna i terapia interpersonalna; jednak ten dowód skuteczności nie pozostał w długoterminowej obserwacji .

przeprowadzono 10 badań, w których porównywano terapię psychologiczną z lekami przeciwdepresyjnymi i/lub kombinacją tych dwóch, w tym bardzo dobrze znane badanie dotyczące leczenia depresji nastolatków (TADS). Ramiona terapeutyczne 10 badań wszystkie miały podłoże CBT, a leki były wszystkie SSRI, z wyjątkiem jednego, który oceniał wenlafaksynę. Nie zidentyfikowano systematycznych przeglądów porównujących terapie psychologiczne z lekami przeciwdepresyjnymi i / lub kombinacją terapii psychologicznej z lekiem.

3.5. Zapobieganie nawrotom i interwencje w uporczywej depresji

badania nad zapobieganiem nawrotom wśród młodych ludzi z zaburzeniami depresyjnymi są ograniczone. Cztery badania oceniały SSRI w zapobieganiu nawrotom i jeden CBT. Nie stwierdzono przeglądów systematycznych. Istnieje podobna rzadkość badań dotyczących interwencji dla młodych ludzi z uporczywymi zaburzeniami depresyjnymi, z których zidentyfikowano tylko dwa badania, z których jedno badało skuteczność leków przeciwdepresyjnych w kontekście przyjęcia do szpitala i jedno, badanie TORDIA, które oceniało skuteczność połączonych leków przeciwdepresyjnych i CBT .

4. Dyskusja

metodologia mapowania pozwala na Jasną prezentację charakteru i zakresu wysokiej jakości interwencji w szerokim obszarze badawczym. Mapa dowodów na depresję u młodych ludzi ujawnia znaczne badania nad CBT w zapobieganiu depresji, oraz zarówno CBT, jak i SSRI dla osób ze zdiagnozowanym zaburzeniem depresyjnym, jednocześnie ujawniając liczne możliwości innowacyjnych badań w tej dziedzinie, w szczególności w przypadku innych opartych na dowodach psychologicznych metod leczenia ustalonych zaburzeń (np. IPT, terapii rozwiązywania problemów i terapii rodzinnej) oraz szerzej zakrojonych badań nad strategiami zapobiegania nawrotom w tej populacji.

4.1. Możliwości dla przyszłych badań prewencyjnych

istnieje znaczna Literatura dla badań prewencyjnych, która jest obecnie zdominowana przez badania interwencji psychologicznych, w szczególności te oparte na CBT. Systematyczne przeglądy, pokazując jednocześnie potencjał skutecznego zapobiegania depresji u młodych ludzi, wskazują na bardzo zmienne wyniki różnych indywidualnych badań. Przyszłe badania powinny zbadać najbardziej skuteczne programy CBT lub „składniki aktywne” tych programów w celu dalszego udoskonalenia lub uproszczenia interwencji.

przyszłe badania nad zapobieganiem depresji powinny również uwzględniać zarówno nowe podejście terapeutyczne, jak i mniej intensywne podejście. Chociaż CBT jest dobrze uzasadnioną terapią terapeutyczną, wąskie skupienie się na tym podejściu może potencjalnie opóźnić znaczny postęp w dziedzinie interwencji zapobiegawczych. Jest to szczególnie ważne, biorąc pod uwagę, że w wielu krajach CBT może być zapewnione tylko przez psychologa klinicznego lub zarejestrowanego. Ze względu na niedobór psychologów w wielu społecznościach, niektóre nowe inicjatywy skupiły się na dostarczaniu CBT przez npsychologów, takie jak poprawa dostępu do terapii psychologicznych w Wielkiej Brytanii . Inne alternatywy to ocena skuteczności prostszych interwencji, takich jak psychoedukacja lub terapia rozwiązywania problemów (PST), z których oba okazały się skutecznymi narzędziami pomagającymi zmniejszyć objawy depresyjne u młodych ludzi, ale obecnie brakuje szerokiego zakresu wysokiej jakości badań poświęconych CBT. Że interwencje o niskiej intensywności, takie jak psychoedukacja i PST, mogą być prowadzone przez nieimentarnych specjalistów ds. zdrowia, takich jak nauczyciele lub lekarze medycyny ogólnej, zwiększą zakres ich stosowania w społeczności, co ma kluczowe znaczenie dla strategii zapobiegania . Bardziej intensywne podejścia, takie jak IPT, terapia rodzinna lub terapia akceptacji i zaangażowania, mogą być również korzystne jako potencjalne interwencje zapobiegawcze, szczególnie dla tych młodych ludzi, których zidentyfikowano jako zagrożonych depresją, chociaż nie zostało to jeszcze odpowiednio zbadane w badaniach klinicznych.

