21. März 2019 / Kategorien: Digitale Zahnmedizin, Implantologie

Cervera Ballester, Juan

Menéndez Grandson, Isabel

Soto Peñaloza, David

Peñarrocha Diago, Maria

Peñarrocha Oltra, David

Einleitung

Die periapikale Chirurgie umfasst 3 Verfahren: Wurzelendresektion, Wurzelendkavitätenpräparation und bakteriendichte Abdichtung des Wurzelkanalsystems am geschnittenen Wurzelende mit einer retrograden Füllung. Dazu ist es notwendig, das periapikale entzündliche pathologische Gewebe zu entfernen, um die Zahnspitze zu erreichen.1Von Arx T. Apikale Chirurgie: eine Überprüfung der aktuellen Techniken und Ergebnisse. → Saudi-Arabien J. 2011 Januar;23(1):9-15. Vor vielen Jahren, im Jahr 1845, schlug Hullinhen eine chirurgische Trephination durch das Weichgewebe und den Knochen und in die Pulpa vor, um einen pathologischen Pulpaprozess zu lindern.2amerikanische Akademie der Zahnmedizin; Dexter JE. Geschichte der Zahn- und Mundwissenschaft in Amerika. → Philadelphia: SS Weiß; 1876. 271 s. Gegenwärtig muss das Weichgewebe angehoben und das Knochengewebe aus dem vestibulären kortikalen Knochen durch eine Ostektomie oder Osteotomie entfernt werden, um auf die periapikale Läsion zuzugreifen und eine visuelle Kontrolle der betroffenen Wurzeln zu erhalten.3Von Arx T, Wanderer WA. Mikrochirurgische Instrumente zur Wurzelendkavitätenpräparation nach Apikoektomie: eine Literaturübersicht. → Endodontie Traumatol. 2000 April;16(2):47-62. In einigen Fällen hat die pathologische periapikale Läsion bereits den kortikalen Knochen perforiert, was einen direkten Zugang zum Apex ermöglicht und die Entfernung des pathologischen Gewebes mit nur einer Umgestaltung des peripheren Knochens ermöglicht.

Vor der Operation ist es wichtig, auf einem parallelen Röntgenbild die Länge und Anzahl der Wurzeln, deren Krümmung sowie die Position der Spitzen und der wichtigen anatomischen Strukturen wie Foramen, Zahnnerv inferior und Kieferhöhle zu berechnen.4Syngcuk K, Gabriele Pecora RA. Farbatlas der Mikrochirurgie in der Endodontie. Vol. 9. → Philadelphia: WB Saunders; 2001. 27-28 p. Gegenwärtig hat die Einbeziehung der Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT) als komplementäre radiographische Technik die Diagnose und Erkennung all dieser Eigenschaften stark vereinfacht. Ahn et al. vorgeschlagene Einführung einer CAD / CAM-geführten chirurgischen Schablone in der periapikalen Chirurgie zur Minimierung des Ausmaßes der Ostektomie zur Lokalisierung der Wurzelspitze in Fällen mit einer dicken und intakten bukkalen Knochenplatte und zur Erleichterung der Operation an Zähnen in der Nähe problematischer anatomischer Strukturen.5. SY, Kim NH, Kim S, Karabucak B, Kim E. Computergestütztes Design / computergestützte Fertigung- geführte endodontische Chirurgie: Geführte Osteotomie und Apex-Lokalisation in einem Unterkiefermolaren mit einer dicken bukkalen Knochenplatte. → J Endod. 2018 April;44(4):665-70.

Ziel dieser Untersuchung war es, die chirurgischen Faktoren im Zusammenhang mit der Ostektomie in der periapikalen Chirurgie und ihre Beziehung zur Prognose zu überprüfen.

Operationstechnik

Bei der Ostektomie wird Knochengewebe aus dem kortikalen Knochen entfernt, um die Zahnspitze zu erreichen. Wie groß eine Ostektomie sein sollte, hängt von der nativen Größe der Läsion, einem ausreichenden Zugang zum Armamentarium und der Nähe zu lebenswichtigen Strukturen wie dem mentalen Nerv, dem Unterkieferkanal und der Kieferhöhle ab.6Niemczyk SP. Grundlagen der endodontischen Mikrochirurgie. → Dent Clin Norden Am. 2010 April; 54(2):375-99. Zusammenfassend sollte die Größe der Ostektomie so klein wie möglich sein, aber ausreichend groß, um eine Kürettage der gesamten periapikalen Läsion und den Zugang zu den Instrumenten zu ermöglichen, die für die Durchführung einer apikalen Operation erforderlich sind.

