Rozedmowe zapalenie pęcherza moczowego: raport o nietypowym przypadku
Streszczenie
informujemy o nietypowym przypadku 66-letniego mężczyzny bez cukrzycy z silnym bólem brzucha i wymiotami, u którego stwierdzono rozedmowe zapalenie pęcherza moczowego. Ze wszystkich zakażeń gazotwórczych dróg moczowych rozedma płuc zapalenie pęcherza moczowego jest najczęstszym i najmniej ciężkim. Głównymi czynnikami ryzyka są cukrzyca i niedrożność dróg moczowych. Najczęstszymi patogenami sprawczymi są Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae. Obraz kliniczny jest niespecyficzny i waha się od bezobjawowego zakażenia dróg moczowych po urosepsję i wstrząs septyczny. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazowania jamy brzusznej. Leczenie polega na antybiotykach o szerokim spektrum działania, drenażu pęcherza moczowego i zarządzaniu czynnikami ryzyka. Operacja jest zarezerwowana dla ciężkich przypadków. Całkowita śmiertelność z rozedmą płuc zapalenie pęcherza wynosi 7%. Natychmiastowa diagnoza i leczenie jest konieczne ze względu na szybki postęp do martwicy pęcherza moczowego, rozedmy odmiedniczkowe zapalenie nerek, urosepsis, i ewentualnie śmiertelne ewolucji.
1. Wprowadzenie
Rozedmowe zapalenie pęcherza moczowego (EC) jest rzadkim, ale czasami ciężkim problemem klinicznym. Etiologia jest wieloczynnikowa, a patogeneza słabo poznana. Większość pacjentów z rozpoznaniem EC to kobiety w podeszłym wieku z cukrzycą. Prezentacja kliniczna różni się indywidualnie i może nie korelować ze stopniem stanu zapalnego. Szybkie rozpoznawanie i leczenie jest konieczne, aby zapobiec progresji do martwicy pęcherza moczowego, odmiedniczkowego zapalenia nerek (EP) i urosepsis. Przedstawiamy nietypowy przypadek EC u niediabetycznego 66-letniego mężczyzny.
2. Prezentacja przypadku
66-letni schizofrenik został przywieziony na oddział ratunkowy z powodu silnego bólu brzucha i wymiotów przez trzy godziny. Był blady, spocony i miał tachypneic. Autoanamnesis było niemożliwe z powodu jego choroby psychicznej, ale heteroanamnesis powiedział nam, że nie wspomniał o żadnych innych dolegliwościach.
poza schizofrenią nie zachowała się żadna inna patologia w jego historii medycznej. Jego codzienne leki składały się z leku przeciwpsychotycznego, antycholinergicznego i benzodiazepiny.
badanie fizykalne wykazało temperaturę ciała 37.8°C, tętno 145 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 130/55 mmHg, nasycenie tlenem 91%. Tlen podawano z szybkim wzrostem nasycenia tlenem do 99%. Palpacja brzucha była niezwykle bolesna przy rozproszonej obronie mięśniowej. Nie stwierdzono innych nieprawidłowości. Badanie fizykalne było bardzo trudne, ponieważ pacjent nie współpracował.
wyniki badań laboratoryjnych wykazały, że CRP (białko C-reaktywne) wynosi 49,47 mg/dL (0,00–0,50 mg/dL), a liczba białych krwinek 6,52 × 103/µL (4,50–11).00 × 103/µL), czas protrombinowy 59% (75-100%), stężenie kreatyniny w surowicy 6,0 mg/dL (0,70–1,20 mg/dL), BUN (azot mocznikowy we krwi) 217 mg/dL (8-50 mg/dL) i eGFR (szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego) 9 mL/min (>60 mL/min). PSA (antygen specyficzny dla prostaty) mierzono 141 ng/mL (<6,9 ng / mL). Zwiększono aktywność aminotransferaz: ASAT (aminotransferaza asparaginianowa) 190 J./L (5-34 j./l), ALAT (aminotransferaza alaninowa) 118 J./L (5-41 J./L). Ponadto stwierdzono LDH (dehydrogenazę mleczanową) 605 U/L (240-480 U/L) i CK (kinazę kreatynową) 2206 U/L (<200 U/L). Stężenie glukozy we krwi wynosiło 113 mg/dL (70-110 mg / dL).
makroskopowo mocz był mętny. Mikroskopowe badanie moczu wykazało>100 RBC (krwinka czerwona)/HPF (pole dużej mocy), 50-100 WBC (krwinka Biała)/HPF i niektóre bakterie.
