Litteraturanmeldelse

gulvet i den maksillære bihule strækker sig enten mellem tilstødende tænder eller mellem individuelle rødder i ca.halvdelen af befolkningen (10), hvilket skaber forhøjelser i den antrale overflade (almindeligvis benævnt ‘bakker’) (11) eller fremspring af rodspidser i den øvre kindtænder, der sinus. I disse tilfælde er tykkelsen af sinusgulvet markant reduceret. En undersøgelse (12), der udførte en computerbaseret tredimensionel rekonstruktion for at afklare de morfologiske og kliniske egenskaber ved den maksillære sinus, viste, at de fleste bageste grænser for den maksillære sinus var placeret inden for de tredje molære og maksillære tuberositetsområder (94%); de andre var placeret i det maksillære andet molære område (6%). Disse anatomiske egenskaber favoriserer ‘svækkelsen’ af den maksillære tuberøsitet.

radiologiske undersøgelser kan også hjælpe med præoperativ planlægning i et forsøg på at undgå mulige komplikationer. Hvis en præekstraktionsradiograf afslører tilstedeværelsen af et stort antrum, ville sektionering af tanden og fjernelse af en rod ad gangen være den passende teknik til at undgå en tuberøsitetsfraktur (13). Periapiske røntgenbilleder er konventionelle, men alligevel bedre detaljerede røntgenbilleder og er derfor meget velegnede til dette middel. Desuden kan strukturerne med disse røntgenbilleder ses lettere, før de udfører en kirurgisk procedure. Panoramiske røntgenbilleder i en sådan undersøgelse illustrerede, at rodprojektionslængden i det maksillære sinuskavitet viste sig at være i gennemsnit 2,1 gange større end den faktiske rodprojektionslængde i sinus i computertomografi (CT) billeder (14). Dette resultat forklares med den panoramiske radiografs bidimensionalitet og har tendens til at forekomme, når sinusudsparinger trænger ind i det interradikulære område. I disse tilfælde vil den panoramiske røntgenbillede vise en betydelig del af roden, der rager ud i sinus, mens CT viser, at kun den apikale del af roden (48% af den målte projektionsdybde i den panoramiske røntgenbillede) (14) trænger ind i sinus, mens resten forbliver medial/lateral til den. CT og cone‐beam CT (CBCT) bør deltage som en passende radiografi teknik, når andre radiografiske metoder er utilstrækkelige (15). CT og CBCT løser begrænsningerne i den panoramiske røntgenbillede ved at give flere visninger med ensartet lav forstørrelse. Imidlertid inkluderer dens ulemper begrænset tilgængelighed, høje omkostninger og højere doser af stråling (16). Den radiologiske undersøgelse kan også hjælpe tandlægen med at bestemme den reelle forlængelse af bruddet og derfor den korrekte behandling i tilfælde af tvivlsom forlængelse af bruddet. Figur 1-3 viser radiologisk bevis for maksillære tuberøsitetsfrakturer i henholdsvis CT‐koronale sektioner, CT-aksiale sektioner og tredimensionel tomografi.

Dental anomalier af de maksillære molarer kan også være medvirkende, herunder tandfusion, tandisolering, overudbrud, ankylose, hypercementose, kronisk periapisk infektion og vidt divergerende rødder (9). Cohen (1) rapporterede om et tilfælde af tuberøsitetsfraktur, der opstod, da ekstraktionen af en tredje molar med fem rødder blev udført. En kronisk apikal infektion i den berørte tand kan resultere i knoglesklerose og gøre tuberositetsbenet mere modtageligt for brud (1, 8, 9, 17). I 1962 rapporterede Burland (18) om 30 sådanne tilfælde, hvor kraft ikke var en faktor, og hvor de anatomiske egenskaber ved tanden og antrummet var de vigtigste faktorer involveret. I kun tre tilfælde var der tegn på ankylose.

en undersøgelse (19) evaluerede kvantitativt tætheden af de alveolære og basale knogler i overkæben og underkæben. I overkæben viste den bukkale kortikale knogletæthed af den alveolære knogle i det premolære område sig at være den højeste af alle målinger af den alveolære knogle. Knogletætheden ved den maksillære tuberøsitet var den laveste. Med hensyn til den palatale kortikale knogle præsenterede tuberøsitet den laveste knogletæthed, og der kunne ikke observeres nogen statistisk signifikant forskel mellem de andre områder. I den maksillære basale kortikale knogle var den højeste knogletæthed tydelig i hunde-og premolære områder, mens tuberøsitetsområdet præsenterede den laveste tæthed. Ingen statistisk signifikant forskel i densitet af den alveolære cancelløse knogle mellem fortænder, hunde og premolære områder kunne identificeres; imidlertid viste den maksillære tuberøsitet en statistisk signifikant lav densitet. For den basale cancelløse knogle var knogletætheden ved den maksillære tuberøsitet lavere end den på andre steder. Således var densiteten ved den maksillære tuberøsitet lavere end den på alle andre steder. Dette kan gøre tuberositetsbenet bedre til at Luksuriøse en tand, men kan også forårsage en højere modtagelighed for brud under lavere påførte kræfter.