Wreszcie, biorąc pod uwagę entuzjazm wielu młodych ludzi do nowoczesnej technologii, istnieje potencjał dla większej jakości badań nad skutecznością interwencji dostarczanej przy użyciu technologii elektronicznych, w tym SMS, e-mail i programów internetowych . Dostarczanie interwencji, takich jak psychoedukacja, PST lub CBT drogą elektroniczną, zarówno populacjom zagrożonym zaburzeniami depresyjnymi, jak i populacjom objętym powszechnymi programami prewencyjnymi, wydaje się uzasadnione, biorąc pod uwagę częstość występowania objawów depresyjnych.

4.2. Możliwości badań dla osób z ustalonymi chorobami depresyjnymi

badania interwencyjne wśród młodych ludzi ze zdiagnozowaną depresją zostały zdominowane przez badania leków przeciwdepresyjnych i badania CBT. Badania i przeglądy SSRI są najczęściej badaniami interwencji biologicznej i ogólnie stwierdzają, że istnieją dowody na skuteczność fluoksetyny w porównaniu z placebo, z niespójnymi dowodami na inne leki z tej klasy . Jednak kliniczne znaczenie wyników tych badań zostało opisane jako dalekie od przekonujących, z krytyką skierowaną na aspekty metodologiczne badań, w tym wysoki odsetek przypadków przerwania leczenia i wysoki odsetek odpowiedzi na placebo, obawy dotyczące narzędzi pomiarowych stosowanych w przypadku pytań dotyczących tego, czy różnica w działaniu SSRI i placebo odzwierciedla różnicę o znaczeniu klinicznym dla pacjentów, a także obawy dotyczące reprezentatywności włączonych uczestników . Nowsza klasa leków przeciwdepresyjnych, SNRI, została poddana tylko trzem RCT. Podczas gdy istnieją znaczne badania porównujące leki przeciwdepresyjne do placebo u młodych ludzi, istnieje brak badań porównujących leki przeciwdepresyjne head to head, co jest obszarem do większego zainteresowania, szczególnie biorąc pod uwagę znaczenie dla klinicystów przy podejmowaniu decyzji, który lek wybrać.

jeśli chodzi o interwencje psychologiczne, ponownie istnieje możliwość rozszerzenia wysokiej jakości badań poza CBT w celu zbadania innych interwencji (zarówno prostych, jak i bardziej złożonych), szczególnie w przypadku wczesnych lub pierwszych epizodów zaburzeń lub mniej poważnych zaburzeń depresyjnych u młodych ludzi. Mogą one obejmować na przykład wspomagające zarządzanie przypadkami bez formalnej interwencji, co wykazano w badaniu ADAPT jako korzystne dla 21% uczestników, którzy zostali wykluczeni z fazy interwencyjnej badania, ponieważ odpowiedzieli na tę krótką interwencję początkową . National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines for the identification and treatment of depression in young people also recommends a range of guided self-help approach that can be useful at early stages of illness . Należą do nich ćwiczenia, higiena snu, zarządzanie lękiem i lepsze odżywianie. Istnieją również interwencje biologiczne (neutraceutyki), takie jak olej rybny, terapia światłem, szafran i kwas foliowy , które mają wstępne dowody skuteczności w populacjach dorosłych, które mogą być wypróbowane u młodych ludzi. Interwencje te są zgodne z wytycznymi dotyczącymi stosowania najpierw interwencji o niskiej intensywności, zanim przejdą do bardziej złożonych interwencji prowadzonych przez specjalistów ds. zdrowia psychicznego.

ponadto, zanim zostaną przeprowadzone dalsze próby interwencji psychoterapeutycznych, należy przeprowadzić systematyczne przeglądy badań interwencyjnych dotyczących IPT i terapii rodzinnej i wykorzystać je do skierowania dalszych badań nad tymi obiecującymi podejściami. Wreszcie, podczas gdy krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna i nowsze terapie” trzeciej fali ” CBT , takie jak terapia akceptacji i zaangażowania (ACT), zostały dobrze zbadane u dorosłych z depresją, nie zostały one jeszcze przetestowane u młodych ludzi przy użyciu wysokiej jakości kontrolowanych badań.

