Revisión de la literatura

El piso del seno maxilar se extiende entre dientes adyacentes o entre raíces individuales en aproximadamente la mitad de la población (10), creando elevaciones en la superficie antral (comúnmente denominadas «montículos») (11) ápices de raíces en el seno. En estos casos, el grosor del suelo sinusal se reduce notablemente. Un estudio (12) que realizó una reconstrucción tridimensional basada en computadora para aclarar las características morfológicas y clínicas del seno maxilar mostró que la mayoría de los límites posteriores del seno maxilar estaban ubicados dentro de las áreas de tuberosidad del tercer molar y del maxilar (94%); los demás estaban ubicados en el segundo área molar del maxilar (6%). Estas características anatómicas favorecen el «debilitamiento» de la tuberosidad maxilar.

Los exámenes radiológicos también pueden ayudar en la planificación preoperatoria, en un intento de evitar posibles complicaciones. Si una radiografía de preextracción revela la presencia de un antro grande, el corte del diente y la extracción de una raíz a la vez serían la técnica adecuada para evitar una fractura de tuberosidad (13). Las radiografías periapicales son radiografías convencionales, pero mejor detalladas y, por lo tanto, son muy adecuadas para este medio. Además, con estas radiografías, las estructuras se pueden ver más fácilmente antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico. Las radiografías panorámicas de uno de estos estudios ilustraron que la longitud de proyección radicular en la cavidad del seno maxilar era, en promedio, 2,1 veces mayor que la longitud real de protuberancia radicular en el seno en las imágenes de tomografía computarizada (TC) (14). Este resultado se explica por la bidimensionalidad de la radiografía panorámica y tiende a ocurrir cuando los huecos sinusales penetran en el área interradicular. En estos casos, la radiografía panorámica mostrará una parte significativa de la raíz que se proyecta en el seno, mientras que la tomografía computarizada mostrará que solo la parte apical de la raíz (48% de la profundidad de proyección medida en la radiografía panorámica) (14) penetra en el seno, mientras que el resto permanece medial/lateral a él. La TC y la TC de haz cónico (TCBC) deben formar parte de una técnica de radiografía apropiada cuando otros métodos radiográficos son inadecuados (15). La TC y la TCB resuelven las limitaciones de la radiografía panorámica al proporcionar vistas multiplanares con un bajo aumento uniforme. Sin embargo, sus desventajas incluyen disponibilidad limitada, alto costo y dosis más altas de radiación (16). El examen radiológico también puede ayudar al profesional dental a determinar la extensión real de la fractura y, por lo tanto, el tratamiento adecuado en casos de extensión cuestionable de la fractura. Las figuras 1-3 muestran evidencia radiológica de fracturas de tuberosidad maxilar en secciones coronales de TC, secciones axiales de TC y tomografía tridimensional, respectivamente.

Las anomalías dentales de los molares maxilares también pueden contribuir, incluyendo fusión dental, aislamiento dental, sobre erupción, anquilosis, hipercementosis, infección periapical crónica y raíces ampliamente divergentes (9). Cohen (1) reportó un caso de fractura de tuberosidad que ocurrió cuando se realizó la extracción de un tercer molar con cinco raíces. Una infección apical crónica del diente afectado puede provocar esclerosis ósea y hacer que el hueso de la tuberosidad sea más susceptible a la fractura (1, 8, 9, 17). En 1962, Burland (18) informó sobre 30 casos de este tipo, en los que la fuerza no era un factor y donde las características anatómicas del diente y el antro eran los principales factores involucrados. En solo tres casos hubo evidencia de anquilosis.

Un estudio (19) evaluó cuantitativamente la densidad de los huesos alveolares y basales del maxilar y la mandíbula. En el maxilar, la densidad ósea cortical bucal del hueso alveolar en el área premolar demostró ser la más alta de todas las mediciones del hueso alveolar. La densidad ósea en la tuberosidad maxilar fue la más baja. En cuanto al hueso cortical palatino, la tuberosidad presentó la menor densidad ósea y no se pudo observar diferencia estadísticamente significativa entre las otras áreas. En el hueso cortical basal maxilar, la mayor densidad ósea fue evidente en las áreas canina y premolar, mientras que el área de tuberosidad presentó la menor densidad. No se pudo identificar diferencia estadísticamente significativa en la densidad del hueso esponjoso alveolar entre las áreas incisiva, canina y premolar; sin embargo, la tuberosidad maxilar mostró una baja densidad estadísticamente significativa. Para el hueso esponjoso basal, la densidad ósea en la tuberosidad maxilar fue menor que en otros sitios. Por lo tanto, la densidad en la tuberosidad maxilar fue menor que en todos los demás sitios. Esto puede hacer que el hueso de la tuberosidad sea mejor para luxar un diente, pero también puede causar una mayor susceptibilidad a la fractura bajo fuerzas aplicadas más bajas.

