revizuirea literaturii

podeaua sinusului maxilar se extinde fie între dinții adiacenți, fie între rădăcinile individuale în aproximativ jumătate din populație (10), creând creșteri în suprafața antrală (denumită în mod obișnuit ‘coline’) (11) sau proeminențe ale apici în sinus. În aceste cazuri, grosimea podelei sinusului este semnificativ redusă. Un studiu (12) care a efectuat o reconstrucție tridimensională computerizată pentru a clarifica caracteristicile morfologice și clinice ale sinusului maxilar a arătat că majoritatea limitelor posterioare ale sinusului maxilar au fost localizate în zonele de tuberozitate molară și maxilară (94%); celelalte au fost localizate în zona molară secundă maxilară (6%). Aceste caracteristici anatomice favorizează ‘slăbirea’ tuberozității maxilare.

examinările radiologice pot ajuta, de asemenea, la planificarea preoperatorie, în încercarea de a evita posibilele complicații. Dacă o radiografie de preextracție relevă prezența unui antrum mare, secționarea dintelui și îndepărtarea unei rădăcini la un moment dat ar fi tehnica adecvată pentru a evita o fractură de tuberozitate (13). Radiografiile periapicale sunt radiografii convenționale, dar mai detaliate și, prin urmare, sunt destul de potrivite pentru acest mijloc. Mai mult, cu aceste radiografii, structurile pot fi vizualizate mai ușor înainte de a efectua orice procedură chirurgicală. Radiografiile panoramice într-un astfel de studiu au ilustrat faptul că lungimea proiecției rădăcinii în cavitatea sinusului maxilar s-a dovedit a fi, în medie, de 2,1 ori mai mare decât lungimea reală a proeminenței rădăcinii în sinus în imaginile tomografiei computerizate (CT) (14). Acest rezultat se explică prin bidimensionalitatea radiografiei panoramice și tinde să apară atunci când adânciturile sinusurilor pătrund în zona interradiculară. În aceste cazuri, radiografia panoramică va arăta o parte semnificativă a rădăcinii care se proiectează în sinus, în timp ce CT va arăta că doar partea apicală a rădăcinii (48% din adâncimea de proiecție măsurată în radiografia panoramică) (14) pătrunde în sinus, în timp ce restul rămâne medial/lateral față de acesta. CT și CT cu fascicul conic (CBCT) ar trebui să ia parte ca tehnică de radiografie adecvată atunci când alte metode radiografice sunt inadecvate (15). CT și CBCT rezolvă limitările radiografiei panoramice oferind vederi multiplanare cu mărire uniformă scăzută. Cu toate acestea, dezavantajele sale includ disponibilitatea limitată, costul ridicat și dozele mai mari de radiații (16). Examenul radiologic poate ajuta, de asemenea, profesionistul dentar să determine extensia reală a fracturii și, prin urmare, tratamentul adecvat în cazurile de extindere discutabilă a fracturii. Figurile 1-3 prezintă dovezi radiologice ale fracturilor de tuberozitate maxilară în secțiunile coronare CT, secțiunile axiale CT și, respectiv, tomografia tridimensională.

anomaliile dentare ale molarilor maxilari pot fi, de asemenea, contributive, inclusiv fuziunea dinților, izolarea dinților, supra‐erupția, anchiloza, hipercementoza, infecția periapicală cronică și rădăcinile larg divergente (9). Cohen (1) a raportat un caz de fractură de tuberozitate care a apărut atunci când a fost efectuată extracția unui al treilea molar cu cinci rădăcini. O infecție apicală cronică a dintelui afectat poate duce la scleroză osoasă și poate face osul tuberozității mai susceptibil la fractură (1, 8, 9, 17). În 1962, Burland (18) a raportat 30 de astfel de cazuri, în care forța nu a fost un factor și în care caracteristicile anatomice ale dintelui și antrului au fost principalii factori implicați. În doar trei cazuri au existat dovezi de anchiloză.

Un studiu (19) a evaluat cantitativ densitatea oaselor alveolare și bazale ale maxilarului și mandibulei. În maxilar, densitatea osoasă corticală bucală a osului alveolar din zona premolară s-a dovedit a fi cea mai mare dintre toate măsurătorile osului alveolar. Densitatea osoasă la tuberozitatea maxilară a fost cea mai mică. În ceea ce privește osul cortical palatal, tuberozitatea a prezentat cea mai mică densitate osoasă și nu s-a observat nicio diferență semnificativă statistic între celelalte zone. În osul cortical bazal maxilar, cea mai mare densitate osoasă a fost evidentă în zonele canine și premolare, în timp ce zona de tuberozitate a prezentat cea mai mică densitate. Nu a putut fi identificată nicio diferență semnificativă statistic în densitatea osului alveolar spongios între incisiv, canin și zonele premolare; cu toate acestea, tuberozitatea maxilară a arătat o densitate scăzută semnificativă statistic. Pentru osul spongios bazal, densitatea osoasă la tuberozitatea maxilară a fost mai mică decât cea din alte locuri. Astfel, densitatea la tuberozitatea maxilară a fost mai mică decât cea la toate celelalte situri. Acest lucru poate face ca osul tuberozității să fie mai bun pentru luxarea unui dinte, dar poate provoca, de asemenea, o susceptibilitate mai mare la fractură sub forțe aplicate mai mici.

