Tibial sesamoidectomy: indicações e resultados
Introdução
O hálux sesamoid complexo consiste de dois pequenos ossos, o tibial (medial) sesamoid e o fibular (lateral) sesamoid, que se encontram dentro do tendão do flexor hallucis brevis plantar a primeira articulação metatarsofalângica do pé (1). Os sesamoids ajudam no funcionamento biomecânico do pé, particularmente na caminhada e corrida (2). Os sesamóides podem ser excisados individualmente ou em conjunto como um complexo, dependendo da indicação para cirurgia. No entanto, se a sesamoidectomia tibial isolada resulta ou não em malalinhamento conjunto pós-operatório é debatida, e o procedimento não é, portanto, comumente realizado (3).
As sesamóides funcionam reduzindo o atrito na primeira articulação metatarsofalangeal (MTP) (4), amortecendo a primeira articulação metatarsofalângea durante o impacto, aumentando a força de flexão máxima da primeira articulação metatarsofalângea, e transmitindo até três vezes o peso corporal de um indivíduo durante a fase de empurrão da caminhada (1). Devido à sua localização sob a cabeça do primeiro metatarsal, tamanho maior (4), e função biomecânica, o sesamóide medial está em risco de lesão traumática e relacionada ao estresse (5). Isso faz com que seja o mais comumente ferido dos dois sesamoids (4).o tratamento inicial de escolha para patologias não emergentes, como sesamoidite e fratura, é conservador, e sesamoidectomia é tipicamente reservada para casos refratários a gestão não-operativa (6). As indicações relatadas para a remoção cirúrgica incluem fractura sesamóide (2,4,5), osteomielite (7), queratose plantar, não União (3), e sesamoidite crónica (3,6). A sesamoidectomia Tibial demonstrou ser um meio seguro e eficaz de alívio sintomático (2,4). Além disso, tem sido documentado ter poucas complicações pós-operatórias, incluindo sesamoidite transitória e infecção superficial da ferida (4). Se a sesamoidectomia medial leva ou não ao desenvolvimento de hallux valgus é controverso (2,3).tanto quanto sabemos, não existem estudos que avaliem os resultados clínicos da sesamoidectomia medial numa variedade de indicações patológicas para cirurgia. Por causa de sua eficácia documentada para o alívio da dor e o sesamoids’ papel fundamental na biomecânica do pé, é importante entender o papel da medial sesamoidectomy no tratamento de várias patologias do pé, bem como o procedimento associado a complicações no pós-operatório, resultados e implicações clínicas. O objetivo desta série de casos é determinar indicações clínicas comuns para sesamoidectomia medial e avaliar o curso clínico pós-operatório e resultados entre uma coorte de 26 pacientes que foram submetidos a sesamoidectomia medial.
métodos
o estudo actual foi aprovado pela Comissão de revisão institucional do nosso centro médico. Uma revisão retrospectiva do gráfico foi realizada em pacientes adultos que tiveram sesamoidectomia medial em um único hospital Acadêmico de 2009 a 2018. Vinte e oito doentes foram identificados pelo código CPT. Aqueles que tiveram total sesamoidectomia, 2, foram excluídos, dando um final de 26. A história médica geral foi coletada para cada paciente, incluindo idade, sexo, IMC, profissão, e fatores de risco para complicações, incluindo diabetes, neuropatia diabética, histórico de tabagismo, trauma no pé. As características dos sintomas incluíram lado da patologia, mecanismo de lesão e determinação da lesão. As variáveis do exame físico incluíram sensibilidade, edema, equimose, ulceração, entre outros achados específicos do paciente. Os resultados operativos relatados foram sesamóides bipartidos, corpos soltos, defeitos de cartilagem, lágrimas flexor alucis longus (FHL), rasgos de placa plantar e qualquer necessidade de reparação flexor alucis brevis (FHB) ou cirurgia adjuvante.