En suma, los factores etiológicos enumerados en la literatura que son responsables de una tuberosidad maxilar fracturada durante la extracción del molar superior incluyen:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Si en estas radiografías aparece uno de los ítems enumerados anteriormente, se recomienda que el profesional dental utilice métodos de imagen que permitan la visualización de estructuras sin superposición, como la TC o la TCBC, para que se pueda realizar un mejor estudio preoperatorio.

Se debe enfatizar que la derivación a un cirujano oral es necesaria si tales casos son encontrados por dentistas generales que no tienen experiencia en cirugía oral menor, o tan pronto como enfrentan dificultades, dado que un especialista probablemente se sienta más cómodo y con más experiencia en el tratamiento del problema (13).

Al descubrir que una tuberosidad maxilar se ha fracturado, el dentista debe (i) detener el procedimiento antes de que se produzca una laceración inadvertida de los tejidos blandos adyacentes y (ii) determinar la extensión de la fractura palpando el fragmento móvil (13).

Si la tuberosidad fracturada es pequeña, con solo uno o dos dientes, o si el diente está infectado o sintomático en el momento de la fractura, el fragmento no debe dejarse in situ. En este caso, debido a la dificultad para tratar de retener el hueso (17, 20), el único recurso disponible es eliminar el molar junto con la tuberosidad adjunta (Fig. 5) (8, 9). Algunos autores creen que los síntomas del diente a extraer continuarán o que el complejo fracturado no se recuperará debido a una infección, que comúnmente aparece después de una fractura de tuberosidad (8, 9).

Cuando un gran fragmento óseo está presente (Fig. 6), se pueden seguir cuatro procedimientos, dependiendo de la experiencia del profesional y de la situación clínica.

En primer lugar, se recomienda abandonar la extracción y realizar la extracción quirúrgica del diente mediante seccionamiento radicular (20).

En segundo lugar, el dentista puede tratar de separar la tuberosidad fracturada de las raíces. Una razón frecuentemente declarada para conservar la tuberosidad fracturada es que su eliminación dificulta la reconstrucción posterior de la prótesis, aunque este hallazgo ha sido cuestionado en algunos estudios (8). La preservación del hueso alveolar en el área de tuberosidad maxilar también puede proporcionar un mejor soporte óseo para una rehabilitación posterior a través de implantes dentales.

Los intentos de torcer o extraer el diente y los fragmentos fracturados desgarrarán la membrana mucosa (22). Los desgarros severos pueden provocar desprendimiento de los tejidos y una gran comunicación oroantral (ACO). Los vasos palatinos más grandes también pueden desgarrarse, lo que resulta en una pérdida de sangre sustancial. Diseccionar el diente y toda la tuberosidad (22), en un intento de comprender con mayor precisión la extensión de la fractura y las posibilidades de salvar el fragmento, alguna vez fue una práctica común. Sin embargo, al levantar un colgajo grande, el operador también corre el riesgo de eliminar la tuberosidad maxilar fracturada de su suministro de sangre, especialmente si el hueso subyacente y el mucoperiosteo del paladar también están desgarrados (13). Ngeow (13) sugirió que el diente a extraer debe agarrarse con un par de pinzas molares. De esta manera, el fragmento de tuberosidad fracturado se estabiliza, y luego se inserta un elevador periostial de Coupland afilado en el área cervical distobucal del diente y se usa para separar el segmento óseo alveolar de las raíces del diente. La razón de este procedimiento es mantener el hueso restante unido al periostio para que se perfunda continuamente y se reduzca la posibilidad de necrosis. La técnica también evita la necesidad de cerrar el ACO con un colgajo mucoperiosteal. El hueso vascularizado se comprime en el área de comunicación sinusal (13).

En tercer lugar, siempre que se haya mantenido una fijación perióstica adecuada, el dentista puede intentar estabilizar la(s) parte (s) móvil (s) del hueso utilizando una técnica de fijación rígida durante 4-6 semanas y luego tratar de extirpar quirúrgicamente el diente (o dientes) sin el uso de un fórceps (8, 17). El tratamiento exitoso de las fracturas alveolares se basa en la reducción adecuada, el reposicionamiento del segmento fracturado y su estabilización satisfactoria. Se pueden utilizar técnicas de reducción cerradas o abiertas. El segmento se puede mantener unido mediante una sutura adecuada para permitir que se produzca la unión ósea. También se debe controlar el estado del diente, su pulpa dental y su ubicación en oclusión. El diente puede necesitar rechinamiento oclusal para evitar el contacto prematuro con el diente o dientes opuestos (23). Se debe prestar atención a cualquier comunicación establecida con el seno maxilar (8). Después de la curación adecuada, se retira la férula, se secciona y se entrega el diente. Un intento de extracción con fórceps sería muy imprudente en esta coyuntura y muy probablemente causaría la refracción de la tuberosidad (8).