În concluzie, factorii etiologici enumerați în literatura de specialitate care sunt responsabili pentru o tuberozitate maxilară fracturată în timpul extracției molare superioare includ:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Dacă unul dintre elementele enumerate mai sus apare pe aceste radiografii, se recomandă ca profesionistul dentar să utilizeze metode imagistice care să permită vizualizarea structurilor fără suprapunere, cum ar fi CT sau CBCT, astfel încât să poată fi efectuat un studiu preoperator mai bun.

trebuie subliniat faptul că o trimitere la un chirurg oral este necesară dacă astfel de cazuri sunt găsite de medicii stomatologi generali care nu au experiență în chirurgia orală minoră sau de îndată ce se confruntă cu dificultăți, având în vedere că un specialist este cel mai probabil mai confortabil și mai experimentat în tratarea problemei (13).

la descoperirea fracturii unei tuberozități maxilare, medicul dentist trebuie (i) să oprească procedura înainte de apariția lacerației accidentale a țesuturilor moi adiacente și (ii) să determine amploarea fracturii prin palparea fragmentului mobil (13).

dacă tuberozitatea fracturată este mică, cu doar unul sau doi dinți, sau dacă dintele este infectat sau simptomatic în momentul fracturii, fragmentul nu trebuie lăsat in situ. În acest caz, din cauza dificultății de a încerca să rețină osul (17, 20), singurul recurs disponibil este îndepărtarea molarului împreună cu tuberozitatea atașată (Fig. 5) (8, 9). Unii autori consideră că simptomele dintelui care trebuie extras vor continua sau că complexul fracturat nu se va recupera din cauza infecției, care se instalează în mod obișnuit după o fractură de tuberozitate (8, 9).

când este prezent un fragment osos mare (Fig. 6), pot fi urmate patru proceduri, în funcție de experiența practicianului și de situația clinică.

În primul rând, se recomandă abandonarea extracției și îndepărtarea chirurgicală a dintelui prin secționarea rădăcinii (20). în al doilea rând, dentistul poate încerca să detașeze tuberozitatea fracturată de rădăcini. Un motiv frecvent declarat pentru conservarea tuberozității fracturate este că îndepărtarea acesteia face dificilă reconstrucția ulterioară a protezei, deși această constatare a fost pusă la îndoială în unele studii (8). Conservarea osului alveolar în zona tuberozității maxilare poate oferi, de asemenea, un suport osos mai bun pentru reabilitarea ulterioară prin implanturi dentare.

încercările de răsucire sau îndepărtare a dintelui și fragmentele fracturate vor rupe membrana mucoasă (22). Lacrimile Severe pot duce la slăbirea țesuturilor și la o comunicare oroantrală mare (OAC). Vasele palatine mai mari se pot rupe, ducând la pierderi substanțiale de sânge. Disecarea dintelui și a întregii tuberozități (22), în încercarea de a înțelege mai exact amploarea fracturii și șansele de salvare a fragmentului, au fost odată o practică obișnuită. Cu toate acestea, prin ridicarea unei clape mari, operatorul riscă, de asemenea, să stripeze tuberozitatea maxilară fracturată a alimentării sale cu sânge, mai ales dacă osul subiacent și mucoperiosteul palatului sunt, de asemenea, rupte (13). Ngeow (13) a sugerat că dintele care trebuie extras trebuie prins cu o pereche de forceps molar. În acest mod, fragmentul de tuberozitate fracturat este stabilizat și un elevator periostal ascuțit cu cuplu este apoi introdus în zona cervicală distobucală a dintelui și utilizat pentru a separa segmentul osos alveolar de rădăcinile dintelui. Motivul acestei proceduri este de a menține osul rămas atașat la periostum, astfel încât acesta să fie perfuzat continuu și șansa de necroză va fi redusă. Tehnica evită, de asemenea, necesitatea de a închide OAC cu o clapă mucoperiostală. Osul vascularizat este apoi comprimat în zona de comunicare sinusală (13).