samlet set inkluderer de etiologiske faktorer, der er anført i litteraturen, der er ansvarlige for en brudt maksillær tuberøsitet under øvre molær ekstraktion:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Hvis et af ovenstående punkter vises på disse røntgenbilleder, anbefales det, at tandlægen bruger billeddannelsesmetoder, der muliggør visning af strukturer uden overlapning, såsom CT eller CBCT, så en bedre præoperativ undersøgelse kan udføres.

det skal understreges, at en henvisning til en oral kirurg er nødvendig, hvis sådanne tilfælde findes af generelle tandlæger, der ikke har erfaring med mindre oral kirurgi, eller så snart de står over for vanskeligheder, da en specialist sandsynligvis er mere komfortabel med og mere erfaren i at håndtere problemet (13).

når tandlægen opdager, at en maksillær tuberøsitet er brudt, skal den (i) standse proceduren, før utilsigtet laceration af det tilstødende bløde væv opstår, og (ii) bestemme omfanget af bruddet ved at palpere det mobile fragment (13).

Hvis den brudte tuberøsitet er lille med kun en eller to tænder, eller hvis tanden er inficeret eller symptomatisk i brudøjeblikket, må fragmentet ikke efterlades in situ. I dette tilfælde er den eneste tilgængelige anvendelse på grund af vanskeligheden ved at forsøge at fastholde knoglen (17, 20) at fjerne den molære sammen med den vedhæftede tuberøsitet (Fig. 5) (8, 9). Nogle forfattere mener, at symptomerne på den tand, der skal ekstraheres, vil fortsætte, eller at det brudte kompleks ikke vil komme sig på grund af infektion, som ofte sætter ind efter en tuberositetsbrud (8, 9).

Når et stort knoglet fragment er til stede (Fig. 6), kan fire procedurer følges afhængigt af udøverens erfaring og den kliniske situation.

først anbefales det, at ekstraktionen opgives, og kirurgisk fjernelse af tanden udføres ved hjælp af rodsektionering (20).

for det andet kan tandlægen forsøge at løsne den brudte tuberøsitet fra rødderne. En ofte angivet grund til at bevare den brudte tuberøsitet er, at dens fjernelse gør senere tandproteserrekonstruktion vanskelig, skønt dette fund er blevet stillet spørgsmålstegn ved i nogle undersøgelser (8). Bevarelsen af den alveolære knogle i det maksillære tuberositetsområde kan også give en bedre osseøs støtte til senere rehabilitering gennem tandimplantater.

forsøg på at vride eller fjerne tanden og brudte fragmenter vil rive slimhinden (22). Alvorlige tårer kan føre til sloughing af vævene og en stor oroantral kommunikation (OAC). De større palatinkar kan også rive, hvilket resulterer i betydeligt blodtab. Dissekering af tanden og hele tuberøsiteten (22) i et forsøg på mere præcist at forstå omfanget af bruddet og chancerne for at redde fragmentet var engang almindelig praksis. Ved at hæve en stor klap løber operatøren imidlertid også risikoen for at fjerne den brudte maksillære tuberøsitet i dens blodforsyning, især hvis den underliggende knogle og mucoperiosteum i ganen også er revet (13). Ngeo (13) foreslog, at den tand, der skal ekstraheres, skal gribes med et par molære tang. På denne måde stabiliseres det brudte tuberositetsfragment, og en skarp Parosteal elevator indsættes derefter i det distobuccale cervikale område af tanden og bruges til at adskille det alveolære knoglesegment fra tandens rødder. Begrundelsen for denne procedure er at holde den resterende knogle fastgjort til periosteum, så den kontinuerligt perfunderes, og chancen for nekrose reduceres. Teknikken undgår også behovet for at lukke OAC med en mucoperiosteal klap. Den vaskulariserede knogle komprimeres derefter ind i sinuskommunikationsområdet (13).

for det tredje, forudsat at der er opretholdt tilstrækkelig periosteal fastgørelse, kan tandlægen forsøge at stabilisere den eller de mobile dele af knoglen ved hjælp af en stiv fikseringsteknik i 4-6 uger og senere forsøge at kirurgisk fjerne tanden(eller tænderne) uden brug af en pincet (8, 17). Den vellykkede behandling af alveolære frakturer er baseret på korrekt reduktion, omplacering af det brudte segment og dets tilfredsstillende stabilisering. Enten lukkede eller åbne reduktionsteknikker kan anvendes. Segmentet kan holdes sammen ved passende suturering for at tillade knogleunion at finde sted. Tandens tilstand, dens tandmasse og dens placering i okklusion skal også styres. Tanden kan have brug for okklusal slibning for at forhindre for tidlig kontakt med den modsatte tand eller tænder (23). Der skal tages hensyn til enhver kommunikation, der er etableret med den maksillære bihule (8). Efter tilstrækkelig heling fjernes skinnen, og tanden skæres og leveres. Et forsøg på tangekstraktion ville være mest uforsigtigt på dette tidspunkt og ville meget sandsynligt forårsage brud på tuberøsiteten (8).