pomimo środków przeciwbólowych pacjent nadal narzekał na ból brzucha. Ze względu na nasilenie bólu wykonano tomografię komputerową brzucha. Ujawniło to powietrze w pęcherzu i zagęszczoną ścianę pęcherza, związane z powietrzem wewnątrz-i zaotrzewnowym. Ponadto zaobserwowano obustronny płyn opłucnowy, pewną ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej i kilka rozszerzonych segmentów jelita czczego bez cech niedokrwienia jelit(Fig. 1 (A) i 1(b)). Postawiono diagnozę rozedmowego zapalenia pęcherza moczowego.
antybiotyki o szerokim spektrum działania (piperacylina-tazobaktam) rozpoczęto empirycznie. Dożylnie płyn i leki przeciwbólowe były związane. Przezcewkowy cewnik został umieszczony i pacjent został przyjęty do oddziału chirurgicznego. Kilka godzin później został przeniesiony na oddział intensywnej terapii (OIOM), ponieważ stał się bardziej septyczny (hipotensja, tachykardia, tachypneic) i rozwinęła się zaczerwienienie regionu nadpubicznego (ryc. 2). Nie było gorączki.
w kolejnych dniach stan pacjenta zmniejszył się, poprawiła się czynność nerek i zmniejszył się ból brzucha. W przeciwieństwie do poprawy klinicznej, Strefa zaczerwienienia rozszerzała się aż do boków obustronnie (ryc. 3). Po dwóch dniach zaczerwienienie ustąpiło i pacjent został ponownie przyjęty na oddział chirurgiczny. Posiew moczu wykazał ponad 106 Kolonii / mL Escherichia coli. Kontynuowano dożylne podawanie piperacyliny-tazobaktamu.
pomimo ciągłych dożylnych antybiotyków i cewnikowania pęcherza moczowego, u pacjenta wystąpiła gorączka (38°C) tydzień po przyjęciu. Kontrolna tomografia komputerowa brzucha wykazała martwicę ściany pęcherza, głównie kopuły i prawej ściany pęcherza, z towarzyszącymi objawami zapalenia otrzewnej(ryc. 4(A) i 4 (b)). Tego samego dnia wykonano laparotomię odkrywkową. Zgodnie z tomografią komputerową kopuła pęcherza moczowego i prawa ściana pęcherza moczowego były martwicze i perforowane. Wycięto całą tkankę martwiczą, wizualizowano i zakonserwowano otwory moczowodowe. Pęcherz został zamknięty po umieszczeniu nowego sterylnego cewnika przezcewkowego. Podawanie piperacyliny-tazobaktamu było kontynuowane w okresie pooperacyjnym i pooperacyjnym.
po kilku godzinach pooperacyjnych pacjent stał się hemodynamicznie niestabilny. RTG klatki piersiowej i elektrokardiogram w normie. W próbce krwi tętniczej stężenie hemoglobiny wynosiło 4,7 g / dL. Mimo, że dreny brzuszne nie ewakuowały krwi, podejrzewano krwawienie pooperacyjne i pacjent został przeniesiony na salę operacyjną w celu pilnego drugiego spojrzenia. Uwidoczniono krwawienie żylne prawej żyły biodrowej i zaszyto je.
następnie pacjent był sedowany, intubowany i wentylowany przez kilka dni na OIOM. Jego sytuacja stopniowo się poprawiała i dziesięć dni później został ponownie przyjęty na oddział chirurgiczny z cewnikiem przezcewkowym in situ. Antybiotyki zamieniono na chinolony (lewofloksacynę).
cystografia trzy tygodnie po operacji wykazała wynaczynienie kontrastowe w przestrzeni Retziusa(Fig. 5(A) i 5 (b)). W konsekwencji cewnik przezcewkowy pozostawiono in situ.
podawanie lewofloksacyny przerwano po sterylnej hodowli moczu 25 dni po operacji.
dwa tygodnie później pacjent opuścił szpital z cewnikiem przezcewkowym in situ, który sam natychmiast usunął trzeciego dnia po wypisie. Następnie nie zaobserwowano problemów z opróżnianiem, więc nie dostarczono nowych drenaży. Cystografia kontrolna tydzień później nie wykazała już wycieku kontrastu(ryc. 6). Pacjent był wygodny, oddawanie moczu było nieskomplikowane z dobrą objętością oddawania moczu i brakiem objętości resztkowej, a pacjent został ponownie zwolniony.
raport patologiczny częściowej cystektomii wykazał jedynie martwicę tkanki, barwienie grama i PAS (okresowe kwasy – Schiff) było negatywne.