În al treilea rând, cu condiția ca atașamentul periostal adecvat să fie menținut, dentistul poate încerca să stabilizeze partea(părțile) mobile ale osului folosind o tehnică de fixare rigidă timp de 4-6 săptămâni și mai târziu să încerce să îndepărteze chirurgical dintele (sau dinții) fără utilizarea unei forceps (8, 17). Tratamentul cu succes al fracturilor alveolare se bazează pe reducerea corespunzătoare, repoziționarea segmentului fracturat și stabilizarea sa satisfăcătoare. Se pot utiliza tehnici de reducere închise sau deschise. Segmentul poate fi ținut împreună prin suturare adecvată pentru a permite unirea oaselor. Starea dintelui, pulpa dentară și localizarea acestuia în ocluzie trebuie, de asemenea, gestionate. Dintele poate necesita măcinarea ocluzală pentru a preveni contactul prematur cu dintele sau dinții opuși (23). Trebuie acordată atenție oricărei comunicări stabilite cu sinusul maxilar (8). După o vindecare adecvată, atela este îndepărtată, iar dintele este secționat și livrat. O încercare de extracție a forcepsului ar fi cea mai imprudentă în acest moment și ar provoca foarte probabil refractarea tuberozității (8).

cu toate acestea, dacă dintele este infectat sau simptomatic în momentul fracturii de tuberozitate, extracția trebuie continuată prin slăbirea manșetei gingivale și îndepărtarea cât mai puțin os posibil în timp ce se încearcă evitarea separării tuberozității de periost. Dacă încercarea de a îndepărta osul atașat nu reușește și dintele infectat este îndepărtat cu tuberozitatea atașată, țesuturile trebuie închise cu suturi etanșe, deoarece este posibil ca un OAC Clinic să nu fi apărut corect. Chirurgul poate alege să grefeze zona după 4-6 săptămâni de vindecare și terapie antibiotică postoperatorie. Dacă dintele este simptomatic, dar nu există nici un semn sincer de purulență sau infecție, chirurgul poate încerca să utilizeze osul atașat ca o grefă autogenă (24). în al patrulea rând, atunci când un fragment mare este deja detașat de maxilar, segmentul poate, în unele cazuri, să nu fie repoziționat corespunzător, deoarece stabilizarea primară poate să nu fi fost realizată (17). Se recomandă în mod obișnuit ca, dacă se ia o decizie de îndepărtare a tuberozității mari fracturate, atașamentele țesuturilor moi să fie îndepărtate cu atenție din fragmentul de țesut dur (9). Acest țesut moale este important pentru închiderea corectă a regiunii pentru a evita tracțiunea excesivă a țesuturilor moi adiacente.

când îndepărtarea unui fragment osos mare este imposibil de evitat, trebuie să se acorde pacienților câteva sfaturi. În plus față de instrucțiunile obișnuite postextracție, pacienții trebuie, de asemenea, sfătuiți să evite suflarea nasului timp de 2 săptămâni pentru a preveni dezvoltarea unei fistule oroantrale (1, 9, 13). Deoarece fracturile de tuberozitate implică sinusul maxilar, trebuie prescrise antibiotice, decongestionante nazale și analgezice antiinflamatorii pentru a ajuta la prevenirea dezvoltării sinuzitei maxilare. De asemenea, pacientul trebuie sfătuit să nu-și clătească gura cu forța (1). În plus, pacientul trebuie informat că o ușoară sângerare din nară pe partea afectată timp de una sau 2 zile este o reacție adversă frecventă (1). Pentru o scurtă perioadă postoperatorie, sinusul maxilar al părții afectate va prezenta o radiopacitate crescută; cu toate acestea, dacă nu apar simptome de infecție, nu este necesar tratament (8). Este recomandabil ca suturile să fie îndepărtate după 2 săptămâni și să fie solicitate radiografii de urmărire a sinusului afectat după 2 luni pentru a determina dacă vindecarea a avut loc sau nu în mod satisfăcător (1).

unele complicații pot apărea odată cu îndepărtarea tuberozității maxilare fracturate. Îndepărtarea unei tuberozități va crește cel mai probabil dificultatea viitoarelor fitinguri pentru proteze (1, 13) și poate face, de asemenea, o reabilitare ulterioară cu implanturi dentare mai dificilă.

poate apărea și comunicarea dintre sinusul maxilar și cavitatea bucală. Sinusul maxilar atinge cea mai mare dimensiune în a treia decadă de viață (25); în consecință, incidența OAC în chirurgia orală este de obicei mai mare după a treia decadă de viață. Acest tip de comunicare poate apărea și după îndepărtarea tuberozității maxilare fracturate, dacă nu se iau măsuri adecvate. Deși defectele mai mici de <5 mm în diametru se pot închide spontan, comunicațiile mai mari necesită, în general, o închidere chirurgicală adecvată (26). Tehnicile care sunt deosebit de utile în corectarea defectelor din regiunea tuberozității au fost descrise în literatura anterioară (27, 28). Dacă comunicarea nu reușește să fie diagnosticată și gestionată corespunzător, există un risc ridicat de a dezvolta o fistulă oroantrală permanentă epitelizată, iar sinuzita maxilară devine apoi o complicație predominantă (26).

surditatea, cea mai înfricoșătoare complicație, poate apărea și din cauza fracturii de tuberozitate. Cattlin (7) a raportat că, după fractura de tuberozitate maxilară, surditatea a apărut din cauza perturbării hamulului pterygoid și a tensorului Veli Palatin, la rândul său prăbușind deschiderea tubului eustachian. Pacientul a suferit, de asemenea, mișcări mandibulare restricționate permanente din cauza întreruperii mușchilor și ligamentelor pterygoide.