pré e pós – operatório os raios-X de três visões foram revisados por um companheiro treinado de pé e tornozelo, e os dados foram recolhidos incluindo bipartido ou tripartite do sesamóide medial, ângulo de hallux valgus (HVA), e ângulo intermetatarsal (IMA). Para o doente com uma ressonância magnética, os relatórios foram revistos para identificar qualquer discrepância.foram obtidas pontuações analógicas visuais pré-operatórias e pós-operatórias (SAV) para cada doente. A informação pós-operatória coletada incluiu as seguintes complicações:: ruptura da ferida ou infecção no local cirúrgico, desvio pós-operatório dos grandes dedos dos pés e nevrite medial do nervo plantar. Nos doentes com úlcera diabética no pé foi observado tempo até à cicatrização. Todos os pacientes foram chamados para completar o questionário do Índice de função do pé (FFI).uma de três cirurgiões da Irmandade realizou uma sesamoidectomia parcial ou completa da tíbia sob bloqueio do tornozelo. Uma incisão medial-plantar foi feita sobre o 1º conjunto metatarsofalangeal. Após dissecação aguda através da pele e dissecação contundente através do tecido subcutâneo, mantendo a neurovasculatura medial plantar protegida, uma capsulotomia longitudinal foi feita no aspecto medial da articulação. O sesamóide medial foi removido de sua manga de tecido mole sob visualização direta. O flexor hallux brevis foi reparado com 2-0 fiberwire se houve perda de continuidade. A capsulorrefia Medial foi então realizada com atenção cuidadosa na posição do dedo do pé grande clinicamente e sob orientação do braço-C. A ferida foi copiosamente irrigada e fechada em camadas.foram identificados resultados
26 doentes (26 pés) para inclusão neste estudo. A Idade Média foi de 49,8±18,5 anos(intervalo de 16-79). Havia 13 pacientes do sexo feminino e 13 do sexo masculino. O local cirúrgico foi deixado em 12 casos e direito em 14. O tempo médio de seguimento foi de 9, 5±12, 4 (Intervalo de 0, 5-60) meses. A média do IMC foi de 29,1±7,6. As co-morbilidades incluíram diabetes (6), neuropatia (7) e tabagismo (3). A tabela 1 relata a demografia e o tipo de tratamento.
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entre 11 pacientes que descreveram profissões, quatro foram aposentados, três tiveram vocações acadêmicas, e dois foram trabalhadores manuais. Entre os 26 entrevistados, 14 desenvolveram sintomas cronicamente, 4 do trauma, quatro do atletismo, 2 do Hiper-dorsiflexion (1 do grupo atlético) e 3 da neuropatia diabética (Tabela 1).os resultados do exame físico são apresentados na Tabela 2. Dos 19 pacientes que apresentaram sem ulceração, 4 recordaram uma lesão específica, incluindo 1 colisão de motocicletas, 1 jogo de basquete, 1 jogo de futebol e 1 queda. No exame físico, todos os pacientes sem úlceras havia ternura na superfície plantar sobre a medial sesamoid, 6 tinham de Aquiles contratura, 4 tinham sutil pés cavus, 3 tiveram planovalgus pés, 3 tinha neuropatias (2 sural e um plantar hallucal), 3 tinham calos plantares, e 9 tiveram um leve hallux valgus. O sintoma de apresentação mais comum foi a dor com ternura localizada. Outros sinais na apresentação incluíram ulceração, edema, equimose e tendão de Aquiles apertado. A tabela 2 apresenta os resultados do exame físico dos pacientes.
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Antes do tratamento
Seis pacientes tiveram a cirurgia no mesmo pé antes do início da entrevista clínica. Três doentes tiveram uma primeira fusão metatarsofalângea para o hallux rigidus. Um paciente teve uma artrodese tripla, osteotomia de algodão, artrodese articular interfalângica (IP), alongamento do tendão abductor alucis, e primeira capsulotomia MTP para um pé Cavus sintomático. Um paciente teve a primeira queilectomia MTP para hallux rigidus, e outro teve artrodese do pé médio para artrite do pé médio.
Todos os doentes foram submetidos a um tratamento conservador antes da intervenção operativa, incluindo inserções de sapatos pré-feitas ou personalizadas, medicamentos anti-inflamatórios, terapêutica física e injecções de esteróides. A duração média do tratamento não operativo foi de 20, 6±27.6 meses (intervalo de 3 semanas a 10 anos). Vinte e cinco doentes puderam recordar o tempo de início dos sintomas para a cirurgia e a média foi de 26, 0±30, 7 meses (intervalo de 3 semanas a 10 anos).foram registados valores de IMA pré e pós – operatória para 16 doentes e valores de IMA para 17 doentes. Média pré-operatória 1-2 IMA não foi significativamente diferente do pós-operatório 1-2 IMA (8.56 º±1.71 º vs. 8.50 º±1.64 º, P=0,77). O HVA Médio pré-operatório não foi significativamente diferente do HVA pós-operatório (14, 65 º±6,91 º vs. 15, 18 º±7,12 º, P=0, 63). Verificou-se que dez dos 21 doentes (48%) tinham hallux valgus quando definido por IMA>
9º ou HVA>15º. Dos 7 doentes deste grupo com resultados radiográficos, não houve alteração estatisticamente significativa pré-operatória para pós-operatória em 1-2 IMA e HVA. Um doente teve uma fusão MTP pré-operatória. Os sesamóides bipartidos estiveram presentes em 10 de 23 doentes (43%). O Hallux rigidus esteve presente em 2 de 21 doentes (10%). A artrite MTP esteve presente em apenas 1 de 21 doentes (5%). Estes resultados são apresentados no quadro 3.