hvis tanden imidlertid er inficeret eller symptomatisk i øjeblikket af tuberøsitetsbrud, skal ekstraktionen fortsættes ved at løsne tandkødsmanchetten og fjerne så lidt knogle som muligt, mens man forsøger at undgå adskillelse af tuberøsiteten fra periosteum. Hvis forsøget på at fjerne den vedhæftede knogle ikke lykkes, og den inficerede tand fjernes med den vedhæftede tuberøsitet, skal vævene lukkes med vandtætte suturer, da en klinisk OAC muligvis ikke har fundet sted korrekt. Kirurgen kan vælge at pode området efter 4-6 ugers heling og postoperativ antibiotikabehandling. Hvis tanden er symptomatisk, men der ikke er noget ærligt tegn på purulens eller infektion, kan kirurgen forsøge at bruge den vedhæftede knogle som et autogent transplantat (24).

for det fjerde, når et stort fragment allerede er løsrevet fra overkæben, kan segmentet i nogle tilfælde ikke omplaceres korrekt, fordi primær stabilisering muligvis ikke er opnået (17). Det anbefales almindeligvis, at hvis der træffes beslutning om at fjerne den brudte store tuberøsitet, skal blødt vævsbeslagene forsigtigt fjernes fra det hårde vævsfragment (9). Dette bløde væv er vigtigt for korrekt lukning af regionen for at undgå overdreven trækkraft af tilstødende blødt væv.

når fjernelse af et stort knoglet fragment er umuligt at undgå, skal der gives nogle råd til patienterne. Ud over de sædvanlige instruktioner efter ekstraktion skal patienter også informeres om, at de skal undgå at blæse næsen i 2 uger for at forhindre, at en oroantral fistel udvikler sig (1, 9, 13). Da tuberøsitetsfrakturer involverer den maksillære bihule, bør antibiotika, nasale dekongestanter og antiinflammatoriske analgetika ordineres for at forhindre udvikling af maksillær bihulebetændelse. Patienten bør også rådes til ikke at skylle munden med magt (1). Desuden skal patienten gøres opmærksom på, at let blødning fra næseboret på den berørte side i en eller 2 dage er en almindelig bivirkning (1). I en kort postoperativ periode vil den maksillære bihule på den berørte side vise en øget radiopacitet; medmindre symptomer på infektion udvikler sig, er der dog ikke behov for behandling (8). Det tilrådes, at suturerne fjernes efter 2 uger, og at der anmodes om opfølgende røntgenbilleder af den berørte sinus efter 2 måneder for at afgøre, om heling har fundet sted tilfredsstillende eller ej (1).

nogle komplikationer kan forekomme ved fjernelse af den brudte maksillære tuberøsitet. Fjernelse af en tuberøsitet vil sandsynligvis øge vanskeligheden ved fremtidige protesefittings (1, 13) og kan også gøre en senere rehabilitering med tandimplantater vanskeligere.

kommunikation mellem den maksillære bihule og mundhulen kan også forekomme. Den maksillære bihule når sin største størrelse i løbet af det tredje årti af livet (25); følgelig er forekomsten af OAC i oral Kirurgi almindeligvis højere efter det tredje årti af livet. Denne type kommunikation kan også forekomme efter fjernelse af den brudte maksillære tuberøsitet, hvis der ikke træffes passende foranstaltninger. Selvom mindre defekter af < 5 mm i diameter kan lukke spontant, kræver større kommunikation generelt en korrekt kirurgisk lukning (26). Teknikker, der er særligt nyttige til korrektion af defekter i tuberøsitetsområdet, er blevet beskrevet i tidligere litteratur (27, 28). Hvis kommunikationen ikke diagnosticeres og håndteres korrekt, er der stor risiko for at udvikle en epithelialiseret permanent oroantral fistel, og maksillær bihulebetændelse bliver derefter en udbredt komplikation (26).

døvhed, den mest skræmmende komplikation, kan også forekomme på grund af tuberøsitetsbrud. Cattlin (7) rapporterede, at efter maksillær tuberøsitetsbrud opstod døvhed fra forstyrrelsen af pterygoid hamulus og tensor veli palatine, der igen kollapsede åbningen af eustachian-røret. Patienten led også permanente begrænsede mandibulære bevægelser på grund af forstyrrelsen af pterygoid muskler og ledbånd.