Sin embargo, si el diente está infectado o sintomático en el momento de la fractura de tuberosidad, la extracción debe continuarse aflojando el manguito gingival y retirando la menor cantidad posible de hueso mientras se intenta evitar la separación de la tuberosidad del periostio. Si el intento de extraer el hueso adjunto no tiene éxito y el diente infectado se extrae con la tuberosidad adjunta, los tejidos deben cerrarse con suturas estancas, ya que un ACO clínico puede no haberse producido correctamente. El cirujano puede optar por injertar el área después de 4-6 semanas de curación y terapia antibiótica postoperatoria. Si el diente es sintomático, pero no hay signos claros de purulencia o infección, el cirujano puede intentar utilizar el hueso adherido como injerto autógeno (24).

Cuarto, cuando un fragmento grande ya está separado del maxilar superior, el segmento puede, en algunos casos, no estar reposicionado adecuadamente, porque la estabilización primaria puede no haberse logrado (17). Por lo general, se recomienda que si se toma la decisión de eliminar la tuberosidad grande fracturada, los aditamentos de tejido blando se retiren cuidadosamente del fragmento de tejido duro (9). Este tejido blando es importante para el cierre adecuado de la región para evitar la tracción excesiva de los tejidos blandos adyacentes.

Cuando es imposible evitar la extracción de un fragmento óseo grande, se deben dar algunos consejos a los pacientes. Además de las instrucciones habituales de posttracción, se debe advertir a los pacientes que deben evitar sonarse la nariz durante 2 semanas para ayudar a prevenir el desarrollo de una fístula oroantral (1, 9, 13). Como las fracturas por tuberosidad involucran el seno maxilar, se deben recetar antibióticos, descongestionantes nasales y analgésicos antiinflamatorios para ayudar a prevenir el desarrollo de sinusitis maxilar. También se debe aconsejar al paciente que no se enjuague la boca a la fuerza (1). Además, el paciente debe ser consciente de que un ligero sangrado de la fosa nasal en el lado afectado durante uno o 2 días es un efecto secundario común (1). Durante un período postoperatorio corto, el seno maxilar del lado afectado mostrará una mayor radiopacidad; sin embargo, a menos que se desarrollen síntomas de infección, no se requiere tratamiento (8). Es aconsejable que las suturas se retiren después de 2 semanas y que se soliciten radiografías de seguimiento del seno afectado después de 2 meses para determinar si la cicatrización se ha producido satisfactoriamente (1).

Algunas complicaciones pueden ocurrir con la extirpación de la tuberosidad maxilar fracturada. La eliminación de una tuberosidad probablemente aumentará la dificultad de los accesorios de prótesis dentales futuros (1, 13) y también puede dificultar una rehabilitación posterior con implantes dentales.

La comunicación entre el seno maxilar y la cavidad oral también puede ocurrir. El seno maxilar alcanza su mayor tamaño durante la tercera década de vida (25); en consecuencia, la incidencia de ACO en cirugía oral es comúnmente mayor después de la tercera década de vida. Este tipo de comunicación también puede ocurrir después de la eliminación de la tuberosidad maxilar fracturada si no se toman las medidas adecuadas. Aunque los defectos más pequeños de < de 5 mm de diámetro pueden cerrarse espontáneamente, las comunicaciones más grandes generalmente requieren un cierre quirúrgico adecuado (26). Las técnicas que son particularmente útiles en la corrección de defectos en la región de la tuberosidad se han descrito en la literatura anterior (27, 28). Si la comunicación no se diagnostica y maneja adecuadamente, existe un alto riesgo de desarrollar una fístula oroantral permanente epitelizada, y la sinusitis maxilar se convierte en una complicación prevalente (26).

La sordera, la complicación más aterradora, también puede ocurrir debido a la fractura de tuberosidad. Cattlin (7) informó que, después de la fractura de la tuberosidad maxilar, la sordera se produjo por la interrupción del hamulus pterigoideo y el tensor veli palatino, colapsando a su vez la abertura de la trompa de eustaquio. El paciente también sufrió movimientos mandibulares restringidos permanentes debido a la interrupción de los músculos pterigoideos y los ligamentos.