Cervera Ballester, Juan

bărbați nepot, Isabel

Soto pe imensaloza, David

pe inktarrocha Diago, Maria

pe inktarrocha Oltra, David

Introducere

chirurgia periapicală presupune 3 proceduri: rezecția capătului rădăcinii, pregătirea cavității capătului rădăcinii și etanșarea etanșă a sistemului de canal radicular la capătul rădăcinii tăiate cu o umplere retrogradă. Pentru aceasta, este necesară îndepărtarea țesutului patologic inflamator periapical pentru a ajunge la vârful dentar.1von Arx T. chirurgie apicală: o revizuire a tehnicilor și rezultatelor actuale. Irak Saudi Dent J. 2011 Ianuarie; 23 (1): 9-15. Cu mulți ani în urmă, în 1845, Hullinhen a propus trephinarea chirurgicală prin țesutul moale și OS și în pulpă pentru a atenua un proces patologic de pulpă.2academia Americană de științe dentare; Dexter JE. Istoria științei dentare și orale în America. Philadelphia: SS White; 1876. 271 p. În prezent, pentru a accesa leziunea periapicală și a obține controlul vizual al rădăcinilor afectate, țesutul moale trebuie ridicat și țesutul osos din osul cortical vestibular trebuie îndepărtat printr-o ostectomie sau osteotomie.3von Arx T, Walker WA. Instrumente microchirurgicale pentru prepararea cavității rădăcinii după apicoectomie: o revizuire a literaturii. Numărul Unu: Traumatol Endod Dent. 2000 Aprilie; 16(2): 47-62. În unele cazuri, leziunea periapicală patologică a perforat deja osul cortical, oferind acces direct la vârf și permițând îndepărtarea țesutului patologic doar cu o remodelare a osului periferic.

înainte de operație, este important să se calculeze pe o radiografie paralelă lungimea și numărul rădăcinilor, curbura acestora și poziția vârfurilor și a structurilor anatomice importante, cum ar fi foramenul, nervul dentar inferior și sinusul maxilar.4syngcuk K, Gabriele Pecora RA. Atlas de culoare Al Microchirurgiei în endodonție. Vol. 9. → Philadelphia: BM Saunders; 2001. 27-28 p. în prezent, încorporarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) ca tehnică radiografică complementară a simplificat foarte mult diagnosticul și detectarea tuturor acestor caracteristici. Ahn și colab. a propus introducerea unui șablon chirurgical ghidat CAD / CAM în chirurgia periapicală pentru a minimiza amploarea ostectomiei pentru localizarea vârfului rădăcinii în cazurile cu o placă osoasă bucală groasă și intactă și pentru a facilita intervenția chirurgicală pe dinți apropiați de structurile anatomice problematice.5Ahn SY, Kim NH, Kim s, Karabucak B, Kim E. Proiectare asistată de Computer / fabricare asistată de computer-chirurgie endodontică ghidată: osteotomie ghidată și localizare apex într-un molar mandibular cu o placă osoasă bucală groasă. X-X-X-X-X-X. 2018 aprilie; 44 (4):665-70.

scopul acestei investigații a fost de a analiza factorii chirurgicali legați de ostectomie în chirurgia periapicală și relația lor cu prognosticul.

tehnica chirurgicală

Ostectomia presupune îndepărtarea țesutului osos din osul cortical pentru a ajunge la vârful dentar. Cât de mare ar trebui să fie o ostectomie se bazează pe dimensiunea nativă a leziunii, accesul adecvat la armamentarium și apropierea de structurile vitale, cum ar fi nervul mental, canalul mandibular și sinusul maxilar.6Niemczyk SP. Elementele esențiale ale Microchirurgiei endodontice. Dent Clin Nord A.M. 2010 aprilie; 54 (2): 375-99. În concluzie, dimensiunea ostectomiei ar trebui să fie cât mai mică posibil, dar suficient de mare pentru a permite chiuretajul întregii leziuni periapicale și accesul la instrumentele necesare pentru efectuarea intervenției chirurgicale apicale.

