Úvod

Periapikálních chirurgie zahrnuje 3 procedury: root end resekce, kořen konci kavity a bakterie-dokonalé utěsnění kořenového kanálku systém na střih kořen končí retrográdní plnění. K tomu je nutné odstranit periapickou zánětlivou patologickou tkáň, aby se dosáhlo zubního vrcholu.1Von Arx T. apikální chirurgie: přehled současných technik a výsledků. → Saudi Dent J. 2011 Leden; 23 (1): 9-15. Před mnoha lety, v roce 1845, Hullinhen navrhované chirurgické trepanaci přes měkké tkáně a kostí a do buničiny zmírnit patologické buničiny proces.2americká Akademie zubních věd; Dexter JE. Historie zubní a ústní vědy v Americe. → Philadelphia: SS White; 1876. 271 s. V současné době, přístup k periapikálních léze a získat vizuální kontrola postižených kořenů, měkké tkáně, musí být zvýšen a kostní tkáně z vestibulární kortikální kosti musí být odstraněny prostřednictvím ostectomy nebo osteotomii.3Von Arx T, Walker WA. Mikrochirurgické nástroje pro přípravu kořenové dutiny po apikoektomii: přehled literatury. → Endod Dent Traumatol. 2000 dubna; 16 (2): 47-62. V některých případech, patologické periapikálních léze již perforované kortikální kosti, poskytuje přímý přístup k apex a umožňuje odstranění patologické tkáně, pouze s remodelace periferních kostí.

Před operací, je důležité, aby výpočet na paralelní rentgenový snímek délku a počet kořenů, zakřivení a polohy vrcholy a důležitých anatomických struktur, jako foramen, horší než zubní nerv a čelistní dutiny.4Syngcuk K, Gabriele Pecora RA. Barevný atlas mikrochirurgie v endodoncii. Svazek. 9. → Philadelphia: WB Saunders; 2001. 27-28 s. V současné době začlenění počítačové tomografie kuželového paprsku (CBCT) jako doplňkové radiografické techniky značně zjednodušilo diagnostiku a detekci všech těchto charakteristik. Ahn a kol. navrhované zavedení CAD/CAM-řízené chirurgické šablony v periapikálních operaci, aby se minimalizovalo rozsahu ostectomy pro nalezení kořene v případech, s hustou a neporušené bukální kostní ploténky a k usnadnění operace na zuby blízko k problematické anatomické struktury.5Ahn SY, Kim NH, Kim S, Karabucak B, Kim e. Počítačem podporovaný design / počítačem podporovaná výroba-řízená endodontická chirurgie: řízená Osteotomie a lokalizace vrcholu v mandibulárním moláru se silnou bukální kostní destičkou. → J Endod. 2018 dubna; 44 (4): 665-70.

cílem tohoto šetření bylo přezkoumat chirurgické faktory související s ostectomy v periapikálních chirurgie a jejich vztah k prognóze.

chirurgická technika

Ostektomie zahrnuje odstranění kostní tkáně z kortikální kosti k dosažení zubního vrcholu. Jak velké ostectomy by měla být založena na nativní velikost léze, odpovídající armamentarium přístup, a blízkosti životně důležitých struktur, jako jsou mentální nervu, mandibulární kanál a čelistní dutiny.6Niemczyk SP. Základy endodontické mikrochirurgie. → Dent Clin North Am. 2010 dubna; 54 (2): 375-99. V závěru, velikost ostectomy by měl být tak malý, jak je to možné, ale dostatečně velké, aby umožnily kyretáž celý periapikálních léze a přístup k nástroje potřebné k provedení apikální chirurgii.

ostektomie se provádí kulatým karbidem wolframu (velikost 6-10)namontovaným na násadci a hojným zavlažováním fyziologickým roztokem (obr. 1). Nedávno byl na trh uveden kontra-úhlový násadec s úhlovou hlavou 45°, aby se usnadnilo vstřikování pouze vody, nikoli vzduchu, aby se zabránilo možnému emfyzému.

je vybrán bod mezi 2 a 4 mm vrcholu a je vytvořen otvor kolmý k podélné ose zubu, dokud není dosaženo zubní tkáně. Ostektomie pak pokračuje malými pohyby bur, aby se s dotykem rozlišil rozdíl mezi kostí a kořenovým cementem.

V dolní čelisti stoličky, vnější kortikální kost má vyšší hustotu a složité vstupní úhel, takže ostectomy by měla být širší, aby měl dobrý přístup ke kořenům a být schopen je identifikovat jasně, takže také větší kostní defekty po periapikálních chirurgický zákrok, který může být vyplněn kostní roubování materiálu, případně v kombinaci s použitím membrán.