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Intra-operative findings
the most common intra-operative findings were a bipartite sesamoid (9/15 or 38%) and plantar plate tears (6 of 21 or 29%). Um defeito de cartilagem foi encontrado consistente com alterações artríticas na articulação sesamóide-metatarsal medial. Não foram identificadas lágrimas de FHL ou corpos soltos.os resultados intra-operatórios adicionais incluíram Necrose avascular , esclerose do sesamóide , fragmentação óssea , hipertrofia óssea e alterações artríticas . A flexor alucis brevis foi reparada em 11 pacientes. Três doentes foram sujeitos a cirurgias adjuvantes. Um paciente que teve neuropatia alucinógena plantar foi submetido a neurectomia e redirecionamento para o plano do tecido mole. Um paciente com hallux valgus leve foi submetido à retenida do flexor brevis para prevenir a deriva de valgus da primeira articulação metatarsofalângea. Finalmente, um paciente com equino concomitante teve uma recessão gastrocnêmio. As constatações Intra-operatórias são apresentadas no quadro 4.
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Resultados
VAS e FFI foram os dois principais medidas de resultado, apresentado na Tabela 5. VAS melhorou significativamente desde o pré-operatório (de 5,27±2.41) para o período pós-operatório (de 0,91±1.14), (P=0.0002). O FFI foi notificado para 10 doentes no pós-operatório com uma média de 132, 75±50,68, variando entre 29 e 210. O SAV pré-operatório, o SAV pós-operatório, a alteração pré-pós-operatória no SAV e o FFI não estavam significativamente correlacionados com a idade, o IMC, o tempo entre o início da lesão e a cirurgia, ou a duração do acompanhamento. No que diz respeito à diabetes, o FFI foi maior no grupo com diabetes (196±19, 8) em oposição aos sem diabetes (116, 9±42, 6) (P=0, 039).
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Complicações
Quatro de 24 (16.7%) pacientes desenvolveram complicações. Um paciente que começou com deformidade ligeira do valgus hallux continuou a ter sintomas pós-operatórios e optou por ter um primeiro Chevron metatarsal osteotomia 1 ano pós-operatório. Dois doentes desenvolveram nevrite digital do nervo pós-operatório. Um paciente tinha deformidade persistente no cockup que estava presente no pré-operatório (Tabela 5).
discussão
a função dos sesamóides hallux é tripla: para absorver weightbearing forças reduzindo assim a pressão sobre a primeira articulação metatarsofalângica, para otimizar o braço de alavanca do flexor hallucis brevis, e diminuir as forças de atrito abaixo da primeira articulação metatarsofalângica. O sesamóide tibial, ocupando o sulco mais medial abaixo da primeira cabeça metatarsal, é maior e tem mais peso durante a ambulação, e é, portanto, mais propenso a lesões. Embora o tratamento conservador-ortótica, fisioterapia e modificação da atividade—seja muitas vezes bem sucedido, alguns pacientes continuam a progredir sintomaticamente e eventualmente requerem intervenção cirúrgica. A sesamoidectomia Tibial está indicada após falha do tratamento conservador para uma série de condições: artrite metatarsosesamóide, osteonecrose sesamóide, fractura, não União, osteomielite e úlceras não curativas. A presente revisão retrospectiva do caso é uma tentativa de validar as indicações, achados e resultados de sesamoidectomia tibial isolada em uma única instituição.os resultados da sesamoidectomia medial em atletas foram revistos por muitos autores. A patologia mais comum que leva à sesamoidectomia medial em atletas é fratura não-reativa ao tratamento conservador (5,6). No nosso estudo, a maioria dos pacientes não se auto-identificaram como atletas. Além disso, o diagnóstico pré-operatório foi mais comum em situações crónicas, incluindo sesamoidite, osteonecrose e artrite metatarsosesamóide. Além destes achados, houve uma alta incidência de variações anatômicas concomitantes em nosso estudo, incluindo cordas de Calcanhar contratadas (que acredita-se contribuir para distúrbios sesamóides), pés de cavus sutis, pés de planovalgus, e deformidades de valgus hallux. Embora se deva ter o cuidado de adaptar o procedimento cirúrgico às queixas do paciente, a consideração da patologia óssea e dos tecidos moles coexistentes seria sensata antes de empreender um procedimento isolado.