4.3. Możliwości badań w zakresie zapobiegania nawrotom i strategii uporczywej depresji

wczesne wystąpienie depresji wiąże się z wyższym odsetkiem nawrotów niż wystąpienie u dorosłych. Nastolatków, którzy doświadczają epizodu depresji, jedna trzecia do jednej połowy doświadczy kolejnych epizodów w ciągu czterech do siedmiu lat, a zatem potrzeba ustanowienia skutecznych metod zapobiegania nawrotom jest krytyczna. Brak ścieżek zapobiegania nawrotom u młodych ludzi z depresją jest jednym z najbardziej uderzających odkryć mapy dowodów i jednym z najbardziej rozczarowujących. Aby zapobiec długotrwałej niepełnosprawności związanej z wieloma epizodami choroby lub uporczywą depresją, pilnie potrzebne są badania w tej dziedzinie. Takie badania powinny różnić się od standardowych faz utrzymania w RCTs i obejmować ponowną respondentów leczenia (co uznaje się, że wymaga znacznych rozmiarów próbek, aby przezwyciężyć problemy z zasilaniem). Podczas gdy kognitywna i oparta na uważności terapia poznawcza okazuje się obiecująca u dorosłych (np.,) potencjalne próby zapobiegania nawrotom mogą obejmować nie tylko CBT, ale także inne interwencje psychospołeczne, takie jak terapia rodzinna, programy grupowe i interwencje zawodowe, które okazały się skuteczne u młodych ludzi z psychozą pierwszego epizodu .

wreszcie, podczas gdy badania koncentrują się na interwencjach w depresję „oporną na leczenie” (np., Brak odpowiedzi na więcej niż 3 zabiegi) u młodych ludzi nie jest zaskakująco Rzadki, biorąc pod uwagę ich wiek, istnieją możliwości badawcze do dalszej oceny powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS) u młodych ludzi z ciężką depresją, która wcześniej nie odpowiedziała na odpowiednie badania CBT i/lub leków przeciwdepresyjnych. mówi się, że rTMS zmienia aktywność mózgu poprzez energię dostarczaną przez pole magnetyczne utworzone wokół obszaru mózgu, do którego jest stosowany. Okazał się obiecujący jako interwencja w depresję oporną na leczenie u dorosłych o korzystnym profilu skutków ubocznych .

4.4. Ograniczenia

ograniczeniem obecnego badania jest brak oceny skuteczności interwencji w ramach badań, co ogranicza nas do wyciągania jakichkolwiek wniosków na temat skuteczności interwencji. Głównym ograniczeniem obecnego badania jest skupienie się na badaniach” gold standard”, które zaniedbują ważne informacje dostępne w badaniach z wykorzystaniem projektów innych niż randomizowane kontrolowane badanie i przegląd systematyczny. Ze względu na ograniczenia zasobów, próby były również ograniczone do tych opublikowanych po 1980 roku w języku angielskim, a ocena jakości zawartych badań nie mogła zostać podjęta. Niemniej jednak ta mapa dowodów systematycznie pokazuje, jakie istnieją wysokiej jakości dowody na interwencje zapobiegawcze i terapeutyczne dla młodych ludzi z depresją i ujawniła luki w dowodach badawczych, aby poinformować naukowców, instytucje finansujące i decydentów o możliwościach przyszłych badań.

5. Wnioski

zaburzenia depresyjne są obecnie główną przyczyną lat życia z niepełnosprawnością w krajach rozwiniętych i przewiduje się, że do 2020 r .będą drugą po chorobach układu krążenia przyczyną wszystkich lat życia dostosowanych do niepełnosprawności. Ponieważ początek depresji często występuje w okresie dojrzewania i młodej dorosłości, istnieje pilna potrzeba opracowania skutecznych interwencji zarówno w celu zapobiegania depresji u osób zagrożonych, jak i łagodzenia objawów i przywrócenia funkcjonowania psychospołecznego u osób, które doświadczają epizodu depresyjnego. Znaczące korzyści w tej dziedzinie można osiągnąć poprzez skupienie się bardziej na wczesnej interwencji w tej dziedzinie, w szczególności możliwości bardziej kompleksowego reagowania na” depresję pierwszego epizodu ” i zapobieganie nawrotom u młodszych pacjentów, co wykazano jako wysoce skuteczne w klinicznym zarządzaniu wczesną psychozą . Obecnie większość wydatków jest ukierunkowana na ostre leczenie zdiagnozowanych schorzeń ; jednakże wczesna interwencja najprawdopodobniej przyniosłaby znaczne oszczędności zarówno pod względem ekonomicznym, jak i kosztów osobistych związanych z potencjalnie przewlekłym zaburzeniem depresyjnym.