Um grupo de 42 anos, homem com história pregressa de PE foi levado para o pronto-socorro de 30 minutos depois de ele ter início súbito de “dormência” e “sensação de formigamento”, acompanhada pela perna e dor na virilha. Ele foi incapaz de se levantar, o que foi seguido por perda completa de sensação em ambas as pernas com cianose. Além de seus sintomas nas extremidades inferiores, ele também se queixou de uma semana de história de falta de ar.há seis anos, o doente teve uma embolia pulmonar após uma cirurgia de reparação do punho rotador. Durante esse episódio, ele teve falta de ar aguda e dor pleurítica no peito. Um exame hipercoagulável completo revelou deficiência em proteína C e hiperhomocisteinemia, mas o exame não foi considerado definitivo, uma vez que o paciente estava em coumadin na época. Ele foi tratado com coumadin por um ano e foi perdido para acompanhamento depois.

à chegada às urgências, o exame físico inicial revelou hipoxemia (oximetria de pulso estava em baixa-meados dos anos 80) e a gasometria arterial mostrou pH 7.44, PaCO2 33 mmHg, PaO2 42 mmHg no ar ambiente. As extremidades inferiores eram frias e sem pulsação desde pedis dorsais até artérias femorais bilateralmente. A pressão arterial nas extremidades inferiores foi de 87 / 44, enquanto a pressão arterial nas extremidades superiores foi de 114/70, com uma frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto. Exame neurológico revelou nervos cranianos intactos, com compreensão e fala preservadas. A força muscular era normal nas extremidades superiores, mas 4/5 em ambas as extremidades inferiores. Os reflexos dos tendões profundos estavam normais. A sensação diminuiu nas extremidades inferiores. O ECG mostrou ritmo sinusal a 108 por minuto. O doente foi tratado com heparina intravenosa empiricamente para embolia pulmonar.2-3 horas após a apresentação, os sintomas do doente melhoraram com a resolução da dor na virilha e o regresso da sensação das extremidades inferiores.

CT aortogram do abdome e da pelve com a extremidade inferior do fêmur escoamento revelou oclusão da aorta abdominal abaixo do nível das artérias renais, estendendo-se para a artéria mesentérica inferior, oclusão da aorta distal logo acima da bifurcação, estendendo-se para bilateral de artérias ilíacas comuns, internas e externas, artérias ilíacas. Também foi observada oclusão na artéria poplítea distal direita estendendo-se para as artérias tibiais. À esquerda há aproximadamente uma grande oclusão de 5, 5 cm da artéria ilíaca interna esquerda com reconstituição distalmente. Um defeito de perfusão em forma de cunha também foi observado no pólo superior do rim direito sugestivo de enfarte renal. As artérias renais foram patentes sem estenose significativa. Dada a ausência de evidência de aterosclerose e a rápida natureza dos seus sintomas, os defeitos de enchimento foram considerados embolia (ver Figura 1).

Aortogram de abdome e pelve, mostra a oclusão da aorta abdominal, estendendo-se para bilateral de artérias ilíacas comuns, internas e externas, artérias ilíacas.

Emergent vascular surgery consult was requested and emergent trombectomy and IVC filter insertion were scheduled. Foi feito um eco transesofágico intra-operatório que revelou um ventrículo esquerdo normal com uma função sistólica ligeiramente deprimida, com uma fracção de ejecção estimada em 50%. Houve achatamento do septo interventricular consistente com sobrecarga da pressão ventricular direita. O septo interatrial era móvel com um grande PFO e um grande shunt direito a Esquerdo identificado pela análise Doppler de cor e injecção salina agitada. O ventrículo direito foi severamente aumentado e hipocinético. O átrio direito foi moderadamente aumentado. A pressão sistólica da caravana é de 58 mmHg e a IVC também foi dilatada. Houve regurgitação tricúspide ligeira a moderada com hipertensão pulmonar. Não foram observados outros trombos cardíacos (ver Figura 2).

o Ecocardiograma mostra a presença de um grande FORAME.

foi colocado um filtro IVC de emergência. A paciente foi submetida a embolectomias aórticas bilaterais, embolectomias ilíacas bilaterais, e embolectomias femorais superficiais bilaterais, e embolectomias tronco tibial-peroneal bilaterais através de arteriotomias femorais bilaterais.

Doppler ultrassom das extremidades inferiores feito pós-operatório revelou trombose na veia femoral superficial esquerda proximal e veia popliteal esquerda estendendo-se na veia tibial posterior.

O doente foi transferido para uma unidade cardiovascular de desclassificação após o que foi retomada a anticoagulação subsequente com heparina e coumadina.

O seu trabalho de anticoagulação mostrou não haver evidência de mutação do factor V Leiden ou do gene da protrombina G20210A, o rastreio de anticorpos antifosfolípidos foi negativo e os níveis de factor VIII e homocisteína estavam normais. Os níveis de proteína C, S e antitrombina III não eram fiáveis no contexto de um acontecimento tromboembólico agudo ou durante o tratamento com heparina e cumadina.o doente teve alta 8 dias após a admissão, não tendo sido observada embolia recorrente. Ele vai continuar a fazer terapia de coumadin para toda a vida. O encerramento do PFO foi planejado em uma data posterior.