litteraturöversikt

golvet i maxillary sinus sträcker sig antingen mellan intilliggande tänder eller mellan enskilda rötter i ungefär hälften av befolkningen (10), vilket skapar höjningar i antralytan (vanligen kallad ’hillocks’) (11) eller utskjutningar av rotbihålan apices i sinus. I dessa fall reduceras sinusgolvets tjocklek markant. En studie (12) som utför en datorbaserad tredimensionell rekonstruktion för att klargöra de morfologiska och kliniska egenskaperna hos maxillary sinus visade att de flesta bakre gränserna för maxillary sinus var belägna inom de tredje molära och maxillära tuberositetsområdena (94%); de andra var belägna vid det maxillära andra molära området (6%). Dessa anatomiska egenskaper gynnar ’försvagningen’ av maxillär tuberositet.

radiologiska undersökningar kan också hjälpa till med preoperativ planering, i ett försök att undvika eventuella komplikationer. Om en preextraktion röntgenbild avslöjar närvaron av en stor antrum, snittning av tanden och avlägsnande av en rot i taget skulle vara lämplig teknik för att undvika en tuberositetsfraktur (13). Periapiska röntgenbilder är konventionella, ännu bättre detaljerade röntgenbilder och är därför ganska lämpliga för detta sätt. Dessutom, med dessa röntgenbilder, kan strukturerna ses lättare innan du utför något kirurgiskt ingrepp. Panoramiska röntgenbilder i en sådan studie visade att rotprojektionslängden i maxillary sinushålan befanns vara i genomsnitt 2,1 gånger större än den faktiska rotutsprångslängden i sinus i datortomografi (CT) bilder (14). Detta resultat förklaras av tvådimensionaliteten hos den panoramiska röntgenbilden och tenderar att inträffa när sinusfördjupningar tränger in i det interradiculära området. I dessa fall kommer den panoramiska röntgenbilden att visa en betydande del av roten som skjuter ut i sinus, medan CT visar att endast den apikala delen av roten (48% av det uppmätta projektionsdjupet i panoramatradiografen) (14) tränger in i sinus, medan resten förblir medial/lateral mot den. CT och konstråle CT (CBCT) bör delta som en lämplig radiografiteknik när andra radiografiska metoder är otillräckliga (15). CT och CBCT löser begränsningarna för panoramadiografen genom att ge multiplanära vyer med enhetlig låg förstoring. Men dess nackdelar inkluderar begränsad tillgänglighet, hög kostnad och högre doser av strålning (16). Den radiologiska undersökningen kan också hjälpa tandläkaren att bestämma den verkliga förlängningen av frakturen och därför den korrekta behandlingen i fall av tvivelaktig förlängning av frakturen. Figurerna 1-3 visar radiologiska bevis på maxillära tuberositetsfrakturer i CT‐koronala sektioner, CT-axiella sektioner respektive tredimensionell tomografi.

tandavvikelser hos maxillära molarer kan också vara bidragande, inklusive tandfusion, tandisolering, överutbrott, ankylos, hypercementos, kronisk periapisk infektion och allmänt divergerande rötter (9). Cohen (1) rapporterade ett fall av tuberositetsfraktur som inträffade när extraktionen av en tredje molar med fem rötter utfördes. En kronisk apikal infektion i den drabbade tanden kan leda till benskleros och göra tuberositetsbenet mer mottagligt för fraktur (1, 8, 9, 17). 1962 rapporterade Burland (18) om 30 sådana fall, där kraft inte var en faktor och där de anatomiska egenskaperna hos tanden och antrummet var de viktigaste faktorerna. I endast tre fall fanns det några bevis på ankylos.

en studie (19) utvärderade kvantitativt densiteten hos de alveolära och basala benen i maxillaen och underkäken. I maxilla visade sig den buckala kortikala bentätheten hos det alveolära benet i det premolära området vara det högsta av alla mätningar av det alveolära benet. Bentätheten vid maxillary tuberosity var den lägsta. När det gäller det palatala kortikala benet presenterade tuberositet den lägsta bentätheten, och ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de andra områdena kunde observeras. I det maxillära basala kortikala benet var den högsta bentätheten uppenbar i hund-och premolära områden, medan tuberositetsområdet presenterade den lägsta densiteten. Ingen statistiskt signifikant skillnad i densitet hos det alveolära cancellösa benet mellan snitt -, hund-och premolära områdena kunde identifieras; emellertid visade maxillär tuberositeten en statistiskt signifikant låg densitet. För det basala cancellösa benet var bentätheten vid maxillär tuberositet lägre än vid andra platser. Således var densiteten vid maxillary tuberosity lägre än den på alla andra ställen. Detta kan göra tuberositetsbenet bättre för att Luxa en tand, men kan också orsaka en högre mottaglighet för fraktur under lägre applicerade krafter.