a incidência relatada de sesamóides bipartidos varia na literatura de 1% a 33%. Favinger et al. constatou-se que a prevalência de um sesamóide bi/multipartido foi de 14,3% em sua população de 531 pacientes sem patologia sesamóide 82% dos quais eram sesamoides tibiais (8). The most recent systematic review by Shimozono et al. demonstrou uma incidência de aproximadamente 11% em doentes submetidos a sesamoidectomia (9). Nossos dados revelaram uma incidência de sesamóide tibial multipartido de aproximadamente 43% (10/23) radiograficamente e 38% (9/15) cirurgicamente. As percentagens mais elevadas do que as anteriormente relatadas de sesamoids multipartidos em nosso estudo podem ser o resultado de um verdadeiro aumento de incidência no medial em oposição a sesamoid lateral, ou um aumento nos processos patológicos com sesamoids multipartidos.vários estudos demonstraram alívio fiável da dor com sesamoidectomia. A systematic review by Shimozono et al. mostrou que em 196 pés, a sesamoidectomia tibial ou fibular isolada reduziu a escala analógica visual pré-operatória (VAS) para a dor de 6.5±0.3 a 1.2±0.5 (9). Outro estudo de Bichara et al. mostrou que em sua coorte de 24 fraturas sesamóides em atletas que falharam o tratamento conservador, a sesamoidectomia resultou em uma diminuição da pontuação do SAV de 6,2±1,4 para 0,7±1; 91,6% dos pacientes em seu grupo de estudo retornaram ao seu nível de jogo anterior (2). Neste estudo, demonstramos uma semelhantes estatisticamente significativa redução da dor pós-procedimento para medial sesamoidectomy sozinho, a partir de 5,27±2.41 a 0,91±1.14 (P<0.01). Tanto quanto sabemos, este estudo é o primeiro a relatar os resultados do SAV após a sesamoidectomia tibial isolada em uma grande e diversificada coorte.poucos estudos comentaram os resultados da sesamoidectomia tibial para o tratamento de ulcerações diabéticas. Em nossa coorte, 5/24 pacientes apresentaram ulcerações diretamente sobre o sesamóide tibial e foram tratados com excisão. No tempo médio de 15, 6±5, 37 semanas, todos, excepto um dos doentes tratados, tinham resolução completa da úlcera. A sesamoidectomia, quando aplicada judiciosamente, é um adjuvante efetivo das técnicas estabelecidas de correção equino cirúrgico, vazamento total de contato e cuidado de feridas para a cicatrização de úlceras plantar.tal como em qualquer procedimento cirúrgico, a sesamoidectomia tibial não está isenta de risco de complicações. Estudos históricos demonstraram uma elevada taxa de resultados adversos; no entanto, investigações mais recentes têm relatado uma incidência mais razoável, provavelmente um resultado de uma tensão mais meticulosa dos tecidos moles. Shimozono et al. na sua revisão sistemática relatou uma taxa de complicação de aproximadamente 22,5% com uma taxa de revisão de 3.0%. Lee et al. identificou dois doentes com metatarsalgia de transferência pós-operatória, mas com resultados aceitáveis (10). Este estudo relatou uma incidência de 17% de complicações pós-operatórias, consistente com outros estudos. Dois doentes desenvolveram nevrite do nervo sensorial medial, um doente desenvolveu metatarsalgia de transferência, e o último doente teve uma deformação persistente do pénis no pós-operatório. Estas complicações reflectem resultados adversos conhecidos, e os doentes submetidos a sesamoidectomia tibial devem ser alertados para o seu risco antes da intervenção.vários estudos foram dedicados à descrição do risco de deformação do valgo iatrogénico após sesamoidectomia tibial, uma vez que, historicamente, a incidência desta complicação foi relatada como sendo de 42%. Kane et al. descreveu uma coorte de 46 fraturas sesamóides tratadas com sesamoidectomia, 22 das quais eram mediais (4). Os seus dados demonstraram uma diferença estatisticamente significativa, tanto em HVA como em IMA, entre os doentes com sesamoidectomia lateral e média, com tendência para o aumento de HVA e IMA nos doentes com sesamoidectomia medial. Eles não informaram a significância estatística da mudança na HVA e IMA para a medial sesamoidectomy pacientes sozinho; no entanto, os autores mencionam que, embora os seus resultados foram estatisticamente significativos, eles não foram clinicamente significativos, como todos os medial sesamoidectomy pacientes retornaram para suas preinjury nível de atividade. Bichara et al. seguiu-se 24 doentes