3. Dyskusja
EC to zakażenie pęcherza moczowego związane z produkcją gazu, zwykle występujące u starszych kobiet z cukrzycą. Thomas et al. stwierdzono, że dwie trzecie wszystkich zgłoszonych przypadków we do 2006 r.to cukrzyca, a 64% to kobiety, a mediana wieku pacjentów wynosiła 66 lat. W serii Grupper et al. znaleziono te same wartości procentowe. Kuo i in. stwierdzono również upodobanie EC dla kobiet, według nich ze względu na zwiększoną podatność kobiet na infekcje dróg moczowych. W przeciwieństwie do tych ustaleń przedstawiliśmy nietypowy przypadek 66-letniego mężczyzny bezcukrzycowego.
etiologia i patogeneza EC pozostają słabo poznane. U chorych na cukrzycę podwyższony poziom glukozy w tkankach i moczu jest prawdopodobnym źródłem fermentacji dla bakterii gazotwórczych. Proces ten jest prawdopodobnie preferowany przez związane z nim zaburzenia perfuzji nerek, nefropatię cukrzycową, zaburzenia czynności pęcherza moczowego wtórne do neuropatii i zaburzenia czynności leukocytów. U pacjentów bez cukrzycy wyższy poziom albumin, laktozy lub białek tkankowych może powodować powstawanie H2 (wodoru) i CO2 (dwutlenku węgla) gazu. We wszystkich przypadkach dotyczy to niewłaściwej reakcji gospodarza na mikroorganizm sprawczy. Niedrożność dróg moczowych, a co za tym idzie zastój dróg moczowych, jest kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka oprócz cukrzycy. Wszyscy pacjenci z nawracającymi infekcjami dróg moczowych, cewnikiem cewki moczowej, pęcherzem neurogennym, współistniejącą chorobą immunosupresyjną i innymi. są predysponowane do powikłanych zum (zakażenia dróg moczowych), takich jak EC. Grupper i in. stwierdzono występowanie nowotworu złośliwego 8% związanego z EC w ich serii, Kuo i wsp. stwierdzono związek z nowotworami złośliwymi u 16,7%. Nie znaleziono innych doniesień o nowotworach złośliwych związanych z EC.
cechy kliniczne EC są niespecyficzne i różnią się indywidualnie. Niektórzy pacjenci są bezobjawowi lub zgłaszają tylko drobne problemy z oddawaniem moczu lub ból brzucha, podczas gdy inni doświadczają wstrząsu septycznego. Thomas et al. stwierdzono, że 7% zgłoszonych przypadków w literaturze było bezobjawowych i diagnozowanych przypadkowo przez obrazowanie jamy brzusznej dla innych współistniejących stanów. Ostatnie badania Kuo et al. nie wykazywały znaczących objawów klinicznych sugerujących obecność EC. Ponadto prezentacja kliniczna nie koreluje z nasileniem stanu zapalnego. Grupper i in. odnotowano, że klasyczne objawy ZUM były widoczne tylko w około 50% przypadków. Najczęstszym objawem w ich serii był ból brzucha. EC jest chorobą potencjalnie zagrażającą życiu z powodu szybkiej progresji do martwicy pęcherza moczowego, EP, urosepsy i śmierci. Aby uniknąć tych powikłań szybka ocena i leczenie jest konieczne.
ponieważ prezentacja kliniczna EC jest bardzo różna i niespecyficzna, EC jest diagnozowana radiologicznie. Najdokładniejszym badaniem jest tomografia komputerowa brzucha / miednicy . Ze względu na zwiększone wykorzystanie tomografii komputerowej, obserwuje się większą częstość występowania zakażeń rozedmą płuc. Inne ważne czynniki to większa świadomość takiej patologii i wzrost liczby chorych na cukrzycę i starszych pacjentów. Ponieważ nie wszyscy pacjenci z objawami zakażenia dróg moczowych są poddawani obrazowaniu jamy brzusznej, liczba przypadków może być zaniżona. Thomas et al. okazało się, że tomografia komputerowa była stosowana w 40% przypadków we do 2006 roku. Najczęstszą metodą obrazowania, stosowaną w 84%, była prosta, gładka folia brzucha. RTG jamy brzusznej ma jednak bardzo niską swoistość. Kuo i in. okazało się, że proste zdjęcie RTG brzucha było diagnostyczne tylko w 13%. Tomografia komputerowa różnicuje również inne patologie związane z powietrzem w drogach moczowych (to znaczy, przetoki moczowo-jelitowe, zawał nerek, uraz, oprzyrządowanie). Ponadto można ocenić obecność EP. Tomografia komputerowa w naszym przypadku wykazała powietrze w świetle pęcherza moczowego, ścianie pęcherza moczowego, jamie otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Połączenie obecności powietrza we wszystkich tych przedziałach jest według naszej wiedzy nigdy wcześniej nie opisywane w literaturze. USG jamy brzusznej i MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) są mniej cenne jako sposoby obrazowania ze względu na trudną interpretację. Sama cystoskopia nie jest wystarczająca do zdiagnozowania EC, ale może ocenić obecność niedrożności ujścia pęcherza moczowego. Ocena patologiczna zazwyczaj ujawnia pogrubioną ścianę pęcherza moczowego z wieloma pęcherzykami wypełnionymi gazem, głównie w błonie śluzowej pęcherza moczowego, otoczoną spłaszczonymi fibrocytami i wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi .
wiele mikroorganizmów wytwarzających gaz może powodować EC. Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterococcus, Candida, Clostridium perfringens i wiele innych były izolowane w hodowli moczu, z Escherichia coli jest najbardziej rozpowszechnione następnie Klebsiella pneumonia . Te same patogeny stwierdzono w przypadkach EP . Większość organizmów jest beztlenowych, tylko w rzadkich przypadkach występuje czysty izolat beztlenowy, wiele organizmów lub nie występują żadne organizmy.
leczenie EC zazwyczaj obejmuje antybiotyki o szerokim spektrum działania, drenaż pęcherza moczowego, korektę poziomu glukozy we krwi i leczenie wszelkich współistniejących zaburzeń. W większości przypadków stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania. Po rozpoznaniu wrażliwości wyizolowanych patogenów moczowych antybiotyki należy przestawić na bardziej specyficzne. Nie ma konsensusu co do czasu trwania leczenia antybiotykami. Grupper i in. stwierdzono mediana długości dziesięciu dni, mediana długości pobytu w szpitalu wynosiła siedem dni. W ciężkich przypadkach, lub jeśli pacjent nie reaguje na leczenie zachowawcze, konieczna jest operacja (częściowa cystektomia, cystektomia, chirurgiczne oczyszczenie). W serii Thomas et al. 10% pacjentów poddano operacji. W serii Grupper et al. 15% potrzebowało laparotomii. Ta grupa wymagająca operacji nie różniła się znacząco od grupy niechirurgicznej pod względem parametrów demograficznych lub współwystępujących. Pooperacyjnie należy kontynuować leczenie antybiotykami, drenaż pęcherza moczowego i kontrolę poziomu glukozy we krwi oraz innych czynników ryzyka.
Tomasz i in. opublikowano ogólny wskaźnik śmiertelności We na poziomie 7%. W serii Grupper et al. śmiertelność wynosiła 9,4%. Wskazuje to na to, że EC może być skutecznie leczone wyłącznie za pomocą konserwatywnego zarządzania i nie jest tak dotkliwe, jak się obawiano. Gdy inna rozedma płuc zakażenie dróg moczowych jest związane śmiertelność wzrasta do 14% . Nie zidentyfikowano innych istotnych czynników przewidujących słabe wyniki.
4. Wnioski
Rozedmowe zapalenie pęcherza moczowego jest rzadkim stanem zakaźnym pęcherza moczowego spowodowanym przez mikroorganizmy produkujące gaz ze względu na możliwe podstępne przedstawienie kliniczne niezwykle ważne jest, aby lekarze ratunkowi byli świadomi tego podmiotu klinicznego, zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka. Natychmiastowa diagnoza i leczenie jest konieczne ze względu na szybki postęp do martwicy pęcherza moczowego, EP, urosepsis, i ewentualnie śmiertelne ewolucji.
skróty
| EC: | Rozedmowe zapalenie pęcherza |
| EP: | Emphysematous pyelonephritis |
| CRP: | C-reactive protein |
| BUN: | Blood urea nitrogen |
| eGFR: | Estimated glomerular filtration rate |
| PSA: | Prostate specific antigen |
| ASAT: | Aspartate aminotransferase |
| ALAT: | Alanine aminotransferase |
| LDH: | Lactate dehydrogenase |
| RBC: | Red blood cell |
| HPF: | High power field |
| WBC: | White blood cell |
| ICU: | Intensive care unit |
| PAS: | Periodic acid-Schiff |
| H2: | Hydrogen gas |
| CO2: | Carbon dioxide gas |
| UTI: | Urinary tract infection |
| CT: | Computed tomography |
| MRI: | Magnetic resonance imaging. |