ostectomia se face cu un bur rotund din carbură de tungsten (dimensiunea 6-10) montat pe o piesă de mână și irigarea abundentă cu soluție salină fiziologică (Fig. 1). Recent, a fost lansată pe piață o piesă de mână contra-unghi cu un cap unghiular de 45 de centimi pentru a facilita injectarea numai a apei, nu a aerului, pentru a evita un posibil emfizem.

se selectează un punct între 2 și 4 mm de vârf și se face o gaură perpendiculară pe axa longitudinală a dintelui până la atingerea țesutului dentar. Ostectomia este apoi continuată cu mișcări mici ale bur pentru a distinge cu atingere diferența dintre OS și cementum rădăcină.

în molarii mandibulari, osul cortical extern are o densitate mai mare și un unghi de intrare complicat, astfel încât ostectomia ar trebui să fie mai largă pentru a avea un acces bun la rădăcini și pentru a le putea identifica clar, lăsând și defecte osoase mai mari după operația periapicală, care poate fi umplută cu un material de altoire osoasă, combinat opțional cu utilizarea membranelor.

Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c Fig. 2d Fig. 2e

În 1961, Boyne și colab. distrugerea plăcii osoase labiale măsurată după ostectomie și chiuretaj periapical.7Boyne PJ, Lyon HW, Miller CW. Efectele materialelor implantului osos asupra regenerării cortexului alveolar. Circulatia Sangelui Pe Cale Orala. 1961 Mar;14 (3):369-78. Ei au descoperit că defectele mai mici (5-8 mm) au prezentat o regenerare osoasă completă, în timp ce defectele de 9-12 mm au prezentat hernie cu țesut fibros. Zece ani mai târziu, Hjorting-Hansen și Andreasen au făcut cavități de 5, 6 și 8 mm prin plăci bucale și linguale sau doar prin placa bucală a mandibulelor la 6 câini adulți.8Hjorting-Hansen E, Andreasen JO. Vindecarea osoasă incompletă a cavităților experimentale la mandibulele câinilor. 1971 Iulie;9(1):33-40. Autorii au concluzionat că vindecarea oaselor a fost legată de dimensiunea cavității, precum și de faptul dacă ambele plăci corticale au fost îndepărtate.potrivit lui Rubinstein și Kim, există o relație directă între vindecarea rănilor și dimensiunea ostectomiei: o leziune mică (0-5 mm) a durat 6,40 luni pentru a se vindeca, o leziune medie (între 6 și 10 mm) 7,25 luni și o leziune mare (mai mult de 10 mm) 11,00 luni.9Rubinstein RA, Kim S. observarea pe termen scurt a rezultatelor chirurgiei endodontice cu utilizarea unui microscop chirurgical și a super-EBA ca material de umplere a rădăcinii. X-X-X-X-X-X. 1999 Ianuarie; 25 (1): 43-8. Din acest motiv, în molarii mandibulari, când diagnosticul radiografic confirmă prezența leziunilor apicale în ambele rădăcini separate printr-un sept osos intact și fără infiltrarea țesutului inflamator se pot efectua 2 ostectomii independente pentru a accesa fiecare rădăcină, creând defecte osoase mai mici și scăzând timpul de vindecare osoasă (Fig. 2). Cu tehnici microchirurgicale, dimensiunea ostectomiei este semnificativ mai mică decât cu o osteotomie convențională,10kim s, Kratchman S. concepte și practici moderne de chirurgie endodontică: o revizuire. X-X-X-X-X-X. 2006 iulie; 32(7):601-23. 11 Chong BS, Rhodes JS. Chirurgie endodontică. 2014 Mar;216(6):281-90. doar 4 mm în diametru. Acesta este doar mai mare decât un vârf ultrasonic de 3 mm lungime, dar permite vârfului să vibreze liber în cavitatea osoasă (Fig. 3).12kim s, Kratchman S. concepte și practici moderne de chirurgie endodontică: o recenzie. X-X-X-X-X-X. 2006 iulie; 32 (7):601-23.

Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c
Fig. 3D Fig. 3e Fig. 3f
Fig. 3g Fig. 3h Fig. 3i

Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c

Fig. 5a Fig. 5b Fig. 5c
Fig. 5d Fig. 5e Fig. 5f
Fig. 5g Fig. 5h Fig. 5i

osteotomia este o tehnică chirurgicală alternativă care permite conservarea osului cortical extern. Pe xvarrocha și Sanchis au folosit așa-numita osteotomie de fereastră, realizată cu trefine cilindrice goale de diferite diametre.13pe xtoxarrocha M, Sanchis JD. tehnica osteotomiei „fereastră” în chirurgia molară periapicală. Arch Odonto Estomatol. 2000 ianuarie;16 (1):221–5. Osteotomia osului cortical începe cu o trefină cu diametru adecvat și irigare abundentă cu soluție salină fiziologică, până la atingerea osului spongios, care este percepută ca o scădere a rezistenței în timpul forajului. Odată ce fereastra de acces a fost creată, este introdusă o daltă mică și fină pentru a ridica blocul osos. În timpul intervenției chirurgicale periapicale, capacul osos rămâne în soluție salină fiziologică și este înlocuit peste cavitate la sfârșitul intervenției chirurgicale (Fig. 4). În prezent, osteotomia poate fi efectuată și cu instrumente piezoelectrice. Pentru Abella și colab., avantajele chirurgiei piezoelectrice includ protecția țesuturilor moi, vizualizarea optimă a câmpului chirurgical, scăderea pierderilor de sânge, reducerea vibrațiilor și zgomotului, confort sporit pentru pacient și protecția structurilor dentare (Fig. 5).14Abella F, de Ribot J, Doria G, Duran Sindreu F, Roig M. aplicații ale chirurgiei piezoelectrice în chirurgia endodontică: o revizuire a literaturii. X-X-X-X-X-X. 2014 Mar;40 (3):325-32.

Garcia Oqusta-Mira și colab. a arătat că nu există diferențe semnificative statistic între ostectomie și osteotomie în ceea ce privește durerea postoperatorie și prognosticul.15garc xtqua-Mira B, Ortega-s Xtcnchez B, pe Xtctcarrocha-Diago M, pe Xtctcrocha Diago M. Ostectomie versus osteotomie cu repoziționarea cortexului vestibular în chirurgia periapicală a molarilor mandibulari: studiu preliminar. XtraSize XtraSize XtraSize XtraSize XtraSize XtraSize. 2010 iulie 1; 15 (4):e628–32. În schimb, pacienții din grupul de ostectomie au avut o inflamație crescută. Pe și Sanchis au arătat câteva avantaje ale ferestrei osteotomiei în ceea ce privește ostectomia: (a) mai simplu și mai rapid într-o zonă complicată, cum ar fi zona mandibulară posterioară; și (b) conservarea propriului os al pacientului pentru a promova vindecarea leziunii.16PE xtoxarrocha M, Sanchis JD. T inktivcnica de osteotom int „en ventana” en la cirug int periapical de molares. Arch Odonto Estomatol. 2000 ianuarie;16 (1): 221-5. Defectul osos chirurgical poate fi umplut cu diferite materiale (cum ar fi buretele de colagen și osul bovin liofilizat) înainte de a înlocui capacul osos. Osteotomia a fost puțin studiată în literatură. Principala complicație a acestei tehnici, mai ales dacă se utilizează burghie de trefină, este posibilitatea deteriorării rădăcinilor dacă poziția sau direcția tăieturii este inadecvată.

concluzie

Ostectomia în chirurgia periapicală este un pas cheie în chirurgia periapicală și necesară pentru a accesa vârful unui dinte cu patologie periapicală. În prezent, cu tehnici microchirurgicale, dimensiunea ostectomiei nu trebuie să depășească 5 mm dacă leziunea apicală o permite, pentru a reduce timpul de vindecare. Osteotomia este o tehnică alternativă care permite conservarea osului cortical extern, dar a fost puțin studiată.

legende

Fig. 1A-imagine panoramica a pacientului trimis pentru evaluarea implantului dentar. A fost găsită o leziune apicală care afectează un premolar stâng mandibular.

Fig. 1B-imagine intraoperatorie după ridicarea clapetei. Retragerea adecvată a clapei pentru a evita deteriorarea nervului mental este foarte importantă.

Fig. 1C-Ostectomia se face cu un Bur rotund din carbură de tungsten montat pe o piesă de mână și irigarea abundentă cu soluție salină fiziologică.

Fig. 1D-ostectomia trebuie să măsoare aproximativ 4 mm.acest diametru permite libera circulație a vârfurilor ultrasonice.

Fig. 1E-radiografie panoramică de urmărire de cinci ani care arată vindecarea completă a osului din jurul vârfului.

Fig. 2a – a fost realizat un design trapezoidal cu o incizie sululară pentru a accesa molarul mandibular cu o leziune apicală.

Fig. 2b – au fost efectuate două ostectomii independente pentru a accesa rădăcinile meziale și distale, creând un defect osos mic.

Fig. 2C-imagine clinică a etanșării cu agregat de trioxid mineral de 2 cavități retrograde.

Fig. 2D-un an de urmărire radiografia periapicală care arată vindecarea completă.

Fig. 2e-sigilarea cavității retrograde și vindecarea completă a osului pot fi apreciate în această viziune tomografică.

Fig. 3A-imaginea clinică a dinților anteriori maxilari drepți, cu țesut moale sănătos, la un pacient de sex masculin menționat pentru durere spontană în această zonă.

Fig. 3B-radiografia a arătat o leziune apicală care afectează un incisiv lateral tratat endodontic.

Fig. Studiul 3C-CBCT a arătat clar o leziune apicală care afectează placa osoasă corticală a incisivului lateral.

Fig. 3D – o sondă parodontală a fost utilizată pentru a verifica dimensiunea ostectomiei.

Fig. 3e-pregătirea cavității Retrograde folosind un vârf ultra-sonic.

Fig. 3F-etanșare agregată cu Trioxid Mineral a cavității retrograde.

Fig. 3G – un preparat plasmatic bogat în trombocite a fost utilizat pentru a umple defectul osos.

Fig. 3h-aspect de țesut moale după suturare.

Fig. 3i-o radiografie postoperatorie care arată cavitatea retrogradă și umplerea agregatului de trioxid mineral.

Fig. 4a – o trefină cilindrică a fost utilizată pentru perforarea osului și expunerea zonei periapicale.

Fig. 4b-aspectul rădăcinii după etanșarea cu agregat de trioxid mineral.

Fig. 4C-capacul osos a fost înlocuit peste cavitate la sfârșitul operației.

Fig. 5a-imaginea clinică a zonei mandibulare la un pacient de sex masculin cu durere severă.

Fig. 5b-o radiografie intraorală a arătat o zonă periapicală mare asociată cu primul premolar, care a suferit un tratament endodontic, și al doilea premolar, care a fost tratat cu un post intra-radicular, dar nu a suferit un tratament endodontic.

smochine. 5c & studiul D – CBCT a arătat o relație foarte strânsă între zona apicală, canalul mandibular și apariția nervului mental.

Fig. 5e-osteotomia a fost efectuată cu un dispozitiv cu ultrasunete.

Fig. 5f – vedere intraoperatorie după îndepărtarea leziunii și cavitatea retrogradă umplută cu agregat de trioxid mineral.

Fig. 5g-blocul osos a fost fixat cu un șurub de osteosinteză.

Fig. 5h – vedere clinică a țesutului moale la 1 an după operație.

Fig. 5i-radiografia de urmărire de 1 an a arătat regenerarea osoasă.