Sammanfattningsvis inkluderar de etiologiska faktorer som anges i litteraturen som är ansvariga för en sprickad maxillär tuberositet under övre molar extraktion:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Om en av de ovan angivna föremålen visas på dessa röntgenbilder rekommenderas att tandläkaren använder avbildningsmetoder som möjliggör visning av strukturer utan överlappning, såsom CT eller CBCT, så att en bättre preoperativ studie kan utföras.

det bör betonas att en hänvisning till en oral kirurg är nödvändig om sådana fall finns av allmänna tandläkare som inte har erfarenhet av mindre oral kirurgi, eller så snart de har svårigheter, eftersom en specialist sannolikt är mer bekväm med och mer erfaren i att hantera problemet (13). när tandläkaren upptäcker att en maxillär tuberositet har brutit måste tandläkaren (i) stoppa proceduren innan oavsiktlig laceration av de angränsande mjukvävnaderna inträffar och (ii) bestämma sprickans omfattning genom att palpera det mobila fragmentet (13).

om den brutna tuberositeten är liten, med endast en eller två tänder, eller om tanden är infekterad eller symptomatisk vid frakturens ögonblick, får fragmentet inte lämnas in situ. I det här fallet, på grund av svårigheten att försöka behålla benet (17, 20), är det enda tillgängliga sättet att avlägsna molaren tillsammans med den bifogade tuberositeten (Fig. 5) (8, 9). Vissa författare tror att symtomen på den tand som ska extraheras kommer att fortsätta eller att det brutna komplexet inte kommer att återhämta sig på grund av infektion, vilket vanligtvis sätter in efter en tuberositetsfraktur (8, 9).

När ett stort benigt fragment är närvarande (Fig. 6) kan fyra procedurer följas, beroende på utövarens erfarenhet och den kliniska situationen.

För det första rekommenderas att extraktionen överges och kirurgisk avlägsnande av tanden utförs med hjälp av rotsektionering (20).

För det andra kan tandläkaren försöka lossa den brutna tuberositeten från rötterna. En ofta angiven anledning till att bevara den brutna tuberositeten är att dess borttagning gör senare protesrekonstruktion svår, även om detta resultat har ifrågasatts i vissa studier (8). Bevarandet av det alveolära benet i det maxillära tuberositetsområdet kan också ge ett bättre benstöd för senare rehabilitering genom tandimplantat.

försök att vrida eller ta bort tanden och brutna fragment kommer att riva slemhinnan (22). Svåra tårar kan leda till sloughing av vävnaderna och en stor oroantral kommunikation (OAC). De större palatinkärlen kan också riva, vilket resulterar i betydande blodförlust. Dissekera ut tanden och hela tuberositeten (22), i ett försök att mer exakt förstå omfattningen av frakturen och chanserna att rädda fragmentet, var en gång vanlig praxis. Men genom att höja en stor klaff löper operatören också risken att avlägsna den brutna maxillära tuberositeten i blodtillförseln, speciellt om det underliggande benet och gommen mucoperiosteum också slits (13). Ngeow (13) föreslog att tanden som ska extraheras måste gripas med ett par molar pincett. På detta sätt stabiliseras det brutna tuberositetsfragmentet, och en skarp Kopplingsperiosteal Hiss sätts sedan in i tandens distobuccal livmoderhalsområde och används för att separera det alveolära bensegmentet från tandens rötter. Motivet för detta förfarande är att hålla det återstående benet fäst vid periosteum så att det kontinuerligt perfuseras och risken för nekros kommer att minskas. Tekniken undviker också behovet av att stänga OAC med en mucoperiosteal flik. Det vaskulära benet komprimeras sedan in i sinuskommunikationsområdet (13).

För det tredje, förutsatt att adekvat periosteal fastsättning har bibehållits, kan tandläkaren försöka stabilisera den rörliga delen av benet med hjälp av en styv fixeringsteknik i 4-6 veckor och senare försöka kirurgiskt ta bort tanden(eller tänderna) utan användning av en tång (8, 17). Den framgångsrika behandlingen av alveolära frakturer baseras på korrekt reduktion, ompositionering av det frakturerade segmentet och dess tillfredsställande stabilisering. Antingen stängda eller öppna reduktionstekniker kan användas. Segmentet kan hållas samman genom lämplig suturering för att tillåta benförening att äga rum. Tandens tillstånd, dess tandmassa och dess plats i ocklusion måste också hanteras. Tanden kan behöva ocklusal slipning för att förhindra för tidig kontakt med motstående tand eller tänder (23). Uppmärksamhet måste ägnas åt all kommunikation som är etablerad med maxillary sinus (8). Efter adekvat läkning avlägsnas skenan och tanden snittas och levereras. Ett försök till tångutvinning skulle vara mest oskäligt vid denna tidpunkt och skulle mycket sannolikt orsaka brytning av tuberositeten (8).

