un bărbat în vârstă de 42 de ani cu antecedente medicale de PE a fost adus la ER la 30 de minute după ce a apărut brusc de „amorțeală” și „senzație de furnicături”, însoțit de dureri de picioare și inghinale. El nu a putut să stea, care a fost urmată de pierderea completă a senzației la ambele picioare cu cianoză. Pe lângă simptomele sale la nivelul extremităților inferioare, s-a plâns și de istoricul de 1 săptămână al scurgerii respirației.

acum șase ani, pacientul a avut o embolie pulmonară de șa după o operație de reparație a manșetei rotatorilor. În timpul acelui episod a avut dificultăți acute de respirație și dureri toracice pleuritice. Un studiu complet hipercoagulabil a evidențiat deficit de proteină C și hiperhomocisteinemie, dar studiul nu a fost considerat definitiv, deoarece pacientul a fost pe coumadin la momentul respectiv. El a fost tratat cu coumadin timp de un an și a fost pierdut pentru urmărire după aceea.

la sosirea în ER, examenul fizic inițial a relevat hipoxemie (pulsoximetria a fost la mijlocul anilor 80), iar gazul arterial din sânge a arătat pH 7,44, PaCO2 33 mmHg, PaO2 42 mmHg pe aerul din cameră. Extremitățile sale inferioare erau reci și fără impulsuri de la pedis dorsal la arterele femurale bilateral. Tensiunea arterială la extremitățile inferioare a fost de 87/44, în timp ce tensiunea arterială la extremitățile superioare a fost de 114/70, cu o frecvență cardiacă de 108 bătăi pe minut. Examenul neurologic a relevat nervii cranieni intacti, cu înțelegere și vorbire conservate. Forța musculară a fost normală la extremitățile superioare, dar 4/5 la ambele extremități inferioare. Reflexele profunde ale tendonului erau normale. Senzația a fost scăzută la extremitățile inferioare. EKG a arătat ritm sinusal la 108 pe minut. Pacientul a fost tratat empiric cu heparină intravenoasă pentru embolie pulmonară.

în 2-3 ore de la prezentare, simptomele pacientului s-au îmbunătățit odată cu rezolvarea durerii inghinale și revenirea senzației extremităților inferioare.

aortograma CT a abdomenului și pelvisului cu scurgerea femurală a extremităților inferioare a evidențiat ocluzia în aorta abdominală sub nivelul arterelor renale care se extind în artera mezenterică inferioară, ocluzia în aorta distală chiar deasupra bifurcației care se extinde în arterele iliace comune bilaterale, arterele iliace interne și externe. De asemenea, a fost observată ocluzie în artera popliteală dreaptă distală care se extinde în arterele tibiale. În stânga există aproximativ o ocluzie mare de 5,5 cm a arterei iliace interne stângi cu reconstituire distală. Un defect de perfuzie în formă de pană a fost, de asemenea, observat în polul superior al rinichiului drept sugestiv pentru un infarct renal. Arterele renale au fost ambele brevetate fără stenoză semnificativă. Având în vedere că nu au existat dovezi de ateroscleroză și natura rapidă a simptomelor sale, defectele de umplere au fost considerate a fi emboli (vezi Figura 1).

Aortograma abdomenului și pelvisului prezintă ocluzie în aorta abdominală care se extinde în arterele iliace comune bilaterale, arterele iliace interne și externe.

a fost solicitată consultația chirurgicală vasculară emergentă și au fost programate trombectomia emergentă și introducerea filtrului IVC. A fost efectuat un ecou transesofagian intraoperator care a evidențiat ventriculul stâng normal cu funcție sistolică ușor deprimată, cu o fracție de ejecție estimată de 50%. A fost aplatizarea septului interventricular în concordanță cu supraîncărcarea presiunii ventriculului drept. Septul interatrial a fost mobil cu un PFO mare și un șunt mare de la dreapta la stânga identificat prin analiza Doppler color și injecție salină agitată. Ventriculul drept a fost grav mărit și hipokinetic. Atriul drept a fost mărit moderat. Presiunea sistolică RV este de 58 mmHg, iar IVC a fost, de asemenea, dilatată. A existat regurgitare tricuspidă ușoară până la moderată cu hipertensiune pulmonară. Nu s-au observat alte trombi cardiaci (vezi Figura 2).

ecocardiograma arată prezența unui PFO mare.

a fost plasat un filtru IVC de urgență. Pacientul a suferit embolectomii bilaterale aortice, embolectomii bilaterale iliace și embolectomii bilaterale superficiale femurale profunda și embolectomii bilaterale ale trunchiului tibial-peroneal prin arteriotomii bilaterale femurale.

Ecografia Doppler a extremităților inferioare efectuată postoperator a evidențiat tromboză în vena femurală superficială proximală stângă și vena popliteală stângă care se extinde în vena tibială posterioară.

pacientul a fost transferat ulterior în unitatea de reducere cardiovasculară și a fost reluată anticoagularea ulterioară cu heparină și coumadin.

lucrarea sa anticoagulantă nu a arătat nicio dovadă a mutației factorului V Leiden sau a genei protrombinei G20210A, screeningul anticorpilor antifosfolipidici a fost negativ, iar nivelurile factorului VIII și homocisteinei au fost normale. Nivelurile de proteine C, S și antitrombină III nu au fost fiabile în stabilirea unui eveniment tromboembolic acut sau în timpul tratamentului cu heparină și coumadin.

pacientul a fost externat la 8 zile după internare, nu s-au observat emboli recurenți. El trebuie să rămână pe terapia coumadin pe tot parcursul vieții. Închiderea PFO a fost planificată la o dată ulterioară.