Die Ostektomie erfolgt mit einem runden Wolframkarbidbohrer (Größe 6-10), der auf einem Handstück montiert ist, und einer reichlichen Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung (Abb. 1). Kürzlich wurde ein Winkelstück mit einem 45 ° -Winkelkopf auf den Markt gebracht, um die Injektion nur von Wasser und nicht von Luft zu erleichtern und ein mögliches Emphysem zu vermeiden.

Ein Punkt zwischen 2 und 4 mm der Spitze wird ausgewählt und ein Loch senkrecht zur Längsachse des Zahns gemacht, bis das Zahngewebe erreicht ist. Die Ostektomie wird dann mit kleinen Bewegungen des Bohrers fortgesetzt, um den Unterschied zwischen Knochen- und Wurzelzement berührungslos zu unterscheiden.Daher sollte die Ostektomie breiter sein, um einen guten Zugang zu den Wurzeln zu haben und diese eindeutig identifizieren zu können, wobei auch größere Knochendefekte nach einer periapikalen Operation verbleiben, die mit einem Knochentransplantationsmaterial gefüllt werden können, optional kombiniert mit der Verwendung von Membranen.

Abb. 2a Abb. 2b Abb. 2c Abb. 2d Abb. 2e

1961 haben Boyne et al. gemessene Zerstörung der labialen Knochenplatte nach Ostektomie und periapikaler Kürettage.7Boyne PJ, Lyon HW, Miller CW. Die Auswirkungen von knöchernen Implantatmaterialien auf die Regeneration des Alveolarcortex. → Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961 Beschädigen;14(3): 369-78. Sie fanden heraus, dass die kleineren Defekte (5-8 mm) eine vollständige Knochenregeneration aufwiesen, während die 9-12 mm-Defekte eine Herniation mit fibrösem Gewebe zeigten. Zehn Jahre später machten Hjell-Hansen und Andreasen bei 6 erwachsenen Hunden Hohlräume von 5, 6 und 8 mm durch bukkale und linguale Platten oder nur durch die bukkale Platte von Unterkiefern.8HJ H-Hansen E, Andreasen JO. Unvollständige Knochenheilung von experimentellen Hohlräumen in Hundekiefern. → Br J Orale Chirurgie 1971 Juli;9(1):33-40. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Knochenheilung mit der Größe der Höhle zusammenhängt und ob beide kortikalen Platten entfernt wurden.Laut Rubinstein und Kim besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Wundheilung und der Größe der Ostektomie: Eine kleine Läsion (0-5 mm) brauchte 6,40 Monate, um zu heilen, eine mittlere Läsion (zwischen 6 und 10 mm) 7,25 Monate und eine große Läsion (zwischen 10 mm) 11,00 Monate.9Rubinstein RA, Kim S. Kurzzeitbeobachtung der Ergebnisse der endodontischen Chirurgie unter Verwendung eines chirurgischen Operationsmikroskops und Super-EBA als Wurzelendfüllmaterial. → J Endod. 1999 Januar;25(1):43-8. Aus diesem Grund können bei Unterkiefermolaren, wenn die Röntgendiagnostik das Vorhandensein apikaler Läsionen in beiden Wurzeln bestätigt, die durch ein intaktes knöchernes Septum getrennt sind und kein entzündliches Gewebeinfiltrat aufweisen, 2 unabhängige Ostektomien durchgeführt werden, um auf jede Wurzel zuzugreifen, wodurch kleinere Knochendefekte entstehen und die Knochenheilungszeit verkürzt wird (Abb. 2). Bei mikrochirurgischen Techniken ist die Größe der Ostektomie signifikant geringer als bei einer herkömmlichen Osteotomie,10Kim S, Kratchman S. Moderne Konzepte und Praxis der endodontischen Chirurgie: eine Überprüfung. → J Endod. Juli 2006;32(7):601-23.11Chong BS, Rhodos JS. Endodontische Chirurgie. → Br Dent J. 2014 Beschädigen;216(6): 281-90. nur 4 mm im Durchmesser. Dies ist nur größer als eine Ultraschallspitze von 3 mm Länge, lässt die Spitze jedoch frei in der Knochenhöhle vibrieren (Abb. 3).12Kim S, Kratzman S. Moderne endodontische Chirurgie Konzepte und Praxis: eine Überprüfung. → J Endod. 2006 Juli;32(7): 601-23.

Abb. 3a Abb. 3b Abb. 3c
Abb. 3d Abb. 3e Fig. 3f
Fig. 3g Fig. 3h Fig. 3i

Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c

Fig. 5a Fig. 5b Fig. 5c
Fig. 5d Fig. 5e Abb. 5f
Abb. 5g Abb. 5h Abb. 5i

Die Osteotomie ist eine alternative Operationstechnik, die den Erhalt des äußeren kortikalen Knochens ermöglicht. Peñarrocha und Sanchis verwendeten die sogenannte Fensterosteotomie mit hohlzylindrischen Trephinen mit unterschiedlichen Durchmessern.13Peñarrocha M, Sanchis JD. „Fenster“ -Osteotomie-Technik in der periapikalen Molarenchirurgie. → Arch Odonto Estomatol. Januar 2000;16 (1):221–5. Die Osteotomie des kortikalen Knochens beginnt mit einem Trephin mit ausreichendem Durchmesser und reichlicher Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung, bis der spongiöse Knochen erreicht ist, was als Abnahme des Widerstands während des Bohrens wahrgenommen wird. Sobald das Zugangsfenster erstellt wurde, wird ein kleiner und feiner Meißel eingeführt, um den Knochenblock anzuheben. Während der periapikalen Operation verbleibt der Knochendeckel in physiologischer Kochsalzlösung und wird am Ende der Operation über dem Hohlraum ersetzt (Abb. 4). Derzeit kann die Osteotomie auch mit piezoelektrischen Instrumenten durchgeführt werden. Für Abella et al. Zu den Vorteilen der piezoelektrischen Chirurgie gehören der Schutz des Weichgewebes, die optimale Visualisierung des Operationsfeldes, der verringerte Blutverlust, die Verringerung von Vibrationen und Geräuschen, der erhöhte Komfort für den Patienten und der Schutz der Zahnstrukturen (Abb. 5).14Abella F, De Ribot J, Doria G, Duran Sindreu F, Roig M. Anwendungen der piezoelektrischen Chirurgie in der endodontischen Chirurgie: eine Literaturübersicht. → J Endod. 2014 Beschädigen;40(3): 325-32.

García-Mira et al. zeigte, dass es keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Ostektomie und Osteotomie in Bezug auf postoperative Schmerzen und Prognose gibt.15García-Mira B, Ortega-Sánchez B, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha Diago M. Ostektomie versus Osteotomie mit Reposition der vestibulären Kortikalis in der periapikalen Chirurgie von Kiefermolaren: eine Vorstudie. → Med Orales Pathol Orales Cir Bukkal. 2010 Juli 1;15(4): e628–32. Stattdessen hatten Patienten in der Ostektomiegruppe eine erhöhte Entzündung. Peñarrocha und Sanchis zeigten einige Vorteile des Osteotomiefensters gegenüber der Ostektomie: (a) einfacher und schneller in einem komplizierten Bereich wie dem hinteren Unterkieferbereich; und (b) Erhaltung des eigenen Knochens des Patienten, um die Heilung der Läsion zu fördern.16Peñarrocha M, Sanchis JD. Técnica de osteotomía „en ventana“ en la cirugía periapical de molares. → Arch Odonto Estomatol. 2000 Januar;16(1):221-5. Der chirurgische Knochendefekt kann mit verschiedenen Materialien (wie Kollagenschwamm und lyophilisiertem Rinderknochen) gefüllt werden, bevor der Knochendeckel ersetzt wird. Osteotomie wurde in der Literatur wenig untersucht. Die Hauptkomplikation dieser Technik, insbesondere bei Verwendung von Trephinbohrern, ist die Möglichkeit, Wurzeln zu beschädigen, wenn die Position oder Richtung des Schnitts unzureichend ist.

Fazit

Die Ostektomie in der periapikalen Chirurgie ist ein wichtiger Schritt in der periapikalen Chirurgie und notwendig, um auf die Zahnspitze mit periapikaler Pathologie zuzugreifen. Gegenwärtig sollte bei mikrochirurgischen Techniken die Größe der Ostektomie 5 mm nicht überschreiten, wenn die apikale Läsion dies zulässt, um die Heilungszeit zu verkürzen. Osteotomie ist eine alternative Technik, die die Erhaltung des äußeren kortikalen Knochens ermöglicht, aber wenig untersucht wurde.

Legenden

Abb. 1a – Panoramabild des Patienten, der zur Beurteilung des Zahnimplantats überwiesen wurde. Es wurde eine apikale Läsion gefunden, die einen linken Prämolaren des Unterkiefers betraf.

Abb. 1b – Intraoperatives Bild nach Lappenerhöhung. Ein ausreichendes Zurückziehen des Lappens, um eine Schädigung des mentalen Nervs zu vermeiden, ist sehr wichtig.

Abb. die 1c – Ostektomie erfolgt mit einem runden Wolframkarbidbohrer, der auf einem Handstück montiert ist, und einer reichlichen Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung.

Abb. 1d – Die Ostektomie sollte etwa 4 mm messen. Dieser Durchmesser ermöglicht die freie Bewegung der Ultraschallspitzen.

Abb. 1e – Fünf-Jahres-Follow-up-Panorama-Röntgenaufnahme, die eine vollständige Heilung des Knochens um die Spitze zeigt.

Abb. 2a – Ein trapezförmiges Lappendesign mit einem Sulkularschnitt wurde vorgenommen, um auf den Unterkiefermolaren mit einer apikalen Läsion zuzugreifen.

Abb. 2b – Zwei unabhängige Ostektomien wurden durchgeführt, um auf die mesialen und distalen Wurzeln zuzugreifen und einen kleinen Knochendefekt zu erzeugen.

Abb. 2c – Klinisches Bild der Versiegelung mit Mineraltrioxid-Aggregat von 2 retrograden Hohlräumen.

Abb. 2d – Einjähriges periapikales Röntgenbild mit vollständiger Heilung.

Abb. 2e – Die Versiegelung der retrograden Höhle und die vollständige Heilung des Knochens können in dieser tomographischen Ansicht geschätzt werden.

Abb. 3a – Klinisches Bild der rechten Frontzähne des Oberkiefers mit gesundem Weichgewebe bei einem männlichen Patienten, der wegen spontaner Schmerzen in diesem Bereich überwiesen wurde.

Abb. 3b – Das Röntgenbild zeigte eine apikale Läsion, die einen endodontisch behandelten lateralen Schneidezahn betraf.

Abb. die 3c – CBCT-Studie zeigte eindeutig eine apikale Läsion, die die kortikale Knochenplatte des lateralen Schneidezahns betraf.

Abb. 3d – Eine Parodontalsonde wurde verwendet, um die Größe der Ostektomie zu überprüfen.

Abb. 3e – Retrograde Kavitätenpräparation mit einer Ultraschallspitze.

Abb. 3f – Mineralische Trioxid-Aggregatversiegelung der retrograden Kavität.

Abb. 3g – Ein plättchenreiches Plasmapräparat wurde verwendet, um den Knochendefekt zu füllen.

Abb. 3h – Weichteilaspekt nach dem Nähen.

Abb. 3i – Ein postoperatives Röntgenbild, das die retrograde Hohlraum- und Mineraltrioxidaggregatfüllung zeigt.

Abb. 4a – Ein zylindrisches Trephin wurde verwendet, um den Knochen zu perforieren und den periapikalen Bereich freizulegen.

Abb. 4b – Aspekt der Wurzel nach dem Versiegeln mit Mineraltrioxidaggregat.

Abb. 4c – Der Knochendeckel wurde am Ende der Operation über dem Hohlraum ersetzt.

Abb. 5a – Klinisches Bild des Unterkieferbereichs bei einem männlichen Patienten mit starken Schmerzen.

Abb. 5b – Eine intraorale Röntgenaufnahme zeigte einen großen periapikalen Bereich, der mit dem ersten Prämolaren verbunden war, der einer endodontischen Behandlung unterzogen worden war, und dem zweiten Prämolaren, der mit einem intraradikulären Pfosten behandelt worden war, aber keiner endodontischen Behandlung unterzogen worden war.

Fig. 5c & Die d – CBCT-Studie zeigte eine sehr enge Beziehung zwischen dem apikalen Bereich, dem Unterkieferkanal und der Entstehung des mentalen Nervs.

Abb. 5e – Osteotomie wurde mit einem Ultraschallgerät durchgeführt.

Abb. 5f – Intraoperative Ansicht nach Läsionsentfernung und retrograder Kavität gefüllt mit Mineraltrioxidaggregat.

Abb. 5g – Der Knochenblock wurde mit einer Osteosyntheseschraube fixiert.

Abb. 5h – Klinische Ansicht des Weichgewebes 1 Jahr nach der Operation.

Abb. 5i – Das 1-Jahres-Follow-up-Röntgenbild zeigte eine Knochenregeneration.