men om tanden är infekterad eller symptomatisk vid tidpunkten för tuberositetsfraktur, bör extraktionen fortsättas genom att lossa gingivalmanschetten och ta bort så lite ben som möjligt samtidigt som man försöker undvika separering av tuberositeten från periosteum. Om försöket att ta bort det bifogade benet misslyckas och den infekterade tanden avlägsnas med den bifogade tuberositeten, bör vävnaderna stängas med vattentäta suturer, eftersom en klinisk OAC kanske inte har inträffat ordentligt. Kirurgen kan välja att ympa området efter 4-6 veckors läkning och postoperativ antibiotikabehandling. Om tanden är symptomatisk men det inte finns något uppriktigt tecken på purulens eller infektion, kan kirurgen försöka använda det bifogade benet som ett autogent transplantat (24).

fjärde, när ett stort fragment redan är lossnat från maxillaen, kan segmentet i vissa fall inte omplaceras ordentligt, eftersom primär stabilisering kanske inte har uppnåtts (17). Det rekommenderas vanligen att om ett beslut fattas för att avlägsna den brutna stora tuberositeten, bör mjukvävnadsfästena försiktigt avlägsnas från hårdvävnadsfragmentet (9). Denna mjukvävnad är viktig för korrekt stängning av regionen för att undvika överdriven dragkraft hos intilliggande mjukvävnader.

när avlägsnandet av ett stort benfragment är omöjligt att undvika, måste vissa råd ges till patienter. Förutom de vanliga postextraktionsinstruktionerna måste patienter också informeras om att de bör undvika att blåsa näsan i 2 veckor för att förhindra att en oroantral fistel utvecklas (1, 9, 13). Eftersom tuberositetsfrakturer involverar maxillary sinus, bör antibiotika, nasala avsvällande medel och antiinflammatoriska analgetika förskrivas för att förhindra utveckling av maxillär bihåleinflammation. Patienten bör också rådas att inte skölja munnen med våld (1). Dessutom bör patienten göras medveten om att lätt blödning från näsborren på den drabbade sidan under en eller 2 dagar är en vanlig biverkning (1). Under en kort postoperativ period kommer maxillary sinus på den drabbade sidan att visa en ökad radiopacitet; men om inte symtom på infektion utvecklas krävs ingen behandling (8). Det är tillrådligt att suturerna avlägsnas efter 2 veckor och att uppföljningsröntgenbilder av den drabbade sinusen begäras efter 2 månader för att avgöra om läkning har inträffat tillfredsställande (1).

vissa komplikationer kan uppstå vid avlägsnande av den brutna maxillära tuberositeten. Avlägsnandet av en tuberositet kommer sannolikt att öka svårigheten för framtida protesbeslag (1, 13) och kan också göra en senare rehabilitering med tandimplantat svårare.

kommunikation mellan maxillary sinus och munhålan kan också uppstå. Maxillary sinus når sin största storlek under det tredje decenniet av livet (25); följaktligen är förekomsten av OAC vid oral kirurgi vanligtvis högre efter det tredje decenniet av livet. Denna typ av kommunikation kan också inträffa efter avlägsnande av den brutna maxillära tuberositeten om lämpliga åtgärder inte vidtas. Även om mindre defekter av <5 mm i diameter kan stängas spontant, kräver större kommunikation i allmänhet en korrekt kirurgisk stängning (26). Tekniker som är särskilt användbara vid korrigering av defekter i tuberositetsregionen har beskrivits i tidigare litteratur (27, 28). Om kommunikationen inte diagnostiseras och hanteras ordentligt finns det en hög risk att utveckla en epiteliserad permanent oroantral fistel och maxillär bihåleinflammation blir då en vanlig komplikation (26).

dövhet, den mest skrämmande komplikationen, kan också uppstå på grund av tuberositetsfraktur. Cattlin (7) rapporterade att efter maxillär tuberositetsfraktur uppstod dövhet från störningen av pterygoid hamulus och tensor veli palatine, som i sin tur kollapsade öppningen av eustachian-röret. Patienten led också permanenta begränsade mandibulära rörelser på grund av störningen av pterygoidmusklerna och ligamenten.