que não obtiveram um tratamento conservador para fracturas (2). Relataram uma excelente redução da dor e voltaram ao nível de actividade pré-juríria com apenas um doente progredindo para hallux valgus sintomático. Lee et al. investigou o primeiro alinhamento de raios e os dados pedobarográficos após sesamoidectomia medial isolada em 20 doentes e não detectou uma alteração estatisticamente significativa em ambos (10). Os dados do nosso estudo são consistentes com estes achados previamente relatados. Não houve diferença estatisticamente significativa alteração no IMA (8.35 º±1.87 º para 8.29 º±1.79 º, P=0,93) ou HVA (14.94 º±6.82 º para 14.28 º±7.78 º, P=0,79). Apesar de uma prevalência de 48% de hallux valgus antes da intervenção, apenas um paciente passou a desenvolver um primeiro raio sintomático que eventualmente necessitava de uma osteotomia chevron. Atribuímos esta baixa incidência de revisão à meticulosa capsulorrhaphy medial. A sesamoidectomia tibial isolada não parece colocar os doentes em maior risco de desenvolverem um valgo sintomático que requer cirurgia, mesmo em casos de deformidade pré-existente.esta investigação não é isenta de fraquezas. Em primeiro lugar, como em qualquer estudo retrospectivo, está sujeito a preconceitos históricos e à exatidão dos dados coletados. Ele também representa a mudança dos padrões de prática de três diferentes médicos ortopédicos treinados por fellowship, que podem ter diferentes indicações e técnicas cirúrgicas. Por último, ao incluir sesamoidectomias tibiais para qualquer indicação, os dados podem ser diluídos com dados de resultados que não refletem a intenção do procedimento, por exemplo, cicatrização de úlceras em oposição ao alívio da dor.
conclusões
sesamoidectomia tibial isolada, quando utilizada judiciosamente e com as indicações certas, pode provar ser um procedimento muito eficaz. Podem esperar-se melhorias significativas nas pontuações da dor e uma cura fiável da úlcera com uma taxa de complicação razoável. O risco de deformidade iatrogênica do valgus é amplamente mitigado com dissecção e tensionamento adequados do tecido mole, mesmo em pacientes com deformidade pré-existente, e o alinhamento do primeiro raio é deixado inalterado pelo procedimento.
agradecimentos
nenhum.
Nota de rodapé
conflitos de interesses: o Dr. Ashish Shah é membro do Conselho / Comité da American Ortopaedic Foot and Ankle Society. Para os restantes autores não foram declarados outros conflitos de interesses.Declaração Ética: os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam adequadamente investigadas e resolvidas. O estudo foi aprovado pelo institutional review board da Universidade do Alabama no número de aprovação de Birmingham (300000382).Dedmond BT, Cory JW, McBryde a JR. the halucal sesamoid complex. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 745-53. Bichara da, Henn RF 3rd, Theodore GH. Sesamoidectomia para fracturas sesamóides de hallux. Foot Ankle Int 2012; 33: 704-6. Canales MB, DeMore m 3rd, Bowen MF, et al. Facto ou ficção? Halux iatrogénico abduzido valgo secundário à sesamoidectomia tibial. J Foot Ankle Surg 2015; 54:82-8. Kane JM, Brodsky JW, Daoud Y. Radiographic Results and Return to Activity After Sesamoidectomy for Fracture. Foot Ankle Int 2017; 38: 1100-6. Biedert R, Hintermann B. fracturas de Stress dos sesamóides do dedo do pé-grande medial nos atletas. Foot Ankle Int 2003; 24: 137-41. Saxena a, Krisdakumtorn T. regressam à actividade após sesamoidectomia em indivíduos atleticamente activos. Foot Ankle Int 2003; 24: 415-9. Rahn KA, Jacobson FS. Pseudomonas osteomielite dos ossos sesamóides metatarsais. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1997; 26: 365-7. Favinger Jl, Porrino JA, Richardson ML, et al. Epidemiologia e aparência imagiológica do osso sesamóide normal bi-/multipartido. Foot Ankle Int 2015; 36:197-202. Shimozono Y, Hurley ET, Brown AJ, et al. Sesamoidectomía for Hallux Sesamoid Disorders: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg 2018; 57: 1186-90. Lee S, James WC, Cohen BE, et al. Avaliação do alinhamento do hallux e resultado funcional após sesamoidectomia tibial isolada. Foot Ankle Int 2005; 26: 803-9.
Cite este Artigo como: Peng J, He JK, Christie M, Robin J, McKissack H, Alexander B, Naranje S, Shah A. Tibial Sesamoidectomy: indications and outcomes. Ann Joint 2019; 4: 48.