pe portugarrocha Oltra, David

introduktion

Periapisk kirurgi innebär 3 procedurer: rotändesresektion, förberedelse av rotänden och bakterietät tätning av rotkanalsystemet vid den skurna rotänden med en retrograd fyllning. För detta är det nödvändigt att avlägsna den periapiska inflammatoriska patologiska vävnaden för att nå tandspetsen.1Von Arx T. apikal kirurgi: en översyn av nuvarande tekniker och resultat. 2011 Januari; 23 (1): 9-15. För många år sedan, 1845, föreslog Hullinhen kirurgisk trefination genom mjukvävnaden och benet och in i massan för att lindra en patologisk massaprocess.2amerikanska Akademin för tandvetenskap; Dexter JE. Historia av dental och oral vetenskap i Amerika. Tjeckisk Philadelphia: SS vit; 1876. 271 s. För närvarande, för att komma åt den periapiska lesionen och få visuell kontroll av de drabbade rötterna, måste mjukvävnaden höjas och benvävnad från det vestibulära kortikala benet måste avlägsnas genom en ostektomi eller osteotomi.3Von Arx T, Walker WA. Mikrokirurgiska instrument för förberedelse av rot-ände efter apikoektomi: en litteraturöversikt. Dent Traumatol. 2000 April;16 (2): 47-62. I vissa fall har den patologiska periapiska lesionen redan perforerat det kortikala benet, vilket ger direkt tillgång till toppen och möjliggör avlägsnande av den patologiska vävnaden med endast en ombyggnad av det perifera benet.

före operationen är det viktigt att beräkna längden och antalet rötter på en parallell röntgenbild, krökningen av dessa och apices position och de viktiga anatomiska strukturerna, såsom foramen, underlägsen dental nerv och maxillary sinus.4Syngcuk K, Gabriele Pecora RA. Färgatlas av mikrokirurgi i endodonti. Vol. 9. → Philadelphia: WB Saunders; 2001. 27-28 s. för närvarande har införlivandet av cone beam computed tomography (CBCT) som en komplementär radiografisk teknik förenklat diagnosen och detekteringen av alla dessa egenskaper. Ahn et al. föreslagen införande av en CAD / CAM-styrd kirurgisk Mall i periapisk kirurgi för att minimera omfattningen av ostektomi för att lokalisera rotspetsen i fall med en tjock och intakt buckalbenplatta och för att underlätta operation på tänder nära problematiska anatomiska strukturer.5Ahn SY, Kim NH, Kim S, Karabucak B, Kim E. Datorstödd design / datorstödd tillverkningsstyrd endodontisk kirurgi: guidad osteotomi och apex lokalisering i en mandibulär molar med en tjock buckal benplatta. J Endod. 2018 April; 44 (4):665-70.

syftet med denna undersökning var att granska de kirurgiska faktorerna relaterade till ostektomi vid periapisk kirurgi och deras förhållande till prognos.

kirurgisk teknik

Ostektomi innebär avlägsnande av benvävnad från det kortikala benet för att nå tandspetsen. Hur stor en ostektomi ska vara är beroende av den ursprungliga storleken på lesionen, adekvat armamentariumåtkomst och närhet till vitala strukturer, såsom mental nerv, mandibulär kanal och maxillary sinus.6Niemczyk SP. Essentials av endodontisk mikrokirurgi. Dent Clin Norr Am. 2010 April; 54 (2): 375-99. Sammanfattningsvis bör storleken på ostektomi vara så liten som möjligt, men tillräckligt stor för att möjliggöra curettage av hela periapisk lesion och tillgång till de instrument som behövs för att utföra apikal kirurgi.

ostektomin görs med en rund volframkarbidburk (storlek 6-10) monterad på ett handstycke och riklig bevattning med fysiologisk saltlösning (Fig. 1). Nyligen lanserades ett vinkelhandstycke med ett vinkelhuvud på 45 kcal på marknaden för att underlätta injektion av endast vatten, inte luft, för att undvika eventuellt emfysem.

en punkt mellan 2 och 4 mm av spetsen väljs och ett hål görs vinkelrätt mot tandens längdaxel tills tandvävnad uppnås. Ostektomi fortsätter sedan med små rörelser av bur för att skilja med beröring skillnaden mellan ben och rotcementum.

i mandibulära molar har det yttre kortikala benet en högre densitet och en komplicerad ingångsvinkel, så ostektomin bör vara bredare för att ha god tillgång till rötterna och kunna identifiera dem tydligt och lämna också större benfel efter periapisk kirurgi, som kan fyllas med ett bentransplantationsmaterial, eventuellt kombinerat med användning av membran.

Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2C Fig. 2d Fig. 2e

1961, Boyne et al. uppmätt förstörelse av labial benplatta efter ostektomi och periapisk curettage.7Boyne PJ, Lyon HW, Miller CW. Effekterna av osseösa implantatmaterial på regenerering av alveolär cortex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961 Mar; 14 (3):369-78. De fann att de mindre defekterna (5-8 mm) uppvisade fullständig benregenerering, medan 9-12 mm-defekterna visade herniation med fibrös vävnad. Tio år senare gjorde Hjorting-Hansen och Andreasen hålrum på 5, 6 och 8 mm genom buccal och lingual plattor eller genom endast buccal plattan av mandibles i 6 vuxna hundar.8jorting-Hansen E, Andreasen JO. Ofullständig benläkning av experimentella håligheter i hundkäkar. 1971 Juli; 9 (1): 33-40. Författarna drog slutsatsen att benläkning var relaterad till hålrummets storlek, liksom om båda kortikala plattorna avlägsnades.

enligt Rubinstein och Kim finns det ett direkt samband mellan sårläkning och ostektomins storlek: en liten lesion (0-5 mm) tog 6, 40 månader att läka, en medium lesion (mellan 6 och 10 mm) 7, 25 månader och en stor lesion (än 10 mm) 11, 00 månader.9Rubinstein RA, Kim S. kortvarig observation av resultaten av endodontisk kirurgi med användning av ett kirurgiskt operationsmikroskop och super-EBA som rotfyllningsmaterial. J Endod. 1999 Januari; 25 (1): 43-8. Av denna anledning, i mandibulära molar, när den radiografiska diagnosen bekräftar närvaron av apikala lesioner i båda rötterna separerade av en intakt osseös septum och utan inflammatorisk vävnadsinfiltrering 2 oberoende ostektomier kan utföras för att komma åt varje rot, skapa mindre benfel och minska benläkningstiden (Fig. 2). Med mikrokirurgiska tekniker är storleken på ostektomi betydligt mindre än med en konventionell osteotomi,10kim S, Kratchman S. moderna endodontiska kirurgiska begrepp och praxis: en översyn. J Endod. 2006 Jul;32(7):601-23. 11 Chong BS, Rhodos JS. Endodontisk kirurgi. 2014 Mar; 216 (6):281-90. bara 4 mm i diameter. Detta är bara större än en ultraljudsspets på 3 mm i längd, men låter spetsen vibrera fritt i benhålan (Fig. 3).12Kim S, Kratchman S. moderna endodontiska kirurgiska begrepp och praxis: en recension. J Endod. 2006 juli; 32 (7):601-23.

Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c
Fig. 3d Fig. 3e Fig. 3f
Fig. 3g Fig. 3h Fig. 3i

Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c

Fig. 5a Fig. 5b Fig. 5c
Fig. 5d Fig. 5e Fig. 5f
Fig. 5g Fig. 5h Fig. 5i

osteotomi är en alternativ kirurgisk teknik som möjliggör bevarande av det yttre kortikala benet. Pe aucoriarrocha och Sanchis använde den så kallade fönster-osteotomin, gjord med ihåliga cylindriska trefiner med olika diametrar.13pe auguiarrocha M, Sanchis JD. ”fönster” osteotomi teknik i periapical molar kirurgi. Arch Odonto Estomatol. 2000 Januari;16 (1):221–5. Osteotomi av kortikalt ben börjar med en Trefin med tillräcklig diameter och riklig bevattning med fysiologisk saltlösning tills det cancellösa benet uppnås, vilket uppfattas som en minskning av motståndet under borrning. När åtkomstfönstret har skapats införs en liten och fin mejsel för att lyfta benblocket. Under periapisk kirurgi förblir benlocket i fysiologisk saltlösning och det ersätts över hålrummet i slutet av operationen (Fig. 4). För närvarande kan osteotomin också utföras med piezoelektriska instrument. För Abella et al. fördelarna med piezoelektrisk kirurgi inkluderar skydd av mjukvävnad, optimal visualisering av det kirurgiska fältet, minskad blodförlust, minskad vibration och buller, ökad komfort för patienten och skydd av tandstrukturer (Fig. 5).14Abella F, de Ribot J, Doria G, Duran Sindreu F, Roig M. tillämpningar av piezoelektrisk kirurgi vid endodontisk kirurgi: en litteraturöversikt. J Endod. 2014 Mar; 40 (3):325-32.

Garc-Mira et al. visade att det inte finns några statistiskt signifikanta skillnader mellan ostektomi och osteotomi med avseende på postoperativ smärta och prognos.15garc B. C.-Mira B, Ortega-s B. C., Pe B. C., Pe B. C. Ostektomi kontra osteotomi med ompositionering av vestibulär kortikal vid periapisk kirurgi av mandibulära molar: en preliminär studie. Med Oral Pathol Oral Cir Buckal. 2010 juli 1; 15 (4):e628–32. Istället hade patienter i ostektomigruppen ökad inflammation. Pe aucoriarrocha och Sanchis visade några fördelar med osteotomifönstret med avseende på ostektomi: (a) enklare och snabbare i ett komplicerat område som det bakre mandibulära området; och (b) bevarande av patientens eget ben för att främja läkning av lesionen.16PE auguiarrocha M, Sanchis JD. T osteotom ”en ventana” och cirug. Arch Odonto Estomatol. 2000 Januari; 16 (1): 221-5. Den kirurgiska bendefekten kan fyllas med olika material (såsom kollagensvamp och lyofiliserat bovint ben) innan benlocket byts ut. Osteotomi har studerats lite i litteraturen. Den huvudsakliga komplikationen av denna teknik, speciellt om man använder trefinborrar, är möjligheten att skada rötter om snittets position eller riktning är otillräcklig.

slutsats

Ostektomi vid periapisk kirurgi är ett viktigt steg i periapisk kirurgi och nödvändigt för att komma åt toppen av en tand med periapisk patologi. För närvarande, med mikrokirurgiska tekniker, bör ostektomins storlek inte överstiga 5 mm om den apikala lesionen tillåter det, för att minska läkningstiden. Osteotomi är en alternativ teknik som möjliggör bevarande av det yttre kortikala benet, men har varit lite studerat.

legender

Fig. 1a-panoramabild av patienten som avses för tandimplantatbedömning. En apikal lesion som påverkar en mandibulär vänster premolär hittades.

Fig. 1b-intraoperativ bild efter klaffhöjd. Tillräcklig återdragning av klaffen för att undvika skador på den mentala nerven är mycket viktigt.

Fig. 1C-Ostektomi görs med en rund volframkarbidburk monterad på ett handstycke och riklig bevattning med fysiologisk saltlösning.

Fig. 1D-ostektomi bör mäta ca 4 mm. Denna diameter möjliggör fri rörlighet för ultraljudsspetsarna.

Fig. 1E-femårig uppföljning panoramisk röntgenbild som visar fullständig läkning av ben runt toppen.

Fig. 2a-en trapezformad klaffdesign med ett sulkulärt snitt gjordes för att komma åt den mandibulära molaren med en apikal skada.

Fig. 2b-två oberoende ostektomier utfördes för att komma åt mesiala och distala rötter, vilket skapade en liten bendefekt.

Fig. 2C-klinisk bild av tätning med mineraltrioxidaggregat av 2 retrograde håligheter.

Fig. 2D-ett års uppföljning periapisk röntgenbild som visar fullständig läkning.

Fig. 2e-tätning av retrograd hålighet och fullständig läkning av ben kan uppskattas i denna tomografiska vy.

Fig. 3a-klinisk bild av maxillary höger främre tänder, med frisk mjukvävnad, hos en manlig patient som hänvisas till spontan smärta i detta område.

Fig. 3b-röntgenbilden visade en apikal lesion som påverkade en endodontiskt behandlad lateral snitt.

Fig. 3C-CBCT-studien visade tydligt en apikal lesion som påverkade den kortikala benplattan i den laterala snittet.

Fig. 3D-en periodontal sond användes för att kontrollera storleken på ostektomi.

Fig. 3e-retrograd kavitetsberedning med hjälp av en ultraljudsspets.

Fig. 3F-Mineral trioxid aggregat tätning av retrograd hålighet.

Fig. 3g-en blodplättrik plasmapreparat användes för att fylla bendefekten.

Fig. 3h-mjukvävnadsaspekt efter suturering.

Fig. 3i-en postoperativ röntgenbild som visar retrograd hålighet och mineraltrioxidaggregat fyllning.

Fig. 4a-en cylindrisk Trefin användes för att perforera benet och exponera det periapiska området.

Fig. 4B-aspekt av roten efter tätning med mineraltrioxidaggregat.

Fig. 4c-benlocket ersattes över hålrummet i slutet av operationen.

Fig. 5a-klinisk bild av mandibularområdet hos en manlig patient med svår smärta.

Fig. 5b-en intraoral röntgenbild visade ett stort periapiskt område associerat med den första premolären, som hade genomgått endodontisk behandling, och den andra premolären, som hade behandlats med en intra-radikulär post, men inte hade genomgått endodontisk behandling.

fikon. 5C & d – CBCT-studien visade ett mycket nära samband mellan det apikala området, mandibulära kanalen och mental nervframväxt.

Fig. 5e-osteotomi utfördes med en ultraljudsanordning.

Fig. 5f-intraoperativ vy efter avlägsnande av lesion och retrograd hålighet fylld med mineraltrioxidaggregat.

Fig. 5g-benblocket fixerades med en osteosyntesskruv.

Fig. 5h-klinisk syn på mjukvävnaden 1 år efter operationen.

Fig. 5i – den 1-åriga uppföljningsradiografen visade benregenerering.