In 1961, Boyne et al. měřená destrukce labiální kostní destičky po ostektomii a periapické kyretáži.7Boyne PJ, Lyon HW, Miller CW. Účinky materiálů kostního implantátu na regeneraci alveolární kůry. → Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961 Mar; 14 (3): 369-78. Zjistili, že menší defekty (5-8 mm) vykazovaly úplnou regeneraci kostí, zatímco defekty 9-12 mm vykazovaly herniaci s vláknitou tkání. O deset let později, Hjorting-Hansen a Andreasen vyrobeny dutinách 5, 6 a 8 mm přes bukální a lingvální desky nebo prostřednictvím pouze ústní talíř kusadly v 6 dospělých psů.8Hjorting-Hansen E, Andreasen JO. Neúplné hojení kostí experimentálních dutin u psích čelistí. → Br J Ústní Surg. 1971 Července; 9 (1): 33-40. Autoři dospěli k závěru, že hojení kostí souvisí s velikostí dutiny a také s tím, zda byly odstraněny obě kortikální desky.

Podle Rubinstein a Kim, tam je přímý vztah mezi hojení ran a velikost ostectomy: malé léze (0-5 mm) vzal 6.40 měsíce léčit, střední léze (mezi 6 a 10 mm) 7.25 měsíců a velké léze (než 10 mm) 11.00 měsíců.9Rubinstein RA, Kim S. Krátkodobé pozorování výsledků endodontické chirurgie s použitím chirurgické operace mikroskopem a super-EBA jako root-end výplňový materiál. → J Endod. 1999 Jan; 25 (1): 43-8. Z tohoto důvodu, v dolní čelisti stoličky, když rentgenologická diagnóza potvrdí přítomnost apikální léze v obou kořeny odděleny intaktní kostní septa a bez zánětlivé tkáně infiltraci 2 nezávislé ostectomies mohou být provedeny, aby přístup každý kořen, vytváří menší kostní defekty a snížení kostní hojení (Obr. 2). U mikrochirurgických technik je velikost ostektomie výrazně menší než u konvenční osteotomie, 10Kim S, Kratchman s. moderní koncepty a praxe endodontické chirurgie: přehled. → J Endod. 2006 Červenec; 32 (7):601-23. 11 Chong BS, Rhodes JS. Endodontická chirurgie. → Br Dent J. 2014 Mar; 216 (6): 281-90. jen 4 mm v průměru. To je jen větší než ultrazvukový hrot o délce 3 mm, přesto umožňuje, aby špička volně vibrovala v kostní dutině (obr. 3).12Kim S, Kratchman s. moderní koncepty a praxe endodontické chirurgie: recenze. → J Endod. 2006 července; 32 (7): 601-23.

Osteotomie je alternativní operační technika, která umožňuje zachování vnější kortikální kostí. Peñarrocha a Sanchis používali takzvanou okenní osteotomii, vyrobenou z dutých válcových trojlístků různých průměrů.13Peñarrocha M, Sanchis JD. „window“ osteotomie Technika v periapical molární chirurgii. → Arch Odonto Estomatol. 2000 Jan;16 (1):221–5. Osteotomie kortikální kosti se začíná s trepan odpovídající průměru a hojné zavlažování s fyziologickým roztokem, dokud spongiózní kosti je dosaženo, což je vnímáno jako snížení odporu při vrtání. Jakmile je přístupové okno vytvořeno, je zaveden malý a jemný dláto pro zvedání kostního bloku. Během periapické chirurgie zůstává kostní víčko ve fyziologickém roztoku a na konci operace je nahrazeno dutinou (obr. 4). V současné době lze osteotomii provádět také pomocí piezoelektrických nástrojů. Pro Abella et al. výhody piezoelektrických operaci zahrnují ochranu měkké tkáně, optimální vizualizace operačního pole, snížení krevní ztráty, snížené vibrace a hluk, zvýšený komfort pro pacienta, a ochrana zubní struktury (Obr. 5).14Abella F, De Ribot J, Doria G, Duran Sindreu F, Roig m. aplikace piezoelektrické chirurgie v endodontické chirurgii: přehled literatury. → J Endod. 2014 Mar; 40 (3): 325-32.

García-Mira et al. ukázalo se, že neexistují statisticky významné rozdíly mezi ostektomií a osteotomií s ohledem na pooperační bolest a prognózu.15García-Mira B, Ortega Sánchez B, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha Diago M. Ostectomy versus osteotomie s přemístění vestibulární kortikální v periapikálních operaci dolní čelisti stoličky: předběžná studie. → Med Orální Patol Orální Cir Bukální. 2010 července 1; 15 (4): e628–32. Místo toho měli pacienti ve skupině s ostektomií zvýšený zánět. Peñarrocha a Sanchis ukázaly některé výhody okna osteotomie s ohledem na ostektomii: (a) jednodušší a rychlejší v komplikované oblasti, jako je zadní mandibulární oblast; a (b) zachování vlastní kosti pacienta na podporu hojení léze.16Peñarrocha M, Sanchis JD. Técnica de osteotomía „en ventana“ en la cirugía periapical de molares. → Arch Odonto Estomatol. 2000 Jan; 16 (1): 221-5. Chirurgická kostní vada může být před výměnou víka kosti vyplněna různými materiály (jako je kolagenová houba a lyofilizovaná hovězí kost). Osteotomie byla v literatuře málo studována. Hlavní komplikací této techniky, zejména při použití vrtáků trefine, je možnost poškození kořenů, pokud je poloha nebo směr řezu nedostatečný.

Závěr

Ostectomy v periapikálních operaci je klíčovým krokem v periapikálních chirurgie a potřebných pro přístup k apexu zubu s periapikálních patologie. V současné době s mikrochirurgickými technikami by velikost ostektomie neměla přesáhnout 5 mm, pokud to apikální léze dovolí, aby se zkrátila doba hojení. Osteotomie je alternativní technika, která umožňuje zachování vnější kortikální kosti, ale byla málo studována.

legendy

Obr. 1a-panoramatický obraz pacienta doporučeného k posouzení zubního implantátu. Byla nalezena apikální léze postihující mandibulární levý premolár.

Obr. 1b-intraoperační obraz po elevaci klapky. Adekvátní zatažení klapky, aby nedošlo k poškození duševního nervu, je velmi důležité.

Obr. 1C-Ostektomie se provádí kulatým karbidem wolframu namontovaným na násadci a bohatým zavlažováním fyziologickým roztokem.

Obr. 1d-ostektomie by měla měřit asi 4 mm. tento průměr umožňuje volný pohyb ultrazvukových špiček.

Obr. 1e-pětiletý následný panoramatický rentgenový snímek ukazující úplné zhojení kosti kolem vrcholu.

Obr. 2a-byla provedena konstrukce lichoběžníkové chlopně se sulkulárním řezem pro přístup k mandibulárnímu moláru s apikální lézí.

Obr. 2b-byly provedeny dvě nezávislé osteektomie pro přístup k meziálním a distálním kořenům, což vytvořilo malý kostní defekt.

Obr. 2c-klinický obraz utěsnění kamenivem minerálního oxidu 2 retrográdní dutiny.

Obr. 2d-jednoroční periapický rentgenový snímek ukazující úplné uzdravení.

Obr. 2e-těsnění retrográdní dutiny a úplné uzdravení kosti lze v tomto tomografickém pohledu ocenit.

Obr. 3a – Klinický obraz čelistní pravé přední zuby, zdravé měkké tkáně v mužský pacient uvedené pro spontánní bolest v této oblasti.

Obr. 3b-rentgenový snímek ukázal apikální lézi postihující endodonticky ošetřený boční řezák.

Obr. Studie 3c-CBCT jasně ukázala apikální lézi ovlivňující kortikální kostní desku laterálního řezáku.

Obr. 3d-periodontální sonda byla použita ke kontrole velikosti ostektomie.

Obr. 3e-retrográdní příprava dutiny pomocí ultrasonické špičky.

Obr. 3f – těsnění retrográdní dutiny minerálním trioxidem.

Obr. 3g-plazmový přípravek bohatý na destičky byl použit k vyplnění kostního defektu.

Obr. 3H-aspekt měkkých tkání po šití.

Obr. 3i – pooperační rentgenový snímek ukazující retrográdní dutinu a plnění kameniva minerálního trioxidu.

Obr. 4a-válcový Trefin byl použit k perforaci kosti a vystavení periapické oblasti.

Obr. 4b-aspekt kořene po utěsnění kamenivem z minerálního oxidu.

Obr. 4c – kostní víčko bylo na konci operace nahrazeno přes dutinu.

Obr. 5a-klinický obraz mandibulární oblasti u mužského pacienta se silnou bolestí.

Obr. 5b – intraorální rentgenový snímek ukázal velké periapikálních oblasti spojené s první premoláru, který podstoupil endodontické ošetření, a druhého premoláru, které byly ošetřeny v rámci radikulární post, ale měl neprošly endodontické ošetření.

obr. 5c & studie d-CBCT ukázala velmi úzký vztah mezi apikální oblastí, mandibulárním kanálem a vznikem mentálních nervů.

Obr. 5e-osteotomie byla provedena ultrazvukovým zařízením.

Obr. 5f-intraoperační pohled po odstranění lézí a retrográdní dutina naplněná minerálním oxidovým agregátem.

Obr. 5g-kostní blok byl fixován osteosyntézním šroubem.

Obr. 5h-klinický pohled na měkké tkáně 1 rok po operaci.

Obr. 5i-1letý následný rentgenový snímek ukázal